第五章泌尿系統疾病病人的護理

第八節慢性腎衰竭

主要內容

□慢性腎衰竭的概念、病因、診斷要點、治療要點

和預后。□慢性腎衰竭的發病機制。□慢性腎衰竭的護理措施和健康指導。□慢性腎衰竭早期、腎衰竭期和尿毒癥期，各期的

實驗室劃分標準及臨床表現特點。□慢性腎衰竭臨床表現、實驗室及其他檢查結果、

發生機制。

教學目的和要求

?

掌握慢性腎功能不全的概念、分期、臨床表現、輔助檢查、護理評估、常用護理診斷與相應

護理措施、保健指導。□熟悉慢性腎衰竭的診斷要點、治療要點、其他護理診斷和預后。□了解慢性腎衰竭的病因與發病機制。口

謝某，男，56歲，病人一月前無明顯誘因出現面色蒼白、乏力，偶伴牙齦出血、鼻出血，10余天前出現活動后氣促，尿量減少。血壓

154/73mmHg。

血常規檢查：RBC2.9×1012/L,WBC6.9×109/L,PLT123×10°/L,Hb56g/L。

血生化：鉀6.67mmol/L,

碳酸氫根10mmol/L、BUN87.6mmol/L,SCr

1757μmol/L。入院診斷為慢性腎小球腎炎

,慢性腎衰竭(尿毒癥期),腎性貧血。□問題：(1)該病人出現乏力、氣促與哪些因素有關?(2)該病人最主要的救治措施包括哪些?(3)該病人的主要護理診斷有哪些?案

例□

指各種慢性腎臟病進行性進展引起

GFR下降和與此

相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。□

原發和繼發腎臟病持續進展的共同轉歸。□

進行性，

不可逆性。一、概念5□腎小球濾過率是指()A.

兩側腎臟每分鐘生成的原尿量B.

兩側腎臟每晝夜生成的原尿量C.一側腎臟每分鐘生成的原尿量D.每個腎單位每分鐘生成的原尿量

E.每分鐘腎血漿流量與濾過量之比1.一種腎功能狀態(并不是一種病)2.各種腎臟疾病持續發展—導致的慢性腎功能減退的嚴重階段3.表現為：內環境紊亂各系統癥狀思考全世界：透析：1990年42萬6千人2000年106萬5千人2010年200萬費用：80年代2000億90年代4500億本世紀第1個10年萬余億原因：慢性腎臟病

(CKD)流行病學慢性腎臟病是世界范圍的公共健康問題●

發病率高●

預后差●

花費高越來越多的證據顯示：●

要想進一步改善透析病人的預后，必須首先改善終末腎病病人健康狀態●

在進行腎臟替代治療之前，從腎臟的早期損害，到腎衰竭的各個階段都有很多機會改善

患者的預后●

對慢性腎臟病定義并對其嚴重程度分期，將為我們、患者、患者家屬、調查者、政策制定者

提供共同的交流基礎，同時提供一個公共健康

計劃發展框架，使慢性腎臟病患者的醫療和預

后得到改善為什么要對慢性腎臟病進行定義及分期治療計劃診斷和治療；治療合并癥；

延緩疾病進展；減少心血

管患病危險因素評估、減慢疾病進展評估、治療并發癥準備腎臟替代治療ESRD、

腎臟替代治療

GFR

(ml/(min·1.73m2))≥9060~9045～5930-4415～29<15(或透析)CKD分期和治療計劃

(NKF-K/DOQI)

腎損害，

GFR輕度

降低GFR輕到中度降低GFR中到重度降低GFR

重度降低腎衰竭腎損害，

GFR正常

或稍高12345特征分期分期肌酐清除率

(ml/min)血

肌

酐臨床癥狀μmol/Lmg/dl腎功能代償期50～80133~1771.5~2.0無癥狀腎功能失代償期25～50186～4422.1~5.0可有輕度貧血、乏力

和夜尿增多腎衰竭期10～25451～7075.1~7.9貧血、消化道癥狀明

顯，夜尿增多，可有

輕度水、電解質、酸

堿平衡紊亂尿毒癥期<10≥707≥8.0各種尿毒癥癥狀：明

顯貧血、惡心、嘔吐

、水、電解質、酸堿

平衡紊亂、神經系統

癥狀我國慢性腎衰竭分期口

腎小球腎炎口

糖尿病腎病口

高血壓腎小動脈硬化口

多囊腎口

梗阻性腎病ADPKD

是一種遺傳性腎病，患腎異常腫脹并出現包囊，

腎功能進行性下降，絕大多數

患者中年即需要透析治療。二、病因14我國常見病因順序：腎小球腎炎、

糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗

阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、

高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。特別提示二、病因慢性腎衰竭進行性惡化機制□

腎小球高濾過學說□

矯枉失衡學說□

腎小管高代謝學說

口

其他三、發病機制16健存腎單位代償性肥大早期腎單位進行性減少晚朗健存腎單位血流動力學變化(高濾過、高灌注、高壓力)腎功能代償期腎功能失代償期腎小球硬化腎小球高濾過學說“三高”學說

17腎臟疾病持續破壞腎單位健存腎單位腎血流個/灌注壓個

→

代償性肥大

→

功能個→單個腎單位的GFR個

(SnGFR)→

腎小球硬化①J

1ml

一

→

健存腎單位學說0.050.051ml→0.2腎小管排磷個

→血磷↓→骨鈣釋放個→血鈣個繼發性甲狀旁腺功能亢進腎性骨營養不良→

皮膚瘙癢→周圍神經炎矯

枉

失

衡

學

說腎衰竭→GFR↓→磷的濾過、排出↓血磷個

→

血鈣↓

→PTH個19dietary

Ca,.PPTI

個activity

of

arathyroidsregulated

by

levelof

serun

CaF1

kid

ney

F

parathormoneincreasesresorptionof

Ca

and

decreases

resorption

of

P1.25(0H)?

D

inthe

kidney(

P1.25(OH)2Dreleases

Cafrom

boneboneparsthormonendhgesfro

m

bonecalcitonin'suppressesCawelease

bysuppressionOMgsteoclast1.25(0H)?

Dstimulates,

absorption

of

Ca

and

Pfrom

gutedtracellularftuidCa

2+Vparathormone

regulatesjconversion

of25-OH-D

tointestinal

tractP個calCa,P尿毒癥癥狀的發生機制□尿毒癥毒素在體內的蓄積□體液因子的缺乏□營養素的缺乏三、發病機制21(一)水、電解質和酸堿平衡紊亂(二)糖、脂肪、蛋白質、維生素代謝紊亂(三)各系統癥狀體征四、臨床表現

22□

代謝性酸中毒□

水潴留與脫水□低鈉血癥□

高鉀與低鉀血癥□

低鈣血癥與高磷血癥□高鎂血癥低鈣，高磷，代酸，鉀，鈉，水兩頭擺(一)水、電解質和酸堿平衡紊亂23(二)糖、脂肪、蛋白質、維生素代謝紊亂口

蛋白質營養不良□糖耐量減低、低血糖口

高甘油三酯血癥口

高膽固醇血癥□維生素A增

高口

維生素B6、

葉酸缺乏241.

消化系統表現2.

心血管系統表現3.

呼吸系統表現4.

血液系統表現5.

皮膚表現6.

腎性骨營養不良癥7.

神經肌肉系統表現

8.

內分泌失調9.

感染(三)各系統癥狀體征25

1.

消化系統表現

□食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉□呼出氣體中有氨味□口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消化道

出血最常見和最早期表現

2.

心血管系統表現

CRF主要死亡原因之一腎血流量降低腎素-血管緊張素、醛固酮1代謝產物排泄障礙腎毒素聚集水、電解質代謝素亂水鈉豬留1.高血壓

2.心力表竭

3.心肌炎、心包炎4.動脈粥樣硬化CRF□

呼吸系統：酸中毒：深大呼吸、肺水腫。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。

3.

呼吸系統表現

蝴蝶翼征紅細胞壽命縮短骨髓抑制必

有

癥

狀4

.

血

液

系

統

表

現鐵、葉酸等攝入減少CRF

→

(腎毒素聚集EPO!食欲不振貧血CRF腎毒素聚集血管脆性增加出血傾向出血時間延長，凝血因子下降，血小板聚集能力異常表現為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經過多、消化道出血、外傷后嚴重出血血小板聚集、

粘附能力下降血小板3因子

活力下降4.

血液系統表現5.

皮膚表現口

頑固性皮膚瘙癢(最常見癥狀之一)與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。口皮膚干燥、脫屑□

“尿毒癥”面容326.腎性骨營養不良癥□纖維囊性骨炎：骨鹽溶解、骨質重吸收，骨膠原破壞，代之以纖維組織增生。口

骨軟化癥：因1,25(OH)2D3不足，骨組織鈣化障礙。口

骨質疏松癥：骨質脫鈣□

骨硬化癥：骨皮質增厚，骨小梁增多、變粗、融合。與活性維生素D?不足、繼發性甲狀腺旁腺功能亢進等有關少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷33□神經肌肉系統：終末期出現肌無力、肌萎縮及多發性肌炎口尿毒癥腦病(中樞神經系統異常):淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發作、

精神異常。□

“尿毒癥不安腿”(周圍神經異常):下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動

下肢。

7.

神經肌肉系統表現

□性激素紊亂■雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高■

女性：閉經、不孕■

男性：陽痿、不育□

甲狀腺功能低下→基礎代謝率下降

(體溫減低蒼白)

8.內分泌失調

35□原因：免疫功能低下、白細胞功能異常、淋

巴細胞減少和功能障礙□部位：肺部感染、尿路感染、皮膚感染慢性腎衰竭的主要死亡原因之一

9.感染

36o

尿液檢查夜尿增多，尿滲透壓下降；不同程度蛋白尿；

可見RBC

、WBC;顆粒和蠟樣管型(有助于診斷)。0

血常規檢查紅細胞計數下降，

Hb

低于正常。五

、

實

驗

室

及

其

他

檢

查O血生化檢查血清白蛋白降低，鉀、鈉、鈣、磷等電解質異常、HCO3-↓高磷低鈣血癥：為尿毒癥的特征性電解質紊亂o

腎功能檢查Ccr降低，

Scr和BUN升高。

五、實驗室及其他檢查

口影像學檢查B超、X

線平片、CT等示雙腎縮小。

五、實驗室及其他檢查

□根據腎臟病史口典型的癥狀和體征口Scr

升高，

GFR

降低□

影像學檢查示雙腎縮小慢性腎衰竭分期明確原發疾病六、診斷要點41

七、治療要點

治療原則：□積極治療基礎疾病，防止CRF急劇惡化一及時診斷和治療CRF的基礎疾病一及時去除或避免加重慢性腎衰竭進展的危險因素42□治療引起慢性腎衰竭的原發疾病■

如：高血壓、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎口糾正某些可逆因素■如：循環血容量不足；水、電解質和酸堿

平衡紊亂；腎毒性藥物；尿路梗阻；感染；嚴重高血壓；心力衰竭1.治療原發病和糾正加重慢性腎衰竭的因素口

飲食治療優質低蛋白、低磷飲食□必需氨基酸糾正體內必需氨基酸/非必需氨基酸比例

失調，改善蛋白合成α-酮酸為氨基酸前體，可通過轉氨基作用利用部分尿素，轉變為相應氨基酸

2.營養治療

443.對癥治療：高血壓、腎小球內高壓力□血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

(ARB)口

利尿劑□鈣通道阻滯劑

(CCB)□β受體阻滯劑453.對癥治療：貧血□刺激紅細胞生成制劑■重組人類促紅細胞生成素

(rHuEPO)口

鐵

劑■蔗糖鐵、葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵葉酸血紅蛋白靶目標值：110~120g/L46□維持水鈉平衡■水腫：限鹽限水、利尿劑、透析□維持鉀平衡■低鉀：口服鉀鹽或含鉀食物。■高鉀：限制鉀鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO?100ml靜推、RI靜點、透析。3.對癥治療：水、電解質和酸堿平衡失調473.對癥治療：水、電解質和酸堿平衡失調口

糾正代謝性酸中毒■

口服或靜滴碳酸氫鈉、透析□維持鈣磷平衡■

限制磷的攝入■

口服碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性維生素D?483.對癥治療：其他措施□促進腸道清除尿毒癥毒素■口服氧化淀粉、活性炭制劑、大黃制劑、甘露醇□皮膚瘙癢■外用爐甘石洗劑或乳化油劑■

抗組胺藥物■

控制磷攝入

■

透析49

3.對癥治療：其他措施

高脂血癥

→

低脂飲食，藥物治療。□透析療法■

半透膜原理■

常用方法：腹膜透析、血液透析

■適應證口

腎移植4.替代治療51·大黃·

蒲公英·

黃芪·

冬蟲夏草5.中醫中藥治療□

病史患病及治療經過，誘因、癥狀特點、治療經過及效果、家族史、心理社會狀況□身體評估生命體征、精神意識狀態、皮膚黏膜心肺、腹部口實驗室及其他檢查血常規、尿液檢查、腎功能、血生化影像學檢查八、護理評估

53九、常用護理診斷/問題及護理措施□營養失調：低于機體需要量□潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調□有皮膚完整性受損的危險□活動無耐力□有感染的危險□病人能保持足夠的營養物質的攝人，身體營養

狀況有所改善□保持機體水、電解質、酸堿平衡□水腫減輕或消退，皮膚完整□

自訴活動耐力增強□住院期間不發生感染目

標□評估營養狀況

口飲食指導■

合理飲食計劃■

改善病人食欲□必須氨基酸、α-酮酸的用藥護理1.營養失調：低于機體需要量□監測腎功能和營養狀況口強調總熱量的攝入：126~147

kJ/(kg·d)□食物：麥淀粉、芋頭、馬蹄粉、蓮藕粉、植物油、葡萄糖<25ml/minHD/PD每天0.4g/kg每天1.2g/kg≥60ml/min

每天0.8g/kg<60ml/min每天0.6g/kg□

重視優質低蛋白GFR合理飲食計劃57口

低磷：<800

mg/d口

低鹽：2-3g/d□

低鉀：1200-1600mg/d口

豐富維生素B、C、

葉酸合理飲食計劃582.潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調□維持、監測水平衡□監測并及時處理電解質、酸堿平衡失調59□評估皮膚情況□皮膚的一般護理保持皮膚清潔、避免過于干燥、防抓傷□水腫的護理3.有皮膚完整性受損的危險60□評估活動耐受情況□充分休息，適量活動□糾正和去除導致活動無耐力的因素4.活動無耐力61□監測感染征象□采取預防感染的措施環境、無菌操作、生活護理□用藥護理合理使用對腎無毒性或毒性低的抗生素5.有感染的危險62口

病人的貧血狀況有所好轉，血紅蛋白、血清清蛋白在正常范圍。□病人處于水、電解質、酸堿平衡狀態。口機體的水腫程度減輕或消退，皮膚完整。□

自訴活動耐力增強。口

體溫正常，未發生感染。評

價63其他護理診斷/問題□潛在并發癥

上消化道大量出血、心力衰竭、腎性骨病、尿毒癥性肺炎等。□有受傷的危險

與鈣、磷代