演講人：日期：醫療十八項核心制度內容目錄醫療質量安全核心制度概述首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度目錄疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度目錄危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度01醫療質量安全核心制度概述定義醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。目的構建醫療質量安全核心制度的根本目的，是為了保障醫療質量和醫療安全，這也是最基本、最重要、最核心的制度要求。通過落實這些制度，能夠最大限度地保障患者的安全和權益，提高醫療服務的質量和效率。定義與目的醫療質量安全核心制度適用于各級各類醫療機構，無論是公立醫院還是民營醫院，無論是大型綜合性醫院還是基層醫療機構，都需要嚴格遵守這些制度。適用范圍醫療質量安全核心制度是醫療質量管理的基礎和核心，是保障患者安全和醫療質量的重要手段。這些制度的執行情況和落實效果，直接關系到患者的生命安全和身體健康，也關系到醫療機構的聲譽和形象。重要性適用范圍及重要性123指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。首診負責制度指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。三級查房制度會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。會診制度十八項核心制度簡介03疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。01分級護理制度指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。02值班和交接班制度指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。十八項核心制度簡介急危重患者搶救制度01指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。術前討論制度02指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。死亡病例討論制度03指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。十八項核心制度簡介指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。查對制度指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。手術安全核查制度指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。手術分級管理制度十八項核心制度簡介新技術和新項目準入制度指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。危急值報告制度指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。病歷管理制度指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。十八項核心制度簡介抗菌藥物分級管理制度指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。臨床用血審核制度指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。信息安全管理制度指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理，以及保障信息免遭未授權泄露、修改、丟失的一系列管理制度。十八項核心制度簡介02首診負責制度接診病人初步診斷治療與處置會診與轉診首診醫師職責01020304首診醫師是第一位接觸病人的醫療人員，負責接診并詳細詢問病史。根據病人癥狀和體征，結合醫學知識和經驗，進行初步診斷。對病人進行必要的檢查和治療，如需手術或特殊治療，應及時告知病人并征得其同意。如病情復雜或超出自身專業范圍，應及時請相關科室會診或轉診。患者到醫院掛號后，由分診護士根據病情分配到相應科室。掛號與分診首診醫師接診患者，詳細詢問病史并進行體格檢查。接診與問診根據患者病情，開具檢查單并進行治療，如需住院則辦理住院手續。檢查與治療對治療后的患者進行隨訪，了解恢復情況并安排復診。隨訪與復診患者接待與處置流程重視首診避免誤診尊重患者權益提高醫療質量注意事項與誤區提示首診是醫療工作的重要環節，醫師應高度重視并認真履行職責。首診醫師應尊重患者的知情權和選擇權，詳細告知治療方案和風險。首診醫師應盡可能避免誤診和漏診，如有疑慮應及時請會診或轉診。首診負責制度是醫療質量的重要保障，醫師應不斷提高自身業務水平和責任意識。03三級查房制度通過三級查房制度，能夠及時發現和解決患者診療過程中的問題，提高醫療質量，保障患者安全。確保醫療質量和安全查房過程中，醫師與患者及其家屬進行溝通交流，解釋病情和治療方案，增進醫患互信。加強醫患溝通查房也是對實習醫師、住院醫師進行教學和培訓的重要環節，通過實際病例的討論和分析，提高醫師的臨床思維能力和診療水平。促進教學相長查房目的和意義主治醫師負責每日查房，了解患者病情變化和治療效果，對診療方案進行調整和優化。主治醫師查房副主任醫師每周進行查房，重點對疑難、危重病例進行討論和分析，提出診療意見和建議。副主任醫師查房主任醫師或科主任每周進行查房，對科室內的重點病例、特殊病例進行全面檢查和討論，確定最佳診療方案。主任醫師查房采用詢問病史、體格檢查、查閱病歷資料、分析檢查結果等多種方法，全面了解患者病情。查房方法三級醫師查房內容和方法查房記錄每次查房后，醫師需及時、準確、完整地記錄查房情況，包括患者病情、診療方案、醫師意見等內容。整改措施針對查房中發現的問題，科室需制定相應的整改措施，明確責任人和整改時限，確保問題得到及時解決。同時，醫院相關部門也需對科室整改情況進行監督和檢查，確保整改措施落實到位。查房記錄與整改措施04會診制度包括科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。患者病情復雜、疑難，需要多個科室或專業醫生共同討論診斷或治療方案的，可申請會診。會診類型及申請條件申請條件會診類型會診流程與注意事項會診流程申請會診→審核會診申請→組織會診→討論并制定診療方案→執行診療方案。注意事項會診前應充分準備患者病歷資料，明確會診目的和要求；會診過程中應充分討論，尊重每位醫生的意見；會診后應及時記錄和執行診療方案。會診結果記錄會診結束后，應及時將會診意見、診療方案等記錄在患者病歷中，以便后續治療和評估。會診結果執行會診制定的診療方案應及時執行，如有特殊情況需調整方案，應與相關醫生溝通并記錄在病歷中。會診結果記錄和執行05分級護理制度根據患者病情嚴重程度和緊急程度，劃分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理等不同級別。病情輕重緩急自理能力醫囑要求評估患者的自理能力，包括進食、洗澡、穿衣、如廁等方面，以確定相應的護理級別。結合醫生的治療計劃和醫囑要求，確定患者的護理級別和護理措施。030201護理級別劃分標準針對病情危重、隨時需要搶救的患者，提供24小時不間斷的專人護理，確保患者生命安全。特級護理一級護理二級護理三級護理針對病情較重、生活不能自理的患者，提供全面的生活護理和醫療護理，協助患者完成日常生活活動。針對病情相對穩定、生活部分自理的患者，提供必要的醫療護理和生活幫助，促進患者康復。針對病情較輕、生活完全自理的患者，提供基本的醫療護理和健康指導，協助患者恢復健康。各級別護理職責和要求護理質量監控建立護理質量監控體系，對各級別護理工作進行定期檢查和評估，確保護理質量符合標準。護理質量評估采用科學的方法和工具，對患者的護理質量進行評估，包括護理操作、護理措施、護理效果等方面。持續改進針對護理質量評估中發現的問題，及時進行分析和改進，提高護理質量和患者滿意度。護理質量監控與評估06值班和交接班制度值班醫師必須堅守崗位，不得擅自離開，確保醫療工作的連續性和安全性。值班醫師應具備相應的專業知識和技能，能夠獨立完成值班任務，同時應與其他醫師保持溝通，確保醫療工作的順利進行。值班醫師應負責處理值班期間的各項醫療工作和突發情況，包括接待病人、診斷病情、開具處方、書寫病歷等。值班安排應合理，避免醫師疲勞值班，確保醫療質量和安全。值班醫師職責和安排交接班時，交班醫師應詳細向接班醫師介紹病人的病情、診斷、治療及注意事項等，確保信息的準確傳遞。交接班時應填寫交接班記錄，詳細記錄病人的病情、治療情況、醫囑執行情況等，以便后續醫療工作的順利進行。交接班流程和內容接班醫師應認真聽取交班醫師的介紹，對病情和治療方案進行確認，確保對病人病情的全面了解。交接班過程中發現的問題應及時處理，確保醫療工作的連續性和安全性。010204注意事項與問題處理值班醫師在值班期間應注意觀察病人的病情變化，及時發現和處理異常情況。交接班過程中應保持溝通順暢，確保信息的準確傳遞和醫療工作的順利進行。發現問題時應及時向上級醫師或相關部門報告，以便及時處理和解決。值班和交接班制度應嚴格執行，確保醫療質量和安全。0307疑難病例討論制度疑難病例定義和識別疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術治療者。疑難病例的識別應由科室主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，召集有關醫務人員進行討論。討論前應事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。討論時由主治科室的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見。會議結束時由主持人作總結。疑難病例討論應有記錄，記錄包括：內容、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應當做哪些工作、有哪些經驗教訓、其它注意事項等等，將討論記錄的全部或部分內容整理后另附頁抄寫，經二級或三級以上醫師簽字后，歸入病歷。010203討論組織流程和要求討論結果記錄和執行討論結果應詳細記錄在疑難病例討論記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。討論結果應及時執行，并由經治醫師在病歷中詳細記錄執行情況和病情變化情況。若討論結果涉及多學科協作診療，應及時與相關科室溝通，確保診療工作的順利進行。08急危重患者搶救制度由科室主任或高資歷醫師負責組建，包括醫生、護士、藥師等多學科專業人員，確保搶救工作的高效進行。搶救團隊組建明確各成員在搶救過程中的職責和任務，如負責病情評估、制定搶救方案、執行搶救操作、觀察病情變化等。團隊成員職責搶救團隊組建和職責VS制定科學、合理的搶救流程，包括初步評估、搶救準備、搶救操作、病情觀察等環節，確保搶救工作的有序進行。操作規范制定詳細的搶救操作規范，包括心肺復蘇、氣管插管、除顫等常見搶救操作的具體步驟和注意事項，確保搶救操作的準確性和安全性。搶救流程搶救流程與操作規范搶救結果記錄和總結詳細記錄搶救過程中的病情變化、搶救措施、用藥情況等信息，為后續的病情分析和總結提供依據。搶救結果記錄對搶救過程進行總結和分析，評估搶救效果，總結經驗教訓，提出改進措施，不斷提高搶救成功率。搶救總結09術前討論制度明確手術指征通過術前討論，確保手術適應證的準確性和必要性。評估手術風險對手術過程中可能出現的風險進行全面評估，制定相應的應對措施。優化手術方案根據患者病情和手術團隊經驗，制定最佳的手術方案。提高手術安全性通過多學科協作，提高手術的安全性和成功率。術前討論目的和意義包括患者診斷、手術指征、手術方案、麻醉方式、術中可能出現的風險及應對措施等。由科主任或高年資醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士等相關人員參加，必要時邀請其他科室專家參與討論。討論內容討論方法討論內容和方法討論結果記錄將術前討論的內容、結論和建議詳細記錄在病歷中，以便查閱和參考。0102討論結果執行手術團隊應嚴格按照術前討論制定的方案進行手術操作，確保手術的安全和成功。如遇特殊情況需改變手術方案，應及時與相關人員溝通并記錄在病歷中。討論結果記錄和執行10查對制度醫療設備查對使用前檢查設備性能、規格、型號等是否符合要求。手術患者查對包括患者身份、手術部位、手術方式等。血制品查對輸血前需核對患者信息、血袋信息、交叉配血試驗結果等。患者身份查對包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、床號等基本信息。藥品查對核對藥品名稱、劑量、用法、時間和途徑，注意藥品質量和有效期。查對項目和內容采用多種查對方式包括口頭查對、書面查對、電子查對等，確保信息準確無誤。做好查對記錄對查對過程和結果進行記錄，方便追溯和核查。嚴格執行查對流程按照規定的流程進行查對，不漏項、不錯項。查對方法和流程保持高度警惕性在進行查對時要保持專注，避免分散注意力導致錯誤。發現問題及時處理一旦發現信息不符或存在疑問，應立即停止操作并查明原因。加強溝通與協作在查對過程中要加強與其他醫務人員的溝通和協作，確保信息暢通無阻。定期進行培訓和考核對醫務人員進行查對制度的培訓和考核，提高查對意識和能力。注意事項與問題處理11手術安全核查制度03提高手術質量和患者安全水平01確保手術患者、手術部位、手術操作等準確無誤02防范手術過程中的安全隱患和風險手術安全核查目的和意義核查手術患者身份、手術部位標識、手術方式確認等核查手術物品準備、儀器設備運行等核查手術團隊成員資質和職責采用三方核查、逐項核對等方法進行01020304核查內容和方法對核查結果進行記錄，包括核查時間、核查人員、核查內容等確保核查結果得到有效執行和落實發現異常情況及時報告并處理對未通過核查的手術不得進行核查結果記錄和執行12手術分級管理制度一級手術有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。二級手術三級手術四級手術01020403風險高、過程復雜、技術難度大的重大手術。風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。風險較高、過程較復雜、技術難度較大的手術。手術分級標準二級手術醫師在熟練掌握一級手術的基礎上，逐步開展二級手術，并在上級醫師臨場指導下逐步提高手術技能。四級手術醫師具備豐富的臨床經驗和卓越的手術技能，能獨立完成四級手術，并承擔手術帶教和指導任務。三級手術醫師在熟練掌握二級手術的基礎上，逐步開展三級手術，并需要具備較高的手術技能和臨床經驗。一級手術醫師在上級醫師指導下，逐步開展一級手術，熟練掌握手術操作和基本手術技能。各級別手術醫師職責和要求ABCD手術質量監控與評估定期對手術質量進行評估，包括手術適應癥、手術操作、手術并發癥等方面。建立健全手術質量監控體系，對手術過程進行全面監控和記錄。鼓勵開展手術質量改進項目，推動手術技術的創新和發展。針對手術過程中出現的問題，及時進行分析和整改，提高手術質量和安全水平。13新技術和新項目準入制度新技術指首次在醫院范圍內應用于臨床的診斷和治療技術，包括新的檢查項目、治療手段、治療方法等。新項目指醫院尚未開展過，但在其他醫院已證明其技術成熟、臨床療效確切的醫療項目。新技術和新項目定義申請條件申請人需具備開展新技術和新項目的專業背景、技術能力和相關資質；新技術和新項目需符合醫院發展規劃和診療需求，具有科學性和先進性，且安全性、有效性有保障。申請流程申請人需填寫新技術和新項目準入申請表，并提交相關技術資料、文獻報道、臨床應用情況等證明材料；醫院組織專家進行論證和評估，必要時進行現場考察和技術指導；根據評估結果，醫院決定是否準予開展。準入申請條件和流程醫院對準入申請進行審批后，將準入結果記錄在冊，并通知申請人及相關科室；準入結果包括準予開展、暫緩開展和不予開展三種。結果記錄準予開展的新技術和新項目，申請人需按照醫院要求制定實施方案和操作規程，并嚴格執行；醫院對新技術和新項目的開展情況進行定期監督和評估，確保其安全、有效、規范地應用于臨床。執行要求準入結果記錄和執行14危急值報告制度危急值是指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。危急值定義和識別出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。報告流程和要求醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。出現危急值時，醫療機構應當立即啟動危急值報告相關流程，并確保各相關部門和人員能夠及時響應和處理。對于未能及時處理的危急值信息，醫療機構應當建立相應的問責機制和處理流程，確保問題得到及時解決和改進。同時，醫療機構還應當對危急值報告制度進行定期評估和優化，以提高患者安全保障水平。注意事項與問題處理15病歷管理制度01病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。02使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。03計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求，打印字跡應清楚易認，符合病歷書寫規范。04書寫病歷應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫規范和要求01病歷應按規定進行裝訂、歸檔、保存，確保病歷的完整性和安全性。借閱病歷需辦理借閱手續，填寫借閱申請單，經相關負責人批準后方可借閱。借閱人應妥善保管病歷，不得涂改、損毀、丟失，用后及時歸還。住院病歷的保存期不得少于30年，門診病歷的保存期不得少于15年。020304病歷保存和借閱流程注意事項與問題處理嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。如發現病歷書寫錯誤或遺漏，應及時進行補充和修正，確保病歷的準確性和完整性。對于涉及患者隱私的病歷資料，應嚴格保密，不得隨意泄露。如發生病歷丟失或損毀等意外情況，應立即報告相關負責人，并采取相應措施進行補救。16抗菌藥物分級管理制度非限制使用級經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。特殊使用級不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。抗菌藥物分級標準非限制使用級臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方。限制使用級臨床主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師可開具限制使用級抗菌藥物處方。特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。010203各級別醫師使用權限和要求01開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。02對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況及時采取有效干預措施。03根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。抗菌藥物使用監控與評估17臨床用血審核制度申請條件符合輸血指征，包括急性失血、慢性貧血、凝血功能障礙等；患者病情需要且身體狀況適合輸血；患者或其家屬簽署輸血同意書。申請流程經治醫生填寫輸血申請單，注明輸血原因、目的、輸血成分、數量等；上級醫生或科主任審核簽字；輸血科或血庫審核申請單并準備血液成分；核對無誤后