南陽醫學高等專科學校教案班級： 學年： 學期:課程名稱：內科學 單元、章節：課題：腦梗死教學目的和要求：掌握：腦梗死的臨床特點影像學檢查、診斷定位診斷、鑒別診斷和治療熟悉：腦梗死的定義、病因病機、輔助檢查教學重點、難點：重點：腦梗死的臨床表現、影象學檢查難點：腦梗死的鑒別診斷、治療課時安排：一復習根底課程，導入本次內容5min二講述新課75min三總結本次課內容6min四布置作業4min教法設計：課堂講授為主、結合多媒體教學及病案分析。教學用具：教案、教材、多媒體設備穩固課堂知識內容與方法：課前以提綱形式引導學生預習課堂上用啟發、比照、回憶、提問等形式幫助學生理解和記憶知識內容課后布置作業以穩固所學作業：1、什么是腦梗死？主要表現?2、腦梗死應與哪些疾病相鑒別？3、腦梗死的診斷過程中應注意什么？4、常用的腦梗死藥物有哪些？適應癥?課后分析：參考資料：?內科學?供7年制臨床醫學專業用王吉耀主編人民衛生出版社講授內容旁批腦梗死腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是指因腦血液供給障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。常見臨床類型包括動脈血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死。【病因和發病機制】一、動脈血栓性腦梗死二、腦栓塞三、腔隙性梗死【臨床表現】一、一般表現多數有高血壓、心臟病、糖尿病、TIA或中風的病史。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發病。起病較緩，病癥在數小時或1?2天內開展達頂峰，腦栓塞可在數秒鐘達頂峰且局灶性神經缺失病癥與栓塞動脈的供血區的功能對應，具明顯的定位病癥和體征，可在24小時至3天內逐漸加重。腦栓塞還有原發病的表現。腦梗死多數無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥，少數起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。腔隙性梗死往往不引起病癥，或局部漸進性或亞急性起病，局部僅在影像學檢查時發現腔隙病灶。其特點為病癥較輕，體征單一，多無頭痛、顱內壓增高和意識障礙.預后良好。腦的局灶性病癥根據受累血管而異.常見的各型腦動脈病變表現分述如下。一頸內動脈閉塞綜合征 主要出現大腦中動脈供血區的局部或全部病癥。可有視力減退或失明、一過性黑蒙特征性表現；病變對側偏癱面部、上肢重于下肢、皮質感覺障礙；優勢半球受累可出現失語、失讀、失寫和失認。二大腦中動脈主干閉塞出現典型的“三偏征〃，即病變對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優勢半球病變伴失語。主干閉塞易出現腦水腫，引起死亡。三大腦前動脈主要表現有病變對側中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對側足、小腿運動和感覺障礙；排屎障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。四大腦后動脈 主要表現為對側同向偏盲及丘腦綜合征對側偏身感覺減退及異常、共濟失調、不自主運動、手足徐動和震顫。優勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認。五椎一基底動脈主干閉塞引起廣泛的橋腦梗死。可突發眩暈、嘔吐、共濟失調。并迅速出現昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。可因呼吸、循環衰竭而死亡。六小腦后下動脈或椎動脈 表現為腦干或小腦水平的各種綜合征。①延髓背外側綜合征是最常見類型。表現為突發頭暈、嘔吐、眼震；同側面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調，Horner征；對側驅干痛溫覺喪失；②中腦腹側綜合征表現為病側動眼神經麻痹、對側偏癱；③橋腦腹外側綜合征表現為病側外展神經和面神經麻痹，對側偏癱；④閉鎖綜合征表現為意識清楚，四肢癱瘓.不能說話和吞咽。七小腦梗死 急性小腦綜合征：常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調，可有腦干受壓及顱高壓病癥。八腔隙綜合征 常見于豆紋動脈、丘腦穿通動脈及基底動脈深穿支供血范圍基底節和內囊、中腦和丘腦、橋腦的小梗死。因發生的部位不同，臨床上有二十余種綜合征。較常見的有：①純運動性輕偏癱以同側的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征.在腦卒中的任何時間無嗜睡；②純感覺性卒中以偏側感覺減退和/或感覺異常為主要表現：③感覺運動性卒中出現偏身感覺障礙合并輕偏癱；④共濟失調性偏癱可有同側共濟失調一腳輕癱或構音障礙一手笨拙綜合征。二、臨床分型一完全性卒中發病后神經功能缺失病癥較重較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數小時內＜6h到達頂峰。二進展性卒中發病后神經功能缺失病癥在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。三可逆性缺血性神經功能缺失發病后神經缺失病癥較輕，持續24小時以上，但可于3周內恢復.不留后遺癥。【實驗室及其他檢查】一、CT急性腦梗死通常在起病24—48小時后可見與閉塞血管供血區一致的低密度病變區圖47—3,并能發現周圍水腫區.以及有無合并出血和腦疝。在3?5天內可見缺血性腦水腫頂峰期.2?3周后完全消退。臨床疑診大片腦梗死，可復查CT。二、磁共振MRI 可于早期發現大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶.以及腔隙梗死。三、腦脊液 腦脊液檢查大多正常，但出血性梗死可含血液。四、其他 DSA、TCD、MBA對腦血管畸形、腦動脈瘤、腦血管狹窄和閉塞的部位有診斷意義。心電圖、TCD頻譜圖、超聲心動圖、胸部線等檢查有助于查明栓子腦梗死的診斷要點：①可有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫抖等病史。②常有TIA中風病史。③突然起病腦栓塞幾秒或幾分鐘，腦血栓幾小時，出現局限性神經缺失病癥，并持續24小時以上。神經病癥和體征可用某一血管綜合征解釋。腦栓塞多為完全性卒中。意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。起病3—4日后又惡化者以腦出血為更多見。④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。腔隙性梗死診斷需依椐CT或MRI檢查。進一步要明確腦梗死的病因，對患者必須進行全面的心臟血管檢查。年齡大、有高血壓動脈硬化的病癥和體征者，可考慮腦血栓。有栓子患者常有高血壓史。【治療】一、一般治療二、溶栓治療講授內容旁批三、減輕腦的缺血