人皮膚基底細胞癌'鱗狀細胞癌的診斷及治療皮膚基底細胞癌(basalcellcarcinoma,BCC)和鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma,SCC)是整形外科常見的皮膚惡性腫瘤，以老年人多見，因其病因復雜，臨床及病理表現呈多樣性，常引起誤診和漏診，并進而導致治療方法不當，嚴重危害人們的健康。本文就人皮膚BCC、SCC的診斷及治療進展作一綜述。標簽：皮膚基底細胞癌；鱗狀細胞癌；診斷；治療在我國，皮膚癌約占全部惡性腫瘤的1.5%左右，其中皮膚基底細胞癌(SCC)，及鱗狀細胞癌(BCC)，的發病率占皮膚癌的90%以上，且在逐年升高［1］。皮膚惡性腫瘤中，BCC是最常見的，占所有皮膚腫瘤的65%~75%［2］。而SCC由于容易出現區域淋巴結轉移，它的危險性比BCC高得多。所以近年來對BCC和SCC的研究越來越引起學者們的關注。人皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌的診斷組織病理學檢查目前，BCC、SCC的確診主要靠活檢和術后組織病理學檢查。活檢是診斷腫瘤性質的可靠手段,但它是一種有創操作,存在腫瘤細胞擴散的風險,而且可能因為取材不準出現假陰性結果。組織病理學檢查是皮膚惡性腫瘤診斷的金標準。皮膚鱗狀細胞癌抗原(SCC-Ag)的檢測鱗狀細胞癌抗原是從子宮頸鱗狀上皮中分離出來的鱗狀上皮相關抗原TA-4的亞單位。多數研究顯示，SCC-Ag與SCC的侵襲、轉移、復發和預后密切相關，是反映SCC生物學特性的重要腫瘤標志物。SCC-Ag的檢測有助于早期診斷SCC,并可能作為皮膚鱗狀上皮癌變及鱗癌復發風險預警的一種方法。PETPET即正電子發射計算機斷層顯像，是通過檢測來自放射性物質正電子的釋放來獲得關于組織代謝率的信息,并通過圖像反映出來,從而對病變組織進行診斷和分析。PET靈敏度高，當疾病早期處于分子水平變化階段，PET檢查即可發現病灶所在,并可獲得三維影像,進行定量分析,達到早期診斷,這是目前其他影像檢查所無法比擬的。PET還可以診斷惡性腫瘤是否發生了轉移，以及對轉移的部位一目了然,這對腫瘤診斷的分期,是否需要手術和手術切除的范圍等起到重要的指導作用。在國外，PET被廣泛用于皮膚惡性腫瘤診斷的研究［3］。在我國，因PET儀器昂貴，檢查費用高，目前臨床應用較少。皮膚鏡技術皮膚鏡技術是一種在體觀測皮膚表面下部微細結構的非創傷性技術，近年來在惡性黑色素瘤、BCC、SCC以及一些非腫瘤、非色素性皮膚病中的應用越來越廣泛。NewellB等［4］用皮膚鏡技術結合免疫組化，對比了微血管面積在BCC和正常皮膚中的變化情況，結果發現單位體積的BCC癌灶中微血管的面積比正常皮膚增加了4.9倍。ZalaudekI［5］后來進一步指出:應用皮膚鏡技術來診斷BCC，其敏感性是86.7%，特異性是71.9%。這說明，通過早期監測皮膚腫瘤中微血管面積的變化，可初步判斷腫瘤的良惡性。但關于微血管面積變化多少才可確定腫瘤性質目前還沒有具體的標準。光學相干斷層掃描技術光學相干斷層掃描技術是利用弱相干光干涉儀的基本原理，檢測生物組織不同深度層面對入射弱相干光的背向反射或幾次散射信號，通過掃描得到生物組織二維或三維結構圖像的一種成像技術。其主要應用于眼科，但資料顯示，在國外該技術早已在臨床上被廣泛應用于非黑素瘤性皮膚癌的的診斷［6］。由于對皮膚的穿透性不足，腫瘤的邊界常無法界定，因此制約了它在皮膚癌診斷上的應用。電阻抗斷層成像技術電阻抗斷層成像是根據人體內不同組織具有不同的電阻抗這一物理原理，通過給人體注入小的安全電流,測量體表的電位來重建人體內部的電阻抗分布圖像，是醫學成像技術的一個新方向。電阻抗斷層成像技術應用于體表腫瘤診斷的研究越來越多最早是由EmtestamL等⑺通過實驗指出BCC與正常皮膚的電阻抗值在統計學上有差異性，后來AbergP等網的實驗進一步驗證了這一差異性。他指出在電阻抗成像系統利用非侵入性電極的情況下，從良性黑痣中鑒別出BCC的敏感性是96%，特異性是86%。而利用侵入性電極時只有用于診斷惡性黑色素瘤才有更高的準確度［9］。隨著研究的深入和技術的完善，相信電阻抗斷層成像技術將會在惡性皮膚腫瘤診斷領域得到進一步的推廣和普及。共聚焦顯微技術共聚焦顯微技術是具有獲得三維清晰圖像、活細胞內動態生理反應的實時觀察記錄、定性定量分析等優勢。有研究表明，共聚焦顯微技術在BCC和SCC上潛在巨大的診斷價值，不管是在活體內還是活體外［10］。在共聚焦顯微圖像下，BCC的小血管密布于癌細胞團周圍或者癌巢里面，細胞呈伸長的橢圓形，中間是高度單型、極化的細胞核。BCC細胞的細胞核有很高的屈光率，看起來偏暗，細胞質則比較亮［11］。這些都是BCC在共聚焦顯微圖像下的特點，是診斷的重要依據。對于大結節型基底細胞癌，共聚焦顯微技術被認為可替代冷凍切片，但對于SCC，尤其是原位癌，診斷的靈敏性及特異性還有待提高。熒光成像技術人體組織含有很多能發射熒光的物質，如膠原、彈力蛋白、血管等，在適當激發光照射下能發射特定波長的熒光信號。相同結構或成分的組織在適當波長激發光的照射下其熒光光譜特征也基本相同或相似，當其中一部分組織發生癌變時，其結構、成分、代謝率也將發生變化，從而熒光光譜特征也跟著變化，熒光成像技術便可以將這種癌變組織與正常組織在熒光光譜特征上的差異顯示出來，即區分癌變組織與正常組織。近幾年來，多光子激發自體熒光成像技術的研究越來越熱門，該方法不需服用光敏劑就可以直接檢測組織固有熒光，直接反映組織內部結構信息，為深入研究癌組織的內部分子結構、探尋新的治療方法提供了理論依據和實驗數據，在早期皮膚惡性腫瘤的無損傷診斷及定位方面具有廣闊的應用前景［12］。其他在皮膚惡性腫瘤的診斷中，CT、MRI等也有一定的診斷價值。另外，有報道采用多色熒光原位雜交技術來檢測人染色體的畸變率從而早期診斷鱗狀細胞癌，并作為鱗癌癌變風險預警的一種方法，但這項技術還有待進一步研究［13］。相信隨著科技的發展，真正能夠對人皮膚腫瘤進行早期、直接、無創性檢測和診斷的技術終會問世并造福于人類。人皮膚基底細胞癌、鱗狀細胞癌的治療手術治療BCC及SCC一般以手術治療為主。如果患者術前已做活檢并已確診，則可直接切除不需做術中冰凍，SCC應在距腫瘤邊緣1.0?2.0cm切除，BCC應距0.5?1.0cm。發生于特殊部位，如下眼瞼、鼻尖等的切除范圍可適當縮小。如果術前腫瘤性質未知，切除后的腫瘤標本立即行術中冷凍切片檢查，根據病理結果決定是否行擴大根治術。SCC未發現淋巴結轉移時，一般不需要行預防性淋巴結清掃，但需要參考腫瘤分化程度而定；對轉移到區域淋巴結的SCC，應做局部淋巴結清掃術。切除后較小的創面可直接縫合，但在眼瞼、鼻翼等部位，因可能導致器官的易位變形，一般采取局部皮瓣修復。創面較大或無局部皮瓣可用者可采用軸形皮瓣轉移整復或植皮術。Mohs顯微切除法Mohs顯微切除法是皮膚外科技術與特殊冰凍組織切片相結合的一種手術方法，適用于單一灶性連續生長的皮膚惡性腫瘤，尤其是BCC、SCC［14］。Mohs外科手術既能徹底切除癌變組織又能盡可能使創面縮小，還可以科學準確地判斷病灶切除的深度和邊緣［15］。具體操作：麻醉后緊貼邊界刮除腫瘤，然后碟形切除剩余的邊緣1?2mm厚，將切除下的標本仔細定位，冰凍，橫向切片，讀片，檢查所有的邊緣來查找是否有殘留的腫瘤細胞。通過腫瘤部位的定位，醫生可以確認出殘余病灶的位置并切除僅包含腫瘤組織的部位。重復上述過程，直至切緣陰性。PenningtonBE等［16］在進行文獻復習后，總的評價是Mohs手術療法治療SCC的療效優于傳統的外科切除術。放療適用于年老體弱或有手術禁忌證的患者。BCC對放療較SCC敏感，預后好于SCC。對未分化的頭面部SCC，如無深部組織如肌肉、骨骼轉移，可優先采用放射治療。對已有骨骼或淋巴結轉移且經手術治療又復發的SCC，也可采用放射治療。頭面部的皮膚惡性腫瘤切除，極易出現術后局部病灶的復發，因此術后放療十分必要。有報道［17］，將32P膠體注入瘤體內治療晚期頭頸部鱗癌，患者腫瘤局部均得到明顯控制，疼痛明顯減輕，生存時間也相應延長。對于硬化型及放療后復發的BCC病例，不宜采用化療，因為其對射線不甚敏感。鱗癌放療的關鍵在于掌握恰到好處的破壞程度，使射線破壞腫瘤，而對周圍組織破壞較少［18］。對于BCC和SCC，化療的療效仍然存在爭議。目前大部分專家學者建議臨床上不宜對BCC或SCC患者常規應用化療作為根治性治療或輔助措施。光動力療法光動力療法是應用光動力效應的原理，聯合使用光敏劑及相應光源選擇性破壞靶組織的一種非侵襲性的全新治療技術，其獨特的優勢以及良好的耐受性使它在皮膚科中的應用尤其是皮膚腫瘤方面日益受到關注［19］。ChristensenE等［20］對44例BCC患者刮除術后行光動力療法治療，治療后緩解率大幅升高，6、12、24和36個月的復發皮損數目無明顯變化。隨著新的光敏劑在臨床的不斷應用和新光源的不斷出現，相信光動力在皮膚腫瘤領域的應用中，會有著越來越廣闊的前景。電化學療法電化學療法的基本原理是：通過電化學反應破壞腫瘤細胞的生存條件，從而導致腫瘤壞死，達到治療的目的。它是一種利用局部電脈沖刺激和化學抗癌藥物相結合治療腫瘤的新方法，療效確切，操作簡便，費用低，患者痛苦少，尤其適用于手術不便切除的皮膚腫瘤。對某些腫瘤也可先行電化學治療，再作手術切除，以減少復發。藥物治療目前應用于BCC及SCC治療的藥物主要有氟尿嘧啶、5%咪喹莫特、干擾素等。氟尿嘧啶主要抑制腫瘤細胞DNA和RNA的合成；5%咪喹莫特是一種小分子免疫調節劑，可增強機體的天然與獲得性免疫應答。干擾素用于腫瘤皮損內注射，在表淺型和小結節型BCC治療上的應用較多。另外，維A酸類制劑對治療SCC及BCC也有一定的療效。基因治療基因治療是將一定功能的外源基因導入細胞，治療癌癥的一種方法。關于BCC及SCC的免疫基因治療、抑癌基因治療及聯合基因治療等，已開展了大量基礎和動物實驗研究，但目前仍沒有突破性的進展。其他BCC和SCC的治療還有激光治療和冷凍治療，但因復發率較高，現已基本被手術所取代。另外，有報道[21]通過抑制在腫瘤發生發展過程中起重要作用的血管內皮生長因子受體，短期內可使腫瘤及其血管的生長迅速減緩，但這對BCC和SCC的療效有待進一步探索。展望隨著對人皮膚BCC、SCC研究的深入及科技的發展，相信在不遠的將來，能夠對腫瘤組織進行早期、直接、高效、無創性地鑒別與診斷，并能夠跟蹤、評價治療效果的新技術新方法定會問世并服務于臨床。基因治療等一些新技術的逐漸進步與成熟，也讓人們看到了將來從源頭上徹底治愈人皮膚惡性腫瘤的希望。[參考文獻][1]艾勇.常見非黑素瘤性皮膚癌的外科治療進展[J].中國美容醫學,2004,13(1):106-107．[2]張暉.皮膚癌病因及流行病學研究現狀[J].中華今日醫學雜志,2003,3(4):84-85.[3]FoskoSW,HuW,CookTF,etal.Positronemissiontomographyforbasalcellcarcinomaoftheheadandneck[J].ArchDermatol,2003,139(9):1141-1146.[4]NewellB,BedlowAJ,CliffS,etal.Comparisonofthemicrovasculatureofbasalcellcarcinomaandactinickeratosisusingintravitalmicroscopyandimmunohistochemistry[J].BrJDermatol,2003,149(1):105-110.[5]ZalaudekI,ArgenzianoG,SoyerHP,etal.Three-pointchecklistofdermoscopy:anopeninternetstudy[J].BrJDermatol,2006,154(3):431-437.[6]OlmedoJM,WarschawKE,SchmittJM,etal.Opticalcoher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