醫療機構雙向轉診登記表_第1頁
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文檔簡介

附件3:醫療機構雙向轉診登記表時間患者姓名性別年齡門診或住院號首診醫院/科室轉出醫院轉入醫院轉出/接收 醫師姓名病人健康 情況備注備注：此表由雙向轉診醫院保存備查。上報單位： （蓋章）上報時間:序 號醫療機構名稱醫療機構 等級醫療機構 類別雙向轉診信息累計接收 下級醫療 機構患者 數量（人次）本月接收 下級醫療 機構患者 數量（人次）累計上轉 患者數量（人次）本月上轉 患者數量（人次）累計下 轉患者 數量（人次）本月下 轉患者 數量（人次）填報人:聯系電話:注：1. 醫療機構等級請從“二級甲等、二級乙等、二級、一級以及未定級”中選擇一項填寫。2. 醫療機構類別指“綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、婦幼保健院、社區衛生服務中心（站）、鄉（鎮）衛生院以及其他”中選擇一項填寫。3. 雙向轉診信息中統計患者數量包括門診及住院患者，不包含同等級同類別醫療機構間的轉院信息。

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