關于血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應用血液凈化技術常規血液透析CAVH和CAVHDCVVH系列及緩慢持續透析連續腎臟替代治療（CRRT）連續血液凈化（CBP）血液灌流腹膜透析血漿置換-血漿凈化療法

第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療在非腎臟領域的應用

全身炎癥反應綜合征(SIRS)

：清除炎癥介質急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:血管外肺水的清除，改善肺泡氣體交換擠壓綜合征:降低肌紅蛋白水平乳酸酸中毒心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）清除過多的容量負荷，減少肺內分流

第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療在非腎臟領域的應用慢性心衰肝性腦病

藥物或毒物中毒

急性腫瘤溶解綜合征

先天性代謝障礙第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,

SAP）是一種伴有典型全身炎癥反應綜合征（SIRS）的嚴重急腹癥第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SAP時腹腔內有胰酶滲出液（毒性腹水）導致全身炎性反應胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等進入血液，加上細胞因子、炎性介質等，加重全身炎性反應第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎的發病機制

細胞因子和炎癥介質級聯反應第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天SIRS期間大量炎性介質的釋放,出現全身毛細血管滲漏綜合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量體液丟失于第3間隙,血容量明顯降低。有效循環容量的急劇下降,導致低血容量性體克。同時大量炎性介質的釋放以及胰腺炎時白細胞過度激活等條件下導致機體的心、腦、腎、肝等重要臟器的損害。引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉化。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

出現全身并發癥的機制與過度炎癥反應密切相關：

首先在胰酶刺激下,單核/巨噬細胞被激活,并釋放多種初級細胞因子,通過這些初級細胞因子,再激活粒細胞及內皮細胞產生更大量的次級細胞因子和黏附分子,介導胰腺和胰外器官血管內皮損傷,微循環障礙和血管通透性增加,從而引起胰腺和全身器官的功能損傷,并最終導致MODS。因此清除過度表達的炎性因子,并阻斷其瀑布效應，成為預防和治療SAP合并MODS的可能途徑。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天自身消化學說胰腺微循環障礙腸道細菌易位胰腺繼發性感染

第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血液凈化治療在SAP合并SIRS治療中的作用隨著人們對SAP發病機制認識的加深而被關注。第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

SIRS是基礎,MODS是SIRS發展過程中的最嚴重后果,也是重癥急性胰腺炎的最常見的死亡原因。因為SIRS多發生在SAP的早期,利用血液凈化治療這一手段早期干預,抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎細胞因子病理狀態下獲得動態平衡,可阻斷SIRS發展為MODS,明顯降低其病死率。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胰腺持續壞死的三大主要機制

微循環障礙粒細胞過度激活細胞因子過度釋放第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療SAP的可能機理

清除細胞因子，炎癥介質和酶（24小時）第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能乳酸、代謝產物，維持內環境穩定內毒素（4小時）甘油三脂第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

組織氧代謝紊亂是SAP發展為MODS的重要病理因素,有研究觀察到早期血液凈化治療可以增加肺順應性,減少肺內分流,使PaO2和PaO2/FiO2明顯提高,改善氧合和組織氧代謝。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血液凈化改善組織氧代謝的機理尚未完全明了,可能與:阻斷炎癥介質和細胞因子的過度表達清除抑制實質細胞攝取氧的介質;清除細胞間質水腫,改善微循環與實質細胞攝取氧的能力;

等有關。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療SAP的可能機理調節SAP的免疫功能狀態早期：免疫過度激化后期：免疫抑制水、電解質、血壓第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天用于SAP治療的血液凈化方法

血液透析（HD）持續血液濾過（CHF）血漿置換（PE）腹腔灌洗（PL）和腹膜透析（PD）多粘菌素B固定內毒素吸附柱（PMX）

第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天HD與SAP通過彌散的方式清除尿素、肌酐等指征：SAP合并急性腎功能障礙；高鉀血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能糾正的代酸缺點：對血流動力學影響大最適用于：SAP后期，無嚴重應激反應和SIRS的腎功能障礙病人第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液濾過的原理

血濾技術通過機器(泵)或病人自身血壓，使血液流經體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下，通過對流及跨膜壓濾出大量液體和溶質，即超濾液，同時補充電解質溶液，即置換液，以達到血液凈化目的。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液濾過的操作過程血管通路開放血濾機的調節和血濾器預沖(肝素生理鹽水，5000IU/L)連接機體血管通路抗凝：低分子量肝素(100～150IU/kg，推注)置換液：成品置換液或自配液體。置換方式：前置換和后置換膠體應用：補充足夠的膠體第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液濾過與SAP歷史：

1994年GebhardtCVVH治療11例重癥胰腺炎。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天持續血液濾過(超過24小時以上)適應癥：SAP早期，阻斷過度炎癥反應，預防病情加重高脂血癥性SAPSAP合并急性腎功能障礙SAP合并嚴重水電酸堿平衡紊亂第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天持續血液濾過缺點：易出血過度抑制PMN的激活易矯枉過正第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天與血液透析的區別

血液透析是利用彌散的機理，中空纖維內血流的方向與中空纖維外側的透析液的方向相反，透析液不直接進入血液。血液透析主要是針對小分子物質。血液濾過是利用對流的機理，將中分子物質和小分子濾出，對中分子的清除率高于小分子，同時補充置換液進入循環系統。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天暴發性胰腺炎的定義

發病72小時內，任何時間同時滿足下面5項指標中的任何2項或以上即可診斷為FSAP1.APACHEⅡ≥20分

2.急性腎功能衰竭

3.ARDS4.腹腔滲液超過3000ml5.Glasgow評分小于8分第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天持續血液濾過的地位治療暴發性胰腺炎的重要措施單一應用CVVH無法提高治愈率與腹腔灌洗和或清創引流有機結合手術前后都可以應用第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天持續血液凈化(CBP)的應用體會并發MODS、APACHEⅡ>12者宜用CBP對控制膿毒癥癥狀，糾正水電解質紊亂，治療ARDS，急性腎衰效果明顯需用CBP者宜早用（發病<5天）持續（>72h)、大流量（HVHF，超濾量75L/d-100L/d)的CBP有較好效果第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

高流量血液濾過可通過改善和恢復巨噬細胞活性,使其對內毒素產生應答反應,從而改善機體細胞功能。研究顯示,高流量血液濾過在清除炎性介質和改善預后等方面明顯優于低流量血液濾過。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天采用高流量血液濾過治療SAP需注意:通過持續性血液濾過,細胞因子的“瀑布效應”被早期阻斷,阻止了次級趨化因子和細胞因子釋放的惡性循環,因此強調早期行血液濾過。血液濾過開始得越早,患者預后越好。SAP合并MODS時,不斷釋放的細胞因子相互作用,產生“瀑布效應”。在血液濾過治療過程中,使用新濾器時細胞因子的清除效果較好;血液濾過后期,當濾器的吸附作用飽和時清除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細胞因子的清除。所以我們采用24h常規更換1次新濾器。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2000年謝紅浪等對SAP患者進行血液凈化治療時觀察到：新濾器對TNF-α

、IL-1β

等細胞因子的清除6小時達高峰，其后清除能力下降，24小時后血中細胞因子水平又恢復至治療前水平第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天短時血液濾過(不超過24小時)抑制PMN的激活并發癥較少適合臨床應用，易于推廣第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天短時血液濾過

臨床應用指征發病72小時以內暫時無手術指征無嚴重的慢性房顫無嚴重出血傾向(糾正后仍可)第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天短時血濾阻斷胰腺持續壞死機制雙水平(轉錄、翻譯后)調控細胞因子釋放，既可建立促、抗炎細胞因子新的平衡，又不矯枉過正。改善微循環抑制PMN激活第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天短時和持續血液濾過的療效

短時血濾 持續血濾 存活數

274 死亡數

2 7 存活率

93.1%(27/29) 36.4%(4/11)

第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天小結短時血濾適用于發病初伴SIRS的病人。短時血濾從分子生物學原理著手，在阻止病情惡化，提高療效，縮短病程，減少費用方面有良好作用，是可靠、有效、安全的治療方法。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血濾降低手術率的可能機制高脂血癥性胰腺炎顯著改善胰腺微循環感染率較低第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天禁忌征嚴重出血傾向第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天停止血濾的臨床指征HR≤90次/分R≤20次/分T≤38℃同時滿足上述三個指標應停止血濾。一般經過4～8小時的血液濾過，絕大多數病人可以達到上述指標。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

如果8小時后仍不能達到上述指標，但腹部體征已經顯著改善，也可考慮停止血濾，但應密切觀察病人，如果病情惡化，應再次行血濾。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血漿置換與SAP作用：降酶作用去除炎癥介質降低血脂降低膽紅素和血氨增加吞噬細胞功能和網狀內皮系統清除功能第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血漿置換與SAP缺點：需要大量血漿血制品的不良反應

如：輸血相關性移植物抗宿主病(TA-GVHD)

第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腹腔灌洗（PL）與SAP以沖洗腹腔為主清除腹腔內的胰酶，介質和小的壞死組織第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析（PD）與SAP將腹膜作為透析膜，用PD透析液清除血中的胰酶，介質和代謝產物第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天多粘菌素B固定內毒素吸附柱（PMX）

多粘菌素B固定于纖維中填充在吸附筒內通過血液灌流吸附