脊柱骨折脫位一.概述二.應用解剖生理三.病理－分型、機制四.臨床表現－癥狀、體征、輔助檢查表現五.治療－原則、標準治療、傳統治療1編輯版ppt一、概述骨折特征-脊柱骨折脫位（脊柱脊髓損傷－SCI）是骨科臨床常見的損傷，發病率雖不到0.01％（0.0067％），但影響極大，后遺癥嚴重，無論中西醫治療均不大滿意男性，青壯年多見，強大暴力所致。2編輯版ppt二、應用解剖生理

脊柱由33個椎骨構成，是負重、運動吸收震蕩及平衡肢體的重要結構，并具有支持保護內臟和脊髓的功能。1.椎骨的結構：(1)共性：由小到大排列的椎體與椎弓，由薄到厚的椎體，左右對稱性結構，椎管容積和前后徑與橫徑。椎弓上存在兩對上下關節突，兩個橫突和一個棘突。頸椎橫突有橫突孔，又椎動脈通過。椎體與椎弓融合成為椎孔，眾多椎孔構成為椎管，容納脊髓和馬尾。椎弓根較細部位有椎上、下切跡，相鄰切跡形成椎間孔，有脊神經和節段脊髓血管通過。3編輯版ppt椎骨的共性4編輯版ppt不同部位椎骨的特殊性頸椎——寰椎無椎體，包括前、后弓和兩側的側塊。樞椎椎體上方有齒突與寰椎牽弓構成關節。兩側橫突尖端各有一個橫突孔，椎動脈通過C6～C1橫突孔。

5編輯版ppt胸椎——椎體兩側有橫突肋凹，與肋頭構成橫突肋頭關節。橫突尖端有關節切跡，與肋骨肋結節構成橫突肋結節關節。6編輯版ppt腰椎——棘突間隙較寬，L3橫突最長。

骶椎——5塊骶椎融合成為骶骨，前后各有四對骶前后孔，骶骨下端有骶管裂孔。

尾骨——上端結骶骨，下端游離。7編輯版ppt解剖基礎2.椎骨的連接:(1)椎間盤：是連接相鄰椎體的纖維軟骨盤，中央部為髓核，周圍部為纖維環。（2）前縱韌帶：上至枕骨大孔前緣，下達第1、2骶椎椎體，與椎間盤牢固連接，防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出。（3）黃韌帶：連接相鄰椎弓之間，圍成椎管，限制脊柱過度后伸。（4）棘間韌帶：連接于相鄰棘突之間，后方移行為棘上韌帶和項韌帶。（5）橫突間韌帶：連接相鄰橫突之間。（6）關節突關節：相鄰關節突構成。8編輯版ppt寰樞關節：

①寰樞外側關節——寰椎側塊下關節突于樞椎上關節面構成。

②寰樞關節正中關節——由齒突與寰椎前弓構成，通過寰椎橫韌帶限制。9編輯版ppt3.脊柱平衡

脊柱前后平衡的原理和棘上、棘間韌帶受力放大原理，脊柱三柱理論(前柱——前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2/3部分；中柱——后縱韌帶、椎體和椎間盤的后1/3；后柱——椎后韌帶復合結構)及前后平衡。作用于脊柱一個方向上的力可引起不同方向的位移，脊柱可以在一個方向上處于穩定狀態，而在另一方面上不穩定，不同節段脊柱的三維運動。10編輯版ppt解剖基礎脊柱前后平衡的原理和棘上棘間韌帶受力放大原理11編輯版ppt

作用于脊柱一個方向上的力可引起不同方向的位移脊柱可以在一個方向上處于穩定狀態，而在另一方面上不穩定

不同節段脊柱的三維運動12編輯版ppt脊髓與脊柱的對應關系：脊髓末端位于第一腰椎下緣，第2腰椎以下為馬尾。在頸椎，其平面等于頸椎數加1，在1～6胸脊髓，等于胸椎數加2。7～11胸脊髓，等于胸椎數加3，整個腰脊髓相當于T10～12的上半部椎體，骶髓相當于T12下半部錐體及L1全部椎體。

脊髓有2個膨大，緊膨大位于C3～7椎體之間，T10～L1椎體之間為腰膨大。13編輯版ppt脊髓血液供應：脊髓前后動脈和節段性脊髓動脈。T4～T9脊髓節段血供代償差，稱為“乏血區”14編輯版ppt二、病因病理（一）受傷機理：1.直接暴力：比較少見，打擊、碰撞，彈傷、炸傷。頸、胸、腰椎多為橫形或棘突骨折，骶椎為無移位的橫形或粉碎骨折，脊髓容易受傷。間接暴力：（1）屈曲型：屬于屈曲壓縮型損傷，高處墜落下肢或臀部著地暴力向上傳達，或重物高處墜落打擊頭部，驟然使脊柱過度屈曲，脊椎以中柱為中心向前屈曲，前柱和中柱受到擠壓負荷、后柱受牽張負荷，當超過應力限度，首先使椎體發生壓縮損傷，暴力繼續作用發生關節突關節骨折和其他附件骨折和韌帶撕裂。發生率占90%，70%在胸腰段。15編輯版ppt屈曲壓縮型：以前柱壓縮損傷為主。16編輯版ppt腰椎屈曲壓縮損傷17編輯版ppt（2）伸直型：常發生于頸腰和腰椎，高處墜落，患者仰面落地，腰部被障礙物阻擋，使脊柱過伸，發生前縱韌帶撕裂，椎體分離和附件骨折。18編輯版ppt（3）垂直壓縮型：屬于爆裂型損傷，高處掉落的物體縱向打擊頭頂，或跳水時頭頂垂直撞擊地面，以及人從高處墜落臀部觸地，均可使椎體受到椎間盤擠壓而發生粉碎性骨折，骨折塊向四周“爆裂”移位，尤其是椎體后側皮質斷裂骨塊突人椎管造成椎管變形、脊髓損傷。主要是中柱受損，后側折片常突入椎管19編輯版ppt（４）水平剪切暴力：屬于屈曲牽張型（安全帶型）損傷。多屬屈曲分離型剪力損傷。高速行駛的汽車在撞車瞬間患者下半身被安全帶固定，軀干上部由于慣性而急劇前移，以前柱為樞紐，后、中柱受到牽張力而破裂張開，造成經棘上棘間韌帶—后縱韌帶—椎間盤水平斷裂；或經棘突—椎板—椎體水平骨折，往往移位較大脊髓損傷多見。20編輯版ppt屈曲牽張型：以中柱和后柱牽張損傷為主21編輯版ppt（５）側屈型損傷：高處墜落一側臀部著地重物打擊一側軀干發生椎體一側壓縮骨折，對側受牽張暴力，引起神經根或馬尾損傷牽引性損傷。22編輯版ppt（６）屈曲旋轉型損傷脊柱受到屈曲和向一側旋轉的兩種復合暴力作用，造成棘上、棘間韌帶牽拉損傷，旋轉軸對側的小關節囊撕裂、關節突關節脫位，椎管變形，脊髓受壓。23編輯版ppt屈曲旋轉型損傷機理24編輯版ppt屈曲旋轉型（骨折脫位）25編輯版ppt（７）撕脫型損傷由于肌肉急驟而不協調收縮，造成棘突或橫災撕脫性骨折，脊柱的穩定性不受破壞，骨折移位往往較小。26編輯版ppt臨床分型（1）按穩定性分穩定性：單純椎體壓縮，不合并附件骨折或韌帶撕裂不穩定性：合并合并附件骨折或韌帶撕裂，易骨折移位和脊髓損傷（2）按機制分單純壓縮、爆裂型、安全帶型、骨折脫位型。按累及范圍：前柱、中柱、后柱（3）按椎管狹窄分：無狹窄指數為0分，狹窄達1／3為1分，達2／3為2分，完全堵塞3分。27編輯版ppt屈曲壓縮型骨折穩定程度分類Ⅰ型:壓縮<50%，中后柱完好、穩定Ⅱ型:壓縮>50%,后方韌帶復合結構破壞Ⅲ型:三柱均損傷28編輯版ppt（4）根據損傷部位、程度和脊柱骨折脫位的分類：A.頸椎骨折脫位:①寰椎骨折脫位：寰椎骨折——少見，多為垂直暴力通過顱骨出傳達于側塊上，使寰椎被擠壓于枕骨與寰椎之間，前后弓斷裂，脊髓損傷少見。29編輯版ppt寰椎骨折30編輯版ppt寰椎橫韌帶斷裂、寰椎前脫位——屈曲型損傷、橫韌帶撕裂、失去限制齒突的作用，寰椎前脫位。齒突骨折——可移位或無移位。齒突骨折合并寰椎脫位——前脫位多無脊髓損傷，后脫位多導致硬膜外血腫、截癱、死亡。31編輯版ppt②單純頸椎脫位:頸椎半脫位——揮鞭勢損傷。頸椎雙側脫位——屈曲暴力作用，上一椎體下關節突滑到下一椎體上關節突前方交鎖（關節跳躍），導致脊髓損傷。頸椎單側脫位——側屈旋轉暴力作用，椎體移位少于1/2，可發生脊髓損傷。頸椎椎體骨折——C5～7多見，過度屈曲引起，多伴脫位或后遺椎間盤脫出。頸椎骨折-脫位——多方位暴力均可引起，發生椎間關節交鎖、椎體壓縮骨折、脊髓損傷。

32編輯版pptB、胸腰椎骨折脫位：單純壓縮骨折——椎體楔型骨折，韌帶損傷不常見。椎體粉碎壓縮骨折——上位椎體插入下一椎體，椎間盤和韌帶破裂，椎骨移位嚴重，易損傷脊髓。脊柱骨折脫位——縱向壓力合并水平剪切力，使椎體壓縮骨折、附件骨折和椎間盤、韌帶撕裂，多伴旋轉和水平移位，關節突交鎖。后伸型骨折脫位——前縱韌帶斷裂，椎間盤撕裂，椎體上下分離，馬尾少見受傷。33編輯版ppt單純壓縮骨折34編輯版pptC、附件骨折關節突骨折、椎間關節脫位、椎板骨折、椎弓根骨折。椎弓根骨折多見于下腰部，橫突骨折以2、3、4多見，可為肌肉牽拉所致。C7、T1棘突骨折稱為鏟土者骨折。

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賈氏頸椎損傷評分（參Wolter）前結構破壞或功能喪失2分后結構破壞或功能喪失2分矢狀面相對水平移位＞3.5mm

2分矢狀面相對旋轉移位＞11度2分牽拉試驗陽性2分脊髓損傷2分神經根損傷1分椎間隙異常變窄1分估計負重損害1分總分大于5為不穩定，小于5為穩定36編輯版ppt脊髓損傷神經功能分類（ASIA）A級－完全性損傷，損傷平面下無任何感覺和運動功能B級－不完全性，損傷平面下包括骶段存在感覺功能，但無運動功能C級－不完全性，損傷平面下存在感覺和運動功能，但大部分關鍵肌的肌力在于3級以下D級－大部分關鍵肌的肌力等于或大于3級E級－感覺和運動功能正常注意美國脊髓損傷協會標準是根據Frankel分級修訂而來37編輯版ppt功能獨立性標準（FIM）自我料理、大小便控制、移動能力、運動能力、交流、社交標準：分1－7級，7級不用輔助設施及幫助，無需矯正；4級最低限度幫助；1級完全依賴于它人38編輯版ppt特殊頸髓損傷兒童損傷輔助檢查無異常的損傷過伸性損傷陳舊性損傷（時限大于3周）火器傷銳器傷39編輯版ppt三、臨床診斷1、頭部著地或尾部著地的外傷史；急加速或急減速時頭部快速活動史；局部暴力作用史。2、局部疼痛、壓痛叩痛，活動障礙或感覺障礙,椎旁肌緊張。3、局部體征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有無感覺運動障礙。4、X線檢查陽性、CT或MRI檢查陽性，神經電生理檢查有無陽性。40編輯版pptX線表現壓縮骨折的普通X線表現41編輯版pptX線表現骨折脫位的X片表現42編輯版ppt脊柱脊髓損傷的MRI表現43編輯版pptT12-L1壓縮骨折44編輯版ppt四、治療原則1、首先確定是否合并有頭胸腹部及椎管受壓，脊髓或神經損傷，脊柱是否存在不穩定2、椎管無壓迫或輕度壓迫，無神經損傷的穩定性骨折或相對穩定性骨折，宜保守治療；不穩定性骨折和伴有神經損傷的骨折宜及時手術治療3、急性脊髓損傷在手術治療前后應積極地給予藥物治療，以減輕或阻止繼發性損害，保護或促進脊髓功能的恢復45編輯版ppt體感誘發電位(SEP)檢查了解脊髓后索傳導情況

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H反射反映脊髓灰質功能并涉及S1脊髓附近3～4個節段，脊髓中央灰質病變必然引起H反射減弱或消失47編輯版ppt運動誘發電位(MEP)了解運動沖動在中樞和外周的傳導情況。脊髓損傷后出現MEP幅度降低和潛伏期延長或MEP消失，表明脊髓有髓纖維軸索性損害和傳導減慢或軸索變性傳導喪失48編輯版ppt骨折治療原則1、復位與矯形，恢復脊柱正常力線，為神經恢復創造條件2、椎管擴容與減壓，根據椎管有無壓迫及壓迫來自何方選擇前路或后路進行減壓3、固定與融合，堅強的內固定以利于脊柱穩定性的重建，減少臥床時間、護理量和并發癥，注意內固定的穩定是暫時的，自身骨融合是永久的4、根據不同的情況使用不同的藥物治療5、手術時機：有人主張盡早減壓，但也有不利因素。49編輯版ppt骨折治療方法㈠急救處理，注意搬運，止痛，抗休克，注意有無其他臟器損傷。㈡頸椎骨折脫位:枕頜帶牽引——適于骨折移位不大者，維持過伸位6周。牽引中隨時進行X線檢測，復位后以石膏圍領固定8周。顱骨牽引——適于有神經癥狀者，維持過伸位6周。牽引中進行X線檢測，復位后改枕頜帶牽引，神經癥狀改善后以石膏圍領固定8周。也適于伸直型骨折脫位。手術復位內固定——適于關節突交鎖牽引復位失敗者、或壓縮骨折有神經癥狀者，復位后以石膏背心固定或顱骨牽引維持8周。鏟土者骨折——無需特殊治療，