一例新生兒肺炎的個案護(hù)理目錄01前言02病例介紹03護(hù)理問題及評價04總結(jié)與體會01前言前

言

新生兒感染性肺炎(infectiouspneumonia)為新生兒常見病,是引起新生兒死亡的重要原因,據(jù)統(tǒng)計，圍產(chǎn)期病死率可達(dá)5-20%，可發(fā)生于宮內(nèi)，分娩過程中，可由細(xì)菌、病毒或霉菌等不同病原體引起。［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版知識鏈接病

因

產(chǎn)前感染性肺炎

系通過羊水或血行傳播發(fā)病。產(chǎn)時感染性肺炎

胎兒在分娩過程中吸入孕母陰道內(nèi)被病原體污染的分泌物而發(fā)生肺炎,或因斷臍引發(fā)血行感染。產(chǎn)后感染性肺炎

發(fā)生率最高,通過接觸、血行、醫(yī)源性傳播,病原體可以是細(xì)菌,以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為多見。321［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版臨床表現(xiàn)產(chǎn)前感染性肺炎呼吸快,常伴呻吟、憋氣,呼吸暫停,體溫不穩(wěn),黃疸等,無咳嗽。1三凹征產(chǎn)時感染性肺炎出現(xiàn)腦、肝、脾、肺等臟器受累癥狀與體征。23產(chǎn)后感染性肺炎發(fā)熱、少吃、反應(yīng)低下等全身癥狀。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)有咳嗽、

氣促或呼吸不規(guī)則、鼻翼扇動、發(fā)紺、三凹征、濕啰音、呼吸音降低等。［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版02病例介紹人口學(xué)特征一般資料譚XX之子，男，15天，漢族。住院號：00055439主訴口吐白沫4天，咳嗽伴氣促2天于2021年4月19日入院。現(xiàn)病史新生兒系孕2產(chǎn)2,胎齡39周，剖宮產(chǎn)出生，羊水清，阿氏評分1分鐘10分，5分鐘10分，10分鐘10分，出生體重2500g，生后混合喂養(yǎng)。4天前無明顯誘因下出現(xiàn)口吐白沫，無發(fā)熱、咳嗽，氣促、紫紺。當(dāng)時家長未處理。今日患兒癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，哭鬧時出現(xiàn)口周發(fā)紺，安靜時減輕，由家長抱來我院兒科門診就診。門診查胸片提示：新生兒肺炎，擬新生兒肺炎收住入院。起病以來，患兒納差，體重?zé)o明顯增長，大小便正常。既往史無人口學(xué)特征家族史無過敏史暫未發(fā)現(xiàn)個人史生于廣東珠海家庭成員父母診斷新生兒肺炎

父母宗教信仰無費(fèi)用自費(fèi)，無憂慮健康狀況評估專科體查：

反應(yīng)稍差，呼吸促，72次/分，全身皮膚稍蒼白，哭鬧時口周發(fā)紺，安靜時減輕，皮膚無破損、水腫，無皮疹、瘀斑、紅臀。胸廓稍飽滿，吸氣三凹征陽性，雙肺呼吸音減低，可聞及痰鳴音、細(xì)濕啰音。

心率160次/分，節(jié)律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力正常，肢端暖。吸吮、握持反射存在。診斷性檢查2021-4-19診斷意見：兩肺野紋理增粗、模糊點片狀、斑片狀密影度增高影。診斷意見：兩肺野紋理增粗、模糊，雙肺野見

彌漫點片狀、斑較前稍減少。2021-05-02診斷性檢查超聲提示：正常。（待修改）2021-4-212021-4-21異常檢驗結(jié)果正常值4月19日4月20日4月23日4月25日4月26日5月2日白細(xì)胞3.5-9.5*10~926.00↑

21.0↑17.0↑13.812.2降鈣素原＜0.50ng/ml1.5↑1.2↑0.7↑0.2酸堿度7.350-7.4507.333↓7.357.307.327.28二氧化碳分壓35.0-45.0mmHg45.546↑424542氧分壓85.0-105mmHg85.075↓929696氧飽和度95-98%9688↓979897CK-MB＜25.0U/L98.0↑60.8↑40.024.6白蛋白血鉀3.5-4.5mmol/L

3.54.2血糖1.9↓4.65.2用藥情況1.頭孢哌酮2.鹽酸氨溴索3.磷酸肌酸鈉4.營養(yǎng)治療經(jīng)過04.2004.2304.2605.0304.19供氧及加強(qiáng)呼吸管理（雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧、霧化、吸痰）、心電血氧監(jiān)測，監(jiān)測血糖、供給足夠的營養(yǎng)及液體，對癥處理，告病重。

供氧及加強(qiáng)呼吸管理（改用CPAP正壓通氣、霧化、吸痰）、胸部物理治療，呼吸機(jī)護(hù)理，監(jiān)測血?dú)狻⒏文I功能、心肌酶、電解質(zhì),供給足夠的營養(yǎng)及液體，對癥處理.供氧及加強(qiáng)呼吸管理（低流量雙鼻導(dǎo)管吸氧、霧化、胸部物理治療）監(jiān)測血?dú)狻⒏文I功能、心肌酶、電解質(zhì)臨床治愈，出院停雙鼻導(dǎo)管吸氧、霧化03護(hù)理問題及評價系統(tǒng)評估生理評估生命體征體溫:37.0oC心率：160次/分呼吸：72次/分血壓：58/31mmHg

SPO2:90%，體重3.0kg神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)稍差，四肢肌張力正常。吸吮、握持反射存在。呼吸系統(tǒng)胸廓稍飽滿，吸氣三凹征陽性，雙肺呼吸音減低，可聞及痰鳴音、細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)心律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢無水腫，肢端暖。消化系統(tǒng)腹軟，未見胃腸型，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。骨骼肌肉系統(tǒng)無骨骼、多指畸形。泌尿生殖無肛門及尿道畸形，睪丸已降至陰囊。頭部頭顱無血腫，前囟平軟，口周稍發(fā)紺，無唇腭裂。皮膚情況全身皮膚稍蒼白，哭鬧時口周發(fā)紺，安靜時減輕，皮膚無破損、水腫，無皮疹、瘀斑、紅臀。臍帶無滲血、滲液。新生兒早期預(yù)警評分表(Mews)觀察指標(biāo)0分1分2分3分體溫（℃）36.0-37.437.5-38.0＜36.0或＞38.0心率（次/分）100-159160-170或80-99180-219＜80或＞220呼吸（次/分）31-5020-30或51-70＞70＜20呼吸窘迫無有意識狀態(tài)清醒/睡眠激惹/昏睡無反應(yīng)餐前血糖（mmol/L)2.0-5.91.1-1.9或＞6.0＜1.0運(yùn)用Mews評分表，通過常用的生理參數(shù)：患兒心率160次/分、呼吸72次/分、呼吸窘迫、血糖1.9mmol/L,計算所得的分值為6分，取值0-15分，分值越高，病情越嚴(yán)重。早期識別危重患兒，及早采取相應(yīng)措施。［2］鄧平蘭?新生兒早期預(yù)警評分識別危重癥新生兒效能的評價重慶：重慶醫(yī)科大學(xué),2019.［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版新生兒肺炎護(hù)理思維導(dǎo)圖新生兒肺炎護(hù)理吸氧保持呼吸道通暢霧化吸入合理喂養(yǎng)防外滲對癥處理各種藥物的護(hù)理呼吸機(jī)患兒的護(hù)理鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧氧流量氧濃度體位側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)扣背導(dǎo)管型號、壓力、時間吸痰手法、頻率、時間皮膚護(hù)理口腔護(hù)理吸吮力奶量能否完成有無腹脹、腸型觀察有無脫管管道有無積水注意監(jiān)測患兒血?dú)饨Y(jié)果［3］江玉鳳,陳敏利,符慧玉,等.新生兒感染性肺炎危險因素分析與預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2020,26(6):1387-1389.調(diào)節(jié)合適的參數(shù)（時間、壓力、流量）護(hù)理診斷（P）相關(guān)因素（E）護(hù)理依據(jù)（S）1.清理呼吸道無效與呼吸急促，患兒咳嗽反射功能不良有關(guān)呼吸70次/分，口吐白沫，痰多2.氣體交換受損與肺部感染有關(guān)口周、甲床紫紺，血氧飽和度下降3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗量增加有關(guān)納差4.有皮膚壓傷的風(fēng)險與長時間作用于局部皮膚，超過毛細(xì)血管的正常壓力使用鼻塞、吸氧管5.有藥物外滲的風(fēng)險與患兒血管通透性有關(guān)輸注高危藥物主要護(hù)理診斷（按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)順序排序）

護(hù)理目標(biāo)患兒呼吸平順，無口吐白沫、咳痰護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑霧化吸入，調(diào)節(jié)合適的霧化參數(shù)（時間、壓力、流量等）。2.遵醫(yī)囑吸痰，吸痰的順序、注意事項，記錄病情及痰液的色、質(zhì)、量、黏稠度；患兒SpO2、吸痰離氧耐受度等。護(hù)理評價4月20日偶有單聲輕咳，肺部聽診呼吸音稍粗，可捫及較多痰鳴音。酸堿度：7.35

二氧化碳分壓：46mmHg↑

氧分壓：75mmHg↓氧飽和度88%↓P1：清理呼吸道無效［4］高英,劉春曉,蔡永萍.變換體位干預(yù)對肺炎患兒肺功能水平及家長疾病知識掌握情況的影響[J].現(xiàn)代學(xué),2018,46(10):1196-1199.

護(hù)理目標(biāo)患兒呼吸平順，無口吐白沫、咳痰護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑霧化吸入，調(diào)節(jié)合適的霧化參數(shù)（時間、壓力、流量等）。2.吸痰前30-45min協(xié)助患兒轉(zhuǎn)變體位護(hù)理。3.胸部物理治療：（1）體位

（2）扣背：①面罩的選擇，②面罩的檢查，③叩擊手法4.遵醫(yī)囑吸痰，吸痰的順序、注意事項，記錄痰液的色、量、黏稠度。護(hù)理評價4月21日4月23日偶有單聲輕咳，無口吐白沫，肺部聽診呼吸音稍粗，可捫及少許痰鳴音。4月26日無咳嗽，肺部聽診呼吸音稍粗，無干濕啰音。4月30日呼吸平順。P1：清理呼吸道無效肺炎患兒呼吸道粘膜充血、滲出，加之新生兒氣管狹窄、血管豐富，很容易被分泌物阻塞，引起窒息。通過查找文獻(xiàn)，運(yùn)用胸部物理治療，首先是體位（背）（這張意思是：痰液增多沒有好轉(zhuǎn)，加上轉(zhuǎn)變體位、胸部物理治療）［4］高英,劉春曉,蔡永萍.變換體位干預(yù)對肺炎患兒肺功能水平及家長疾病知識掌握情況的影響[J].現(xiàn)代學(xué),2018,46(10):1196-1199.

胸部物理治療①②③④胸部物理治療①②方法:1.體位2.扣背：(1)面罩的選擇，

(2)面罩的檢查，[5]朱新青，吳蕓．小兒簡易呼吸器面罩用于新生兒扣背吸痰[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2019，25(13)：50．[6]錢敏，劉艷林，顧娟．巧用T組合嬰兒復(fù)蘇器面罩進(jìn)行新生兒扣背[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，18(19)：2328．胸部物理治療③④方法:3.面罩的檢查4.叩擊手法5.叩擊時注意事項因此，選擇一種有效的叩背方法以增加排痰顯得尤為重要。[5]朱新青，吳蕓．小兒簡易呼吸器面罩用于新生兒扣背吸痰[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2019，25(13)：50．[6]錢敏，劉艷林，顧娟．巧用T組合嬰兒復(fù)蘇器面罩進(jìn)行新生兒扣背[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，18(19)：2328．護(hù)理目標(biāo)患兒呼吸平順，無口吐白沫、咳痰護(hù)理措施1.對痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用氧氣霧化吸入，調(diào)節(jié)合適的霧化參數(shù)（時間、壓力、流量等）。2.吸痰前30-45min協(xié)助患兒轉(zhuǎn)變體位護(hù)理。3.胸部物理治療：（1）體位

（2）扣背：①面罩的選擇，②面罩的檢查，③叩擊手法4.遵醫(yī)囑吸痰，吸痰的順序、注意事項，記錄痰液的色、量、黏稠度。護(hù)理評價4月21日4月23日偶有單聲輕咳，無口吐白沫，肺部聽診呼吸音稍粗，可捫及少許痰鳴音。4月26日無咳嗽，肺部聽診呼吸音稍粗，無干濕啰音。4月30日呼吸平順。P1：清理呼吸道無效[5]朱新青，吳蕓．小兒簡易呼吸器面罩用于新生兒扣背吸痰[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2019，25(13)：50．[6]錢敏，劉艷林，顧娟．巧用T組合嬰兒復(fù)蘇器面罩進(jìn)行新生兒扣背[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，18(19)：2328．護(hù)理目標(biāo)改善患兒呼吸功能護(hù)理措施1.室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在55-65%。保持病房內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，每天2次，每次15-30分鐘，注意保暖。2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。3.遵醫(yī)囑予雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧，隨時觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。護(hù)理評價4月20日患兒呼吸72次/分，吸氣三凹征，血氧低于90%，酸堿度：7.35二氧化碳分壓：46mmHg↑

氧分壓：75mmHg↓氧飽和度88%↓P2：氣體交換受損［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版護(hù)理目標(biāo)改善患兒呼吸功能護(hù)理措施1.室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在55-65%。保持病房內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，每天2次，每次15-30分鐘，注意保暖。2.取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)。3.遵醫(yī)囑予停雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧，改用CPAP正壓通氣，注意監(jiān)測患兒血?dú)饨Y(jié)果、觀察有無脫管、管道有無積水。護(hù)理評價4月23日呼吸56次/分，血氧大于90%以上，二氧化碳分壓:42mmHg氧分壓：92mmHg氧飽和度:97%。4月26日患兒呼吸48次/分，血氧97%以上。P2：氣體交換受損［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版

護(hù)理目標(biāo)患兒每日獲得充足營養(yǎng)，體重增長滿意

護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑予配方奶按需喂養(yǎng)。喂養(yǎng)應(yīng)遵循多次少量原則,預(yù)防誤吸。2.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液,按治療方案有次序地輸入液體，液體量要準(zhǔn)確。輸液勿過多過快，以防心力衰竭、肺水腫。3.觀察奶消化的情況，有無吐奶、腹脹及大小便情況。4.監(jiān)測患兒體重。

護(hù)理評價1.監(jiān)測血糖在正常范圍內(nèi)。2.患兒吸吮有力，奶量完成好，體重增長滿意。3.5/3出院體重3600kg.P3：營養(yǎng)失調(diào)［1］《實用新生兒護(hù)理學(xué)》第七版護(hù)理目標(biāo)皮膚完整，無壓傷護(hù)理措施1.保持患兒皮膚清潔干燥，床單位干燥平整無雜物。2.針對CPAP患兒易發(fā)生皮膚壓痕采用“豬鼻式防壓貼”，可改善皮膚表面氧離子張力，促進(jìn)血液循環(huán)，可有效降低鼻中隔壓痕的發(fā)生。3.血氧探頭每4小時更換部位。4.靜脈留置針肝素帽用泡沫敷料貼于皮膚，避免壓傷。護(hù)理評價患兒無出現(xiàn)皮膚壓傷。P4：皮膚壓傷的風(fēng)險“豬鼻式防壓貼”，制作方法：首先用測量患兒鼻孔直徑及間距，材料選用雙層疊加水膠體敷料，根據(jù)鼻子體積裁剪成鼻型，外形類豬鼻，根據(jù)鼻孔測量直徑應(yīng)用剪孔，對鼻孔周圍皮膚粘膜進(jìn)行有效保護(hù)，鼻塞進(jìn)入鼻腔部分局部外涂石蠟油，豬鼻子貼每天更換1次，污染后隨時更換。（背）［7］詹小穎,汪麗,鄭有弟,等.無縫隙管理在鼻塞式CPAP治療新生兒呼吸衰竭護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)志,2019,25(20):85-88.護(hù)理目標(biāo)無藥物外滲護(hù)理措施1.常用高危藥物進(jìn)行整理，填寫《臨床科室注射用物高危藥物一覽表》供查閱。2.選擇在護(hù)理人力充足的時段輸注高危藥，以便及時觀察和處理。3.外周靜脈輸注高危藥應(yīng)在輸液袋懸掛“預(yù)防外滲“、觀察穿刺部位”安全警示標(biāo)識，至少15-30分鐘內(nèi)巡視1次。4.發(fā)生外滲后，請立即邀請靜脈治療小組/傷口護(hù)理專家小組會診。護(hù)理評價無藥物外滲P5：靜脈輸液外滲［8］《護(hù)理管理工作規(guī)范》第4版

彭剛藝

陳偉菊

主編［9］《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）第二版

彭剛藝

劉雪琴

主編效果評價

項目時間1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損3.營養(yǎng)失調(diào)4.皮膚壓傷5.靜脈輸液外滲5月3日患兒呼吸平順，無口吐白沫、咳痰改善患兒呼吸功能患兒每日獲得充足營養(yǎng)，體重增長滿意患兒無出現(xiàn)皮膚壓傷。無藥物外滲出院處方復(fù)診一周后復(fù)診，不適隨診。3-6個月復(fù)查心臟彩超。居家護(hù)理指導(dǎo)觀察精神反應(yīng)，居家照護(hù)，包括環(huán)境、室溫和用物的要求，皮膚護(hù)理要求，按摩的注意事項。觀察大小便和睡眠情況，減少人員探視，避免交叉感染。喂養(yǎng)指導(dǎo)提倡母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)奶具的消毒及手衛(wèi)生。告知家屬患兒目前的奶量，喂養(yǎng)頻次，最后一次喂養(yǎng)時間，喂奶的注意事項。預(yù)防接種指導(dǎo)1324隨

訪出院后的第一次隨訪日根據(jù)病情安排在出院后的1周：患兒目前無發(fā)