哮喘個體化治療問題淺析辛?xí)苑迥暇┸妳^(qū)南京總醫(yī)院呼吸內(nèi)科哮喘的治療目標(biāo)（GINA）獲得并維持癥狀控制維持正常的日常活動，包括運動盡可能維持正常或接近正常的肺功能預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免藥物治療的副作用預(yù)防哮喘死亡基于哮喘總體控制目標(biāo)給予個體化治療GINAPocketGuideupdated2010..每個患者都要根據(jù)哮喘反復(fù)程度選擇合適的治療級別，同時基于哮喘控制水平的變化，通過持續(xù)不斷地循環(huán)調(diào)整治療方案。常見問題未控制哮喘患者的起始初步治療哮喘的長期控制(規(guī)范化治療）過敏性鼻炎對哮喘的影響咳嗽變異性哮喘的診治哮喘治療藥物的安全性特殊類型哮喘的診治1、未控制哮喘患者的起始初步治療李某某，女，40歲，重慶GINA2009：哮喘控制評估A.哮喘控制水平控制(達(dá)到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現(xiàn))未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預(yù)計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風(fēng)險(急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。階梯1階梯2階梯3階梯4階梯5

哮喘教育環(huán)境控制按需快速起效的β2-激動劑控制藥物選擇選擇其一選擇其一加用一種或多種加用一種或二種低劑量ICS低劑量ICS

加LABA中或高劑量ICS

加LABA口服糖皮質(zhì)激素

(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿抗IgE治療低劑量ICS加緩釋茶堿降級升級ICS：吸入糖皮質(zhì)激素LABA:長效

β2-激動劑常規(guī)短效和長效β2-激動劑的劑量不作建議除非聯(lián)合規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素基于哮喘控制的個體化治療方案GINAPocketGuideupdated2010..隨機,開放,有效性研究N=2143劑量調(diào)整階段（劑量調(diào)整在計劃或計劃外訪視時進(jìn)行）在治療1、3、6、12月后隨訪信必可2吸/天160/4.5μg+信必可（按需）

信必可4吸/天160/4.5μg+信必可（按需）篩選期

2周ICS

500μg/天（或+LABA）04122652周R氟替卡松/沙美特羅2吸/天50/100μg+沙丁胺醇（按需）氟替卡松/沙美特羅2吸/天50/500μg+沙丁胺醇（按需）氟替卡松/沙美特羅2吸/天50/250μg+沙丁胺醇（按需）Vogelmeieretal.EurRespirJ2005COSMOS研究設(shè)計研究總結(jié)與氟替卡松/沙美特羅+SABA治療比較,信必可維持緩解治療:哮喘嚴(yán)重發(fā)作的風(fēng)險和發(fā)生率下降按需藥物使用減少FEV1（支氣管擴(kuò)張劑使用后）的持續(xù)改善更好獲得上述結(jié)果時，兩組的氟地卡松或布地奈德日均使用劑量相似，但口服激素時間信必可組更低兩治療組的ACQ5和AQLQs均顯著提高，且有臨床意義與氟替卡松/沙美特羅組相比，信必可組的治療成本未增加。該研究在GINA指南中被列為A類證據(jù)篩選期治療期EUROSMART研究：臨床實踐中評估

布地奈德/福莫特羅不同維持劑量的療效信必可維持緩解治療降低哮喘急性發(fā)作EurRespirJ2010;36:524–530.EuroSMART研究對支氣管舒張劑使用后PEF<80%預(yù)計值的患者

信必可2吸BID+PRN減少哮喘急性發(fā)作更顯著EurRespirJ2010;36:524–530.信必可哮喘個體化治療方案小結(jié)GINAPocketGuideupdated2010..EurRespirJ2010;36:524–5302、哮喘的長期控制(規(guī)范化治療）周某某，男，47歲，遼寧遼陽PartridgeM.R.,etal.BMCPulmonaryMedicine2006,6:13在哮喘急性發(fā)作的早期，哮喘患者通常只知道增加SABA用量，而忽略了應(yīng)該同時增加ICS用量N=3411≥INSPIRE研究納入了來自全球11個國家的3415名哮喘患者哮喘管理模式圖ACT＋肺功能未控制：ICS＋LABA

部分控制：考慮升級治療達(dá)到并維持哮喘控制至少3個月以上，每1-3月隨訪一次

每4周一次ACT測試或肺功能測試治療

以達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制水平監(jiān)測以維持哮喘控制3、過敏性鼻炎對哮喘的影響徐某某，女，34歲，太原多數(shù)哮喘患者伴有變應(yīng)性鼻炎約80%的哮喘患者伴有變應(yīng)性鼻炎單純哮喘單純變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)性鼻炎

+

哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..1

過敏性鼻炎是哮喘的高危因素過敏性鼻炎使哮喘的風(fēng)險增加了3倍SGA2001-W-6472-SS接受過敏試驗的大學(xué)新生的23年的跟蹤研究；數(shù)據(jù)亦來源于738名（69%為男性）平均年齡為40歲的研究對象。AdaptedfromSettipaneRJetalAllergyProc1994;15:21-25.121086420發(fā)展為哮喘的病人數(shù)%10.5研究開始有過敏性鼻炎(n=162)3.6研究開始無過敏性鼻炎(n=528)p<0.002IMPACT研究有關(guān)資源利用的事后分析顯示：

合并變應(yīng)性鼻炎增加哮喘發(fā)作風(fēng)險(n=597)(n=893)7.BousquetJ,etal.ClinExpAllergy.2005;35(6):723-7.對一項為期52周的雙盲、跨國(歐洲)臨床試驗中的1490例成年慢性哮喘患者進(jìn)行了事后分析。其中893例患者自述同時伴有變應(yīng)性鼻炎。患者接受氟替卡松200μg加孟魯司特10mg每天1次或沙美特羅50μg每天2次治療。主要研究終點是哮喘相關(guān)的醫(yī)療資源使用以及哮喘發(fā)作。P=0.0462IMPACT研究有關(guān)資源利用的事后分析顯示：

變應(yīng)性鼻炎

使哮喘患者急診(ER)就診的風(fēng)險增加一倍

(n=597)(n=893)P=0.0297.BousquetJ,etal.ClinExpAllergy.2005;35(6):723-7.對一項為期52周的雙盲、跨國(歐洲)臨床試驗中的1490例成年慢性哮喘患者進(jìn)行了事后分析。其中893例患者自述同時伴有變應(yīng)性鼻炎。患者接受氟替卡松200μg加孟魯司特10mg每天1次或沙美特羅50μg每天2次治療。主要研究終點是哮喘相關(guān)的醫(yī)療資源使用以及哮喘發(fā)作。3英國Mediplus數(shù)據(jù)庫的回顧性隊列研究顯示：

變應(yīng)性鼻炎

使哮喘患者的住院治療風(fēng)險提高50%(n=22692)(n=4611)P<0.006回顧性隊列研究，為了明確成人哮喘患者由于變應(yīng)性鼻炎而增加的醫(yī)療資源利用情況。英國普通門診16至55歲哮喘伴變應(yīng)性鼻炎患者醫(yī)療資源的利用分析。數(shù)據(jù)來源于英國27,303名青少年或成人（16-55歲）哮喘患者，曾因哮喘至普通門診就診1次或多次。醫(yī)療資源利用數(shù)據(jù)來源于包括了超過500名全科醫(yī)師的數(shù)據(jù)庫。8.PriceDetal.ClinExpAllergy.2005;35:282–287.4一項針對3415例接受ICS或ICS+LABA治療的哮喘為期11個月的

跨國實況調(diào)查顯示：

哮喘控制現(xiàn)狀不佳INSPIRE研究顯示：每2名接受ICS或ICS+LABA治療的患者中，就有1名病情未獲控制哮喘控制不佳的可能原因：1.哮喘患者多合并變應(yīng)性鼻炎2.炎癥沒有完全控制一項為期11個月的跨國患者實況調(diào)查，共納入3,415例≥16歲并接受ICS或ICS+LABA治療的哮喘患者。采用有效問卷進(jìn)行電話調(diào)查，收集下列幾方面的信息：接受哮喘治療，在過去1年中需要醫(yī)療干預(yù)（急診就診和/或住院和/或計劃外門診和/或口服激素），過去1年中哮喘加重（定義為哮喘癥狀令人煩惱和干擾正常生活）頻率，患者對哮喘控制的認(rèn)知，以及活動受限的情況。采用總ACQ1評分對患者哮喘控制水平進(jìn)行分級。9.PartridgeMR,vanderMolenT,MyrsethS-E,etal.Attitudesandactionsofasthmapatientsonregularmaintenancetherapy:theINSPIREstudy.BMCPulmMed.2006;6:13.5變應(yīng)性鼻炎對哮喘影響的可能機制JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83;quiz1184.炎性分泌物的吸入從上呼吸道到下呼吸道鼻粘膜受損降低了其對吸入氣體的調(diào)節(jié)作用（加濕、加溫、過濾顆粒）

鼻部炎性介質(zhì)吸收入血，到達(dá)肺部，誘發(fā)支氣管炎癥反應(yīng)因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮6過敏性鼻炎合并哮喘的處理（ARIA）對持續(xù)性過敏性鼻炎患者應(yīng)進(jìn)行哮喘評估哮喘患者應(yīng)對過敏性鼻炎進(jìn)行評估,過敏性鼻炎病人增加了BHRARIA推薦哮喘合并過敏性鼻炎的病人應(yīng)采用聯(lián)合管理的策略過敏性鼻炎的治療可更好控制哮喘抗白三烯治療已證明對2種疾病均有療效同時使用鼻噴和吸入激素可能存在潛在的毒性BHR=支氣管高反應(yīng)性

AdaptedfromMadoniniEetalJAllergyClinImmunol1987;79:358-363;CorrenJetalJAllergyClinImmunol1992;89:611-618;GagaMetalClinExpAllergy2000;20:663-669;BraunstahlG-JetalAmJRespirCritCareMed2000;161:2051-2057;WelshPWetalMayoClinProc1987;62(2):125-134;ReissTFetalArchInternMed1998;158:

1213-1220;MalstromKetal.Posterpresentationatthe57thAAAAIAnnualMeeting,March16–21,2001.4、咳嗽變異性哮喘的診治米某，女，36歲，南京歐洲(ERS)指南

無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVAThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492美國(ACCP)指南2006

無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道反應(yīng)性增高不一定就是CVA只有經(jīng)過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s對可疑有CVA，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查尚不能確診的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，且必須在使用支氣管舒張劑后咳嗽緩解的前提下才能確立診斷支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)，單純依賴臨床表現(xiàn)來診斷CVA的特異性和敏感性只有60％－80％Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20％支氣管舒張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽信必可：2吸，B