關于深靜脈血栓的護理幾個概念

DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內異常凝結所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發展階段。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個疾病的兩個不同階段。在我國長期以來，絕大多數PE被誤診、漏診，是"猝死"的重要原因之一。近年來，由于臨床醫師高度重視，診斷技術不斷提高，對這一高發病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病進行正確的診斷治療。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天當沒有任何預防措施時，DVT在某些專科中的發生率高于50％但是，僅有25％的DVT患者會表現出癥狀O’Mearaetal.ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty.ORTHOPEDICS.深靜脈血栓流行病學ICU患者DVT的發生率差異很大(5％～90％)。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天以下肢多見，通常首先發生在腓腸肌深靜脈內，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導管留置術后。DVT的常見部位第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續于髂外靜脈。淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網的內側，在下肢內側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天危險因素DVT的常見高危因素有長期臥床、外科手術后、妊娠和長期服用避孕劑、某些惡性腫瘤以及凝血因子異常。易感因素分三種：第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ICU患者特點ICU患者常因昏迷、氣管插管、機械通氣、鎮靜與鎮痛等，DVT的表現更不典型。機械通氣、鎮靜和肌松、手術和中心靜脈置管等有創操作使DVT的發生風險增加手術、凝血障礙、血小板減少和應用抗血小板藥物等亦會使出血的風險增加常同時存在多臟器功能障礙——使DVT的診斷和治療更加困難第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天9ICU入院前存在的高危因素ICU住院期間獲得的高危因素近期手術中心靜脈導管創傷、燒傷膿毒癥惡性腫瘤和治療因素藥物鎮靜、麻醉膿毒癥機械通氣制動/臥床、中風、脊髓損傷肌松治療高齡藥物治療心臟/呼吸衰竭VTE病史懷孕/產后雌性激素ICU患者VTE的高危因素WilliamGeertsandRitaSelby.CHEST2003;124:357S–363S第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天DVT形成機制血液的高凝狀態血管壁損傷血流緩慢三個因素中，單一因素較少致病，常常是2個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導致高凝狀態是最重要的原因。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血栓病理分類血栓成分和顏色分：紅血栓、白血栓、混合血栓。原因和部位分：血栓靜脈炎和血栓形成第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷（一）臨床表現（二）輔助檢查（三）診斷流程第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（一）臨床表現患肢疼痛和壓痛，腫脹，靜脈曲張，患肢輕度發紺，可伴有低熱，但一般不超過38°上肢DVT可導致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長期傷殘。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現血栓部位壓痛（Homans征和Neuhofs征陽性）第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（一）臨床表現后期血栓機化常遺留靜脈功能，導致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。肺動脈栓塞的表現：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥，由于血栓脫落堵塞肺動脈引起是DVT最嚴重的并發癥，可導致患者死亡。第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）DVT的輔助檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”

放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷評估臨床特征分值腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床超過3天，或大手術后12周內1沿靜脈走向的局部壓痛1整個下肢水腫與健側相比腫脹大于3CM1既往有DVT病史1凹陷性水腫（患肢更嚴重）1有淺靜脈的側肢循環1其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2臨床可能性：低度＜0，中度1--2，高度大于等于3第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天DVT診斷流程第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療腔靜脈濾器藥物體位第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療腔靜脈濾器適應癥：近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發癥；PE復發高危患者存在抗凝禁忌證或并發癥；某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；經充分的抗凝治療血栓栓塞（DVT/PE）仍復發；肝素誘導的血小板減少癥；植入濾器的禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。

第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天TrapEaseTM永久性腔靜脈濾器可回收腔靜脈濾器第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物治療方法華法林:是目前國內外最常用的長效抗凝藥,也是目前唯一在臨床上使用的VKA,是DVT長期抗凝治療的主要藥物但因患者用藥后個體差異大,需根據凝血指標指導用藥,且起效慢,從使用至達到良好而穩定的凝血狀態約需2周華法林不用于ICU患者DVT急性期的預防第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物治療方法溶栓療法是DVT治療的常用方法。關鍵是抓住時機，溶栓越早，效果越好。推遲2-3天溶栓成功率下降50%，血栓形成5天內最好機理：能促進體內纖維蛋白溶解系統的活力，使纖維蛋白原變成活性的纖維蛋白溶解，引起血栓內部崩解和血栓表面溶解代表藥物：鏈激酶、尿激酶。尿激酶:15-25萬溶于5%GS250ML、1小時輸完，7天一療程。患肢泵入。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術取栓急性期患者，手術越早，效果越好。適應癥：股青腫、股白腫、發病不超過72小時、抗凝或溶栓禁忌。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天體位推薦:對于非嚴重內科疾病和活動不受限的小手術患者,僅需鼓勵及早活動即可。早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主,抬高患肢第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓重在預防預防在先加強評估及時處理第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天預防改變生活方式：避免肥胖、少動、長時間臥床及航空旅行、戒煙和控制血壓。機械措施穿加壓彈力襪，氣壓靴。藥物普通肝素(UFH)

低分子肝素(LMWH)：目前預防手術后DVT多用低分子肝素，通常7－10d，高危者30dVitK拮抗劑(VKA)：華法林第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理預防措施梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天下列禁用機械預防措施充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物預防方法LMWH和UFH是臨床最常用的預防DVT發生的藥物對于存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者,應采用LMWH或UFH預防對于存在DVT高風險的ICU患者,宜采用LMWH預防第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物預防方法不推薦阿司匹林單獨用于ICU患者DVT的預防(因為阿司匹林抗血小板凝集對A效果較好,對V效果不理想)對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成于增加出血風險的利弊.（腦出血）第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護理環境：室溫22-25°保持腸道通暢（大便通暢）1-2小時翻身一次加強肢體主動與被動鍛煉：人工的,機械的保護靜脈,盡量避免下肢輸液加強病情和DVT癥狀的觀察,檢測下肢周徑(膝上,膝下10CM,差別＞0.5CM時有意義)第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護理患肢的護理：避免患肢穿刺觀察肢體情況術后病情允許可做活動。體位療法：上半身抬高15度，下半身抬高25度，膝關節屈曲15度。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護理并發癥的護理1、出血

是下肢深靜脈血栓最常見并發癥，在治療護理過程中，嚴密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全身出血傾向。嚴格執行醫囑，用藥劑量準確。定時查出凝血時間、尿常規、大便潛血試驗，準確記錄凝血酶原時間。護士及時發現并報告醫師,避免了大出血的發生，減輕了患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護理2、PTE是DVT最嚴重的并發癥。觀察是否有PTE的癥狀，高度警惕有PTE的可能并報告，與以支持性護理。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護理其他護理：心里護理環境飲食:低脂飲食。溶栓藥物：現配現用，觀察并發癥，檢測指標(凝血酶時間、優球蛋白溶解時間、凝血酶原時間、纖維蛋白酶測定)第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009）中華內科雜志,2009,48:788-792第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天推薦意見1：ICU患者是發生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)推薦意見2：應警惕ICU患者無癥狀DVT的發生(1A)中華內科雜志,2009,48:788-792第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規檢查方法(1D)推薦意見4：對存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯合機械預防方法(1C)中華內科雜志,2009,48:788-792第44頁,共46頁，2024年2月25日，星期天推薦意見5：對存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防(1A)推薦意見6：對存在DVT高風險的ICU患者，宜采用