ICU老年患者的管理指導意見

（一）ICU老年手術患者的綜合管理1.呼吸管理

（1）呼吸功能監測已經拔除氣管插管的患者，應關注其主訴，如憋氣、呼吸困難等。拔管或未拔管患者均需觀察其呼吸相關的體征，包括氣道是否通暢，呼吸的頻率、節律和幅度，有無呼吸肌疲勞（呼吸淺快）及呼吸做功增加（三凹征、出汗）的表現。所有ICU患者均需實時監測呼吸頻率、SpO2，必要時監測PETCO2、檢測動脈/靜脈血氣分析。機械通氣患者還應監測呼吸力學指標。必要時可行胸部X線和CT檢查。

（2）氧療：氧氣作為一種藥物，主要用來治療低氧血癥。

1）氧療的目標對于無高碳酸血癥型呼吸衰竭風險的患者，目標氧飽和度是94%~98%。對于70歲以上的老年患者，氧飽和度可低至94%而無需治療。氧飽和度突然降低超過3%可能提示有急性情況出現，應立即對患者（也包括氧飽和度信號）進行檢查。對于有COPD或有其他高碳酸血癥型呼吸衰竭風險（如肥胖、胸壁畸形、神經肌肉疾病）的患者，目標動脈血氧飽和度為88%~92%，具體應根據血氣分析結果而定。除非有活動禁忌（如骨骼或脊柱創傷、手術患者），所有患者應置于頭高斜坡臥位，以改善氧合。

2）氧療的方法鼻導管吸氧是最常用的低流量吸氧方法，缺點是供氧濃度不精確、不恒定。一般氧流量1L/min時約為24%，5~6L/min時約為40%。普通面罩在氧流量為5~10L/min時吸入氧濃度為40%~60%。氧流量不能低于5L/min，以避免CO2復吸入。文丘里面罩吸入的是空氣和氧氣的混合氣體，氧濃度較為精確，一般以24%、28%、35%、40%、60%的設定值遞增。儲氧袋面罩用于高濃度吸氧，氧流量為10~15L/min時吸入氧濃度為60%~90%。氣管切開面罩適用于氣管切開的患者。

3）氧療的適應證需要高濃度氧療的情況包括心搏驟?；驈吞K后患者，休克、膿毒癥、嚴重創傷（包括嚴重頭部創傷）、溺水、過敏反應、嚴重肺出血以及一氧化碳中毒患者。初始氧療采用儲氧袋面罩以15L/min流量吸氧，目標氧飽和度為94%~98%；合并COPD和有高碳酸血癥風險患者也應采用同樣的初始氧療目標，病情穩定后根據血氣分析結果調整為限制性氧療。需要中濃度氧療的情況包括急性低氧血癥、哮喘發作、肺炎、肺部腫瘤（原發性或轉移性）、術后呼吸困難和急性充血性心力衰竭（急性心源性肺水腫時考慮持續氣道正壓通氣continuouspositiveairwaypressure，CPAP）。初始氧療采用鼻導管（2L/min~6L/min）或普通面罩（5L/min~10L/min），病情穩定后根據目標氧飽和度調整氧療方法[59]。需要低濃度氧療的情況包括COPD、囊性纖維化急性加重、慢性神經肌肉疾病、胸壁畸形、病態肥胖。初始氧療采用文丘里面罩（4L/min）28%濃度吸氧，目標動脈血氧飽和度為88%~92%，以后根據病情調整氧療方法。

（3）無創通氣無創通氣在圍術期主要用于急性呼吸衰竭的治療，有時也用于插管前的預先氧合。術后急性呼吸衰竭常見于腹部手術或胸部手術的患者，特別是老年患者，多發生在術后早期，常常在術后一到兩周恢復。使用無創通氣的獲益在于降低呼吸做功、增加肺泡通氣、降低左心后負荷以及減少肺不張。無創通氣常用的模式有CPAP和無創正壓通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）。CPAP模式在呼氣相和吸氣相均提供持續氣道正壓，NPPV模式在呼氣相和吸氣相提供不同的氣道壓。CPAP能夠維持氣道開放、減少肺不張、維持功能殘氣量，NPPV在此基礎上還能維持滿意的肺通氣[60]。有研究比較了CPAP與常規吸氧用于腹部手術后低氧血癥患者的作用和NPPV與有創通氣用于肺切除手術后低氧血癥、呼吸做功增加患者的作用，兩項研究均發現無創通氣減少了氣管插管的比率[59,60]。

（4）有創通氣急性呼吸衰竭患者不適合無創通氣治療（如神志不清或無法維持氣道通暢）或無創通氣治療1h~2h后病情無改善的患者應進行有創通氣治療。術后需行有創通氣時，建立人工氣道可首選經口氣管插管。短期內不能拔除氣管插管的患者應考慮選擇或更換為氣管切開。氣管插管更換為氣管切開的確切時間間隔尚未統一，目前越來越多的研究傾向2周內不能拔除氣管插管時可考慮氣管切開，最長不超過3周。有人工氣道的患者應常規進行氣囊壓力監測，維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O~30cmH2O之間既可有效封閉氣道、又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺、拔管后氣管狹窄等并發癥。條件允許時應進行持續聲門下吸引。機械通氣時應在呼吸管路中常規應用氣道濕化裝置。呼吸機管路可以每周更換1次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除。常見通氣模式有CPAP、輔助控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣等。機械通氣參數的設置需結合血流動力學與通氣、氧合監護。通常潮氣量根據體重選擇5.0ml/kg~12.5ml/kg，呼吸頻率為12次/min~20次/min，峰流速設置在40L/min~60L/min之間，吸氣時間為0.8s~1.2s或吸呼比為1:1.5~2，觸發靈敏度調節壓力觸發常為-0.5cmH2O~1.5cmH2O、流速觸發常為2L/min~5L/min，吸入氧濃度（FiO2）≤50%，PEEP≥5cmH2O[61]。2.循環管理（參見術中循環管理）3.鎮痛管理（參見疼痛治療）

4.鎮靜管理鎮靜主要針對需要機械通氣的ICU患者，非機械通氣患者一般不需要額外鎮靜。

（1）鎮靜深度維持研究發現機械通氣患者維持淺鎮靜（包括每日中斷鎮靜和自主呼吸試驗）可縮短機械通氣時間和ICU停留時間[64-67]。已有的研究并未顯示淺鎮靜會增加應激不良事件（如心肌梗死）和遠期精神問題（如創傷后應激障礙）[67,68]。因此，老年患者需要鎮靜時應維持淺鎮靜。

（2）鎮靜深度監護有多種主觀鎮靜評分工具可用于評估患者的鎮靜、躁動水平。最近的研究顯示Richmond躁動鎮靜評分（RichmondAgitationSedationScale，RASS）和鎮靜躁動評分（SedationAgitationScale，SAS）的有效性和可靠性最佳，此外RASS還適合用于目標導向鎮靜[68,69]。對于需要鎮靜的老年患者，建議使用RASS或鎮靜躁動評分評估鎮靜深度。

（3）鎮靜藥物選擇調查顯示丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定是目前ICU機械通氣患者最常使用的鎮靜藥物[70]。表13列出了這3種鎮靜藥的臨床藥理學特點。綜合最近研究結果，老年患者需要鎮靜時建議首選右美托咪定或丙泊酚，慎用苯二氮卓類藥物。但對于有驚厥發作、酒精/苯二氮卓類戒斷或需要遺忘的患者，仍應考慮使用苯二氮卓類藥物（參見6.3老年患者術后譫妄的診斷與處理）。表13常用鎮靜藥物的藥理學特點5.脫機標準

（1）脫機條件機械通氣患者若滿足下列標準，則具備脫機條件：①導致呼吸衰竭的基礎疾病已好轉；②適當的氧合狀態：如氧合指數（PaO2/FiO2）>150~200，PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4~0.5，pH≥7.25；③血流動力學穩定：沒有活動性的心肌缺血，無臨床低血壓（無需使用血管活性藥物或僅用小劑量血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5μg·kg-1·min-1）；④患者有自主呼吸觸發。需要說明的是脫機的決定應個體化。有些患者不滿足以上全部標準（如慢性低氧血癥患者），但仍可進行試脫機。

（2）自主呼吸試驗長時間帶機（≥48h）的患者脫機前應行自主呼吸試驗，時間應>30min但<120min。自主呼吸試驗的方法包括：①低水平（如5cmH2O）CPAP；②低水平（如5cmH2O~7cmH2O）壓力支持通氣；③“T型管”試驗。自主呼吸試驗結束時以下情況提示患者能耐受脫機：①氣體交換情況可接受（SpO2≥85%~90%，PO2≥50mmHg~60mmHg，pH≥7.32，PaCO2升高≤10mmHg）；②血流動力穩定【HR<120次/min~140次/min，HR變化<20%，收縮壓<180mmHg~200mmHg且>90mmHg，血壓（Bloodpressure，BP）變化<20%，無血管活性藥）；③自主呼吸穩定（呼吸頻率<30次/min~35次/min，呼吸頻率變化<50%）[71]。需要說明的是上述自主呼吸試驗成功標準相對積極。在以往的研究中，符合脫機條件患者中自主呼吸試驗成功率約為79%，成功拔管率約為69%[72]。因此對自主呼吸試驗結果的判斷也應個體化。

（3）脫機失敗脫機失敗是指自主呼吸試驗失敗或拔管后48h內再次插管的情況。自主呼吸試驗期間/結束時出現以下情況提示患者不能耐受脫機：①精神狀態改變（嗜睡、昏迷、躁動、焦慮）；②呼吸、循環指標超出上述范圍或出現酸中毒、心律失常；③患者出現不適或出汗；④呼吸做功增加的表現（如使用輔助呼吸肌肉、胸腹矛盾呼吸）。拔管失敗的原因除上述因素外，還包括不能維持上呼吸道通暢和氣道分泌物過多等。（二）ICU老年患者常見并發癥的診斷與處理

1.術后高血壓（1）診斷標準術后高血壓（或術后急性高血壓）是指術后出現的血壓明顯升高，其特點是術后早期發生（通常2h之內）、持續時間不長（一般<6h，也可持續24~48h）。術后高血壓目前并無統一的診斷標準，不同患者群體需要治療的血壓界限也不同。通常非心臟手術患者BP>160/90mmHg或MBP>110mmHg，或者收縮壓、舒張壓較基礎值升高>20%時應予治療；心臟手術患者BP>140/90mmHg或MAP>105mmHg時應予治療。

（2）發生率及危害術后高血壓在PACU和ICU患者中很常見，其發生率隨診斷標準和手術人群而不同。文獻報告的發生率在普通外科患者中為3%~9%、在心臟手術患者中為22%~54%、在頸動脈手術患者中為9%~64%、在腹部大血管手術患者中為33%~75%、在顱內手術患者可高達57%~91%。如不及時治療可能會導致神經（腦卒中、腦缺血）、心血管（心肌梗死、心肌缺血、心律失常、充血性心力衰竭）和手術部位（血管吻合撕裂、傷口出血）的并發癥風險增加。

（3）危險因素和預防在患者方面，高齡、術前合并高血壓和血管疾病者容易發生術后高血壓。在手術方面，接受心臟手術、頭頸部手術及大血管手術患者容易發生術后高血壓。在麻醉管理方面，鎮痛不足、血管內容量過多、麻醉蘇醒、藥物副作用、術后低體溫、寒戰及缺氧、高碳酸血癥等均可導致術后高血壓。預防應針對相應的危險因素，包括術前控制高血壓，術中充分鎮痛、維持體溫正常和恰當的血管內容量，術后避免缺氧、二氧化碳蓄積并及時控制升高的血壓等。

（4）治療術后高血壓的治療應個體化，目標血壓值及降壓速度取決于患者年齡、基礎血壓、手術種類及終末器官受影響的情況。心臟或顱內手術后患者、嗜鉻細胞瘤或自主神經高反應患者以及合并肺水腫或急性冠脈綜合征的患者應迅速控制血壓；相反，合并高血壓腦病或腦卒中的患者應緩慢降壓，顱內壓增高的患者應謹慎降壓，必要時咨詢神經科醫師[78]。高齡及基礎血壓較高患者的目標血壓值應適當升高[79,80]?？垢哐獕核幬锏倪x擇應根據患者的情況和醫師對藥物的熟悉情況。有研究發現用于心臟手術患者圍術期降壓治療時，硝普鈉組患者的30d死亡率明顯高于氯維地平組[81]。常用靜脈抗高血壓藥物見表14。表14

靜脈用抗高血壓藥物2.術后新發心房纖顫（1）發生率及危害

心房纖顫是老年患者術后最常見的心律失常。其發生率在全部非心臟手術患者中為3%，在非心臟胸科手術患者中約為12%，在心臟手術患者中約為30%~50%。在心臟手術患者中，其發生率的高峰在術后第2~4天，94%發生在術后前6d內。術后房顫的發生可以是一過性的，但對很多患者可以造成不良后果，包括不適感、血流動力惡化、認知功能損害、血栓栓塞事件（如腦卒中）、額外的治療（抗心律失常）、增加的費用等。回歸分析顯示術后房顫發生是死亡率增加、住院時間延長和醫療費用增加的獨立預測因素[82-85]。

（2）危險因素在患者自身因素中，高齡是術后房顫最強烈的預測因素。男性患者，既往有房顫史患者，以及術前合并充血性心力衰竭、瓣膜性心臟病、阻塞性肺病和周圍血管病變的患者更容易發生術后房顫。在手術因素中，手術種類的影響最明顯，心臟手術患者術后房顫發生率明顯高于非心臟手術患者。在心臟手術患者中又以體外循環下瓣膜置換手術患者為高；在非心臟手術患者中又以胸腹內手術和大血管手術患者為高。

（3）預防

對于術前接受b-阻滯劑治療的患者，圍術期繼續b-阻滯劑治療可減少術后房顫的發生。不同b-阻滯劑的效果并未發現明顯差異。此外，術前未服用b-阻滯劑的患者圍術期使用b-阻滯劑的效果尚待觀察。

對有b-阻滯劑治療禁忌證的患者，可考慮預防性使用胺碘酮。一項薈萃分析發現，圍術期預防性使用胺碘酮可減少術后房顫的發生，且開始的時間對預防效果無明顯影響。

對b-阻滯劑或胺碘酮治療有禁忌證的患者，可考慮使用靜脈硫酸鎂治療。研究顯示，靜脈給予硫酸鎂可減少術后房顫發生率并縮短術后住院時間。

其他有效的術后房顫預防措施還包括索他洛爾、非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）、他汀類藥物及心房起搏等。對于術后房顫高?；颊?，可考慮聯合使用2種預防措施。

（4）新發房顫的治療

治療的目的是預防血栓栓塞事件、減慢心室率、轉復并維持竇性心律。術后房顫持續>72h的患者應給予抗凝治療≥6周，以減少血栓栓塞并發癥的發生。對于房顫伴快心室率的患者，可給予b-阻滯劑、非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮控制心室率；血流動力不穩定的患者可考慮直流電轉復。

術后房顫患者在轉復竇性心律后，抗心律失常治療也應持續≥6周，以預防房顫復發。

3.心肌缺血損傷和心肌梗死

（1）定義與診斷

心肌缺血是導致患者術后死亡的重要原因。傳統的觀念是關注圍術期心肌梗死的發生，即心肌缺血所導致的心肌壞死，其診斷依據是肌鈣蛋白升高伴心肌缺血的臨床表現或心電圖改變。

事實上，很多心肌缺血并未導致心肌壞死發生但仍然伴隨預后惡化，因此最近提出了圍術期“心肌缺血損傷”的概念，即因缺血而引起的心肌損傷（不論是否導致壞死），其診斷依據是術后出現的超出正常水平的肌鈣蛋白升高，但要除外非心肌缺血原因（如肺栓塞、膿毒癥、電轉復）導致的心肌損傷。在兩種概念中圍術期均指術中至術后30d這段時間。

（2）發生率及危害

圍術期心肌梗死的發生率在不同手術人群中有所不同。POISE研究關注的是45歲以上、動脈粥樣硬化患病或高危、接受非心臟手術的患者，其發生率為5.0%。在接受大血管手術的人群中其發生率為2.9%~23.9%。在患有冠心病又接受大血管手術的人群中其發生率為26.5%。圍術期心肌梗死主要發生在術后早期，POISE研究發現74.1%的圍術期心肌梗死發生在術后48h之內，其中65.3%的患者沒有心肌缺血的臨床表現。但所有研究均發現心肌梗死的發生導致患者死亡率增加。

相比較而言圍術期心肌缺血損傷的發生率要更高。VISION研究發現在45歲以上、接受非心臟手術的人群中其發生率為11.6%。在冠心病中高危、接受非心臟大手術的人群中其發生率為13%~19%。在因骨折而接受骨科急診手術的老年患者中其發生率為35.5%~37.4%。這些研究均發現心肌損傷的發生伴隨并發癥增加和死亡率增加，而且肌鈣蛋白水平高或心電圖出現ST段抬高、左束支阻滯、前壁缺血提示死亡率更高。此外，這些研究也注意到發生心肌損傷的患者中只有一小部分合并心肌缺血的臨床癥狀或心電圖表現。

（3）預防

所有針對冠心病治療的原則均應在圍術期得到嚴格的遵循。雙抗血小板治療（阿司匹林/氯吡格雷）在支架植入后的停藥原則參見1.5老年患者術前用藥與既往用藥醫囑。

一項薈萃分析發現，對于既往未使用過他汀類藥物的患者，圍術期使用他汀類藥物可減少術后房顫和心肌梗死發生率。但對于既往未使用過b-受體阻滯劑的患者，圍術期大劑量給予b-阻滯劑治療可能會增加患者死亡率，這可能與大劑量b-受體阻滯劑所引起的低血壓有關。此外，良好的圍術期麻醉管理是減少術后心肌缺血/心肌梗死的根本保證。

（4）治療

考慮到大部分圍術期心肌缺血/心肌梗死患者均缺乏特征性的臨床表現，高度關注、及時發現其發生是保證患者得到及時治療、從而最大限度改善預后的關鍵。有作者建議高?；颊咝g后前3d應每日監測肌鈣蛋白水平，以便及時發現心肌損傷/心肌梗死的發生。圍術期心肌梗死應遵循心內科的治療原則。目前還沒有針對心肌缺血損傷的治療建議，但可參考心肌梗死的治療原則，包括吸氧、優化血紅蛋白水平、給予乙酰水楊酸和（或）氯吡格雷、給予他汀類藥物、給予抗凝治療，必要時給予硝酸甘油和（或）嗎啡；血流動力穩定的患者可考慮給予b-受體阻滯劑，血流動力不穩定的患者應首先處理低血壓和心律失常，循環穩定后在考慮給予b-受體阻滯劑；必要時考慮血管造影、介入治療。

4.短暫腦缺血發作和腦卒中

（1）定義與診斷

腦卒中的定義是指由于腦血管原因引起的局灶性或廣泛性神經功能缺陷，持續時間超過24h或24h內病患死亡。腦卒中又分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。短暫性腦缺血發作（transientischemicattack，TIA）傳統上定義為急性發生的局灶性腦或視覺功能缺失，癥狀持續<24h，常由栓塞或血栓形成引起。以后該定義又修訂為影像學檢查沒有急性梗死證據的短暫神經事件。這是由于研究發現很多影像學檢查（特別是MRI）證實的腦卒中臨床癥狀持續短于24h甚至無臨床表現。圍術期腦卒中或TIA是指從術中至術后30d內發生的腦卒中或TIA。其中，圍術期腦卒中主要為缺血性腦卒中，出血性腦卒中僅占不到1%。圍術期腦卒中或TIA的診斷主要依據臨床癥狀、體征和影像學檢查結果。圍術期患者突然出現頭痛、眩暈、言語不清、中樞性面舌癱、偏側肢體無力、偏身感覺障礙、共濟失調等，提示腦卒中或TIA。及時請?？漆t師會診和進行影像學檢查有助于早期發現和治療。

（2）發生率及危害

圍術期腦卒中：

開放性心臟手術為4.8%~9.7%、頸動脈內膜剝脫術為4.4%~8.5%、頭頸部大手術為4.8%、閉合性心臟手術為1.4%~3.8%、外周血管手術為0.3%~3.0%、非心臟、非神外手術為0.08%~0.9%。圍術期腦卒中的發生增加了患者的并發癥發生率和死亡率，是導致術后患者殘疾的重要原因。

圍術期TIA：研究報道在接受頸動脈再血管化手術的患者中圍術期神經并發癥的發生率為4.7%（其中短暫腦缺血發作為2.7%，腦卒中發生率為2.0%），TIA和腦卒中患者5年生存率均明顯降低。

（3）危險因素

危險因素可分為患者自身因素、手術種類和圍術期管理三類。患者自身危險因素包括高齡（>70歲）、女性、腦卒中史或TIA史、頸動脈狹窄（特別是有癥狀者）、升主動脈粥樣硬化（心臟手術患者）、高血壓、糖尿病、腎功能不全、吸煙、COPD、周圍血管病、心房纖顫、左室收縮功能障礙（左室EF<40%）、術前突然停用抗血栓藥物等。在手術種類方面開放性心臟手術、頸動脈內膜剝脫術風險最高，閉合性心臟手術、頭頸部大手術風險次之，非心臟、非神經手術風險較低。在圍術期管理方面長時間手術、全身麻醉、劇烈血壓波動、劇烈血糖波動、心房纖顫等可能會增加神經并發癥發生。（4）預防

對于近期腦卒中（<3個月）患者，擇期手術應推遲至3個月之后，同時給予改善危險因素的治療；急診手術應小心維持血壓穩定，并監測腦缺血的發生情況，如通過經顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD）、腦電圖、誘發電位。

對于頸動脈狹窄患者，如果狹窄>70%并有癥狀，應先行再血管化手術（支架置入/動脈內膜剝脫術），再行擇期手術；如狹窄<50%，則無需再血管化手術；如狹窄>60%但無癥狀，目前的處理還有爭議，二級預防是可接受的方案[110,118-119]。

對于術前存在房顫的患者，術前停用抗凝藥物（華法林）治療后應給予肝素過渡；圍術期應繼續使用抗心律失常藥或控制HR藥物，并注意糾正術后電解質和液體平衡紊亂；術后應盡早恢復抗凝治療（早期使用肝素，以后過渡為華法林）。術后新發房顫患者的處理參見6.2.2心房纖顫部分。對于術前使用抗凝（華法林）或抗血小板治療的患者，如果手術出血風險為低危，可繼續華法林治療；如果停藥后血栓栓塞風險為低危，可手術前后停用華法林；如果不停藥有出血風險、而停藥后有血栓形成風險，可停藥后給予短效抗凝藥物（如低分子肝素）過渡。健康患者可很好耐受較基礎水平降低25%~35%的血壓。但對于合并嚴重頸內動脈狹窄/閉塞、Willis環不完整或腦血流自身調節范圍右移的患者，低血壓可能導致分水嶺區域梗死，目前的建議是此類患者圍術期血壓降低不應超過基礎血壓的20%。原則上應避免高血糖或低血糖，危重患者推薦將血糖水平維持在7.8mmol/L~10mmol/L水平。

他汀類藥物具有抗炎和斑塊穩定作用。研究顯示在接受頸動脈內膜剝脫手術患者，長時間使用他汀類藥物降低圍術期腦卒中發生率和死亡率[126]；在接受血管手術患者，術前2周起開始他汀類治療降低圍術期腦卒中發生率；而在接受非心臟大手術患者，術后停藥他汀類治療導致心臟預后惡化、腦卒中發生率升高。因此，高?；颊邍g期應持續他汀類治療。

對于術前長期使用b-阻滯劑的患者，術前突然停藥會增加患者死亡率。但術前未長期使用b-受體阻滯劑的患者不建議圍術期大劑量使用，否則可能增加腦卒中發生率和死亡率（參見6.2.3

心肌缺血損傷和心肌梗死部分）。

其他應注意的圍術期管理包括避免過度通氣、維持體溫正常、維持足夠的血紅蛋白水平等。

（5）治療

原則上，TIA和腦卒中一旦發生均應請神經內科進行?？铺幚?。

5.肺部并發癥

（1）定義與診斷

由于多數針對術后患者的研究都將肺部并發癥（包括肺炎、肺不張、支氣管痙攣、COPD加重、呼吸衰竭等）作為一個整體進行觀察，因此本意見也采用“肺部并發癥”的概念。

術后肺部并發癥是指發生于呼吸系統的、可能對手術患者預后造成不良影響、需要醫學干預的情況。與其他并發癥的診斷不同，術后各種肺部并發癥的診斷沒有一個公認的標準。這也是造成不同研究所報告的發生率有很大差異的原因之一。

術后肺部并發癥可以是短暫、自限性、臨床影響較小的情況，如輕微的肺不張、支氣管痙攣、氣管支氣管炎；也可以是比較嚴重的情況，如肺炎、COPD急性加重、氣胸、急性呼吸衰竭。術后急性呼吸衰竭通常是指拔除氣管插管后需要再插管或機械通氣超過48h的情況。

（2）發生率及危害

由于診斷標準不完全相同，研究所報告的發生率變異也很大。一般而言，胸內（如肺部或食道）手術對呼吸功能影響較大，術后肺部并發癥發生率最高（19%~59%）；上腹部手術后發生率次之（10%~20%），下腹部手術后發生率較低（0~5%）。

術后肺部并發癥的發生會導致預后惡化。如肺不張的發生可導致低氧血癥、肺炎、呼吸衰竭；低氧血癥會增加再插管率、機械通氣時間和ICU停留時間；而呼吸衰竭會增加深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、肺炎、急性腎衰發生率和死亡率。

（3）危險因素

危險因素可分為患者相關危險因素、手術相關危險因素和圍術期管理三方面。

患者相關危險因素包括高齡、ASA分級≥2級、充血性心力衰竭、COPD、機體功能依賴等；其他危險因素包括吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停、肺動脈高壓、體重減輕、神志損害、胸部檢查異常等。但肥胖和控制良好的哮喘并不增加肺部并發癥。

在手術相關危險因素方面手術部位是最重要的危險因素，原則上切口距橫膈越近、手術對呼吸肌肉和橫膈的功能干擾就越大。因此，術后肺部并發癥發生率在胸部手術、上腹部手術和主動脈手術患者最高，其次是神經外科手術、頭頸部手術、長時間手術和急診手術患者。

在圍術期管理方面采用全身麻醉、術中大量輸血輸液會增加術后肺部并發癥的發生。

（4）預防

預防應從術前開始。吸煙患者術前應停止吸煙，COPD和哮喘患者應盡可能（采用支氣管擴張劑、抗生素、糖皮質激素等）改善肺部狀況和肺功能，營養不良患者（如食管癌患者）術前應通過腸道或腸道外途徑改善營養狀態，高危患者術前應進行2周以上的吸氣肌肉訓練，這些措施都有助于減少術后肺部并發癥發生。

關于術前停止吸煙的最佳時間不同研究報告的結果有所不同。對心臟手術患者的研究發現，術前戒煙8周以上才有效；對肺部手術患者的研究發現，術前戒煙4周以上能減少術后肺部并發癥。但也有研究認為，術前戒煙時間對術后肺部并發癥發生率影響不大。目前的建議是吸煙患者術前應盡早停止吸煙，心臟手術患者最好戒煙8周以上，非心臟手術患者最好戒煙4周以上；但是，戒煙時間不應成為影響手術時機的理由。

在術中管理方面，有研究顯示采用椎管內麻醉可能有助于減少術后肺部并發癥發生，但關于這一點還有爭論。全身麻醉期間采用短效肌松藥可通過減少術后肌松殘留而減少肺部并發癥的發生。研究發現單肺通氣患者采用保護性通氣（小潮氣量和適度PEEP）減輕炎癥反應、改善氧合，但未降低肺炎發生率。薈萃分析發現，術中采用目標引導的液體治療減少了上腹部和大血管手術后肺部并發癥的發生。

抑制炎癥反應可能有助于減少肺部并發癥。研究發現術前單次給予甲潑尼龍（10mg/kg）減少了術后肺部并發癥；還有研究報告在甲潑尼龍基礎上加用中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑改善了術后肺功能恢復。但這些研究規模小、設計不完善、僅限于食道手術患者，因此還有待進一步研究證實。

在術后管理方面，有效鎮痛可保障患者有效咳痰而減少肺部并發癥，此時硬膜外鎮痛可能更有優勢。研究顯示，胃管的存在會增加反流、誤吸和肺炎發生，因此條件允許時應盡早拔除胃管。術后深吸氣訓練、間斷正壓呼吸和CPAP的作用仍有待進一步證實。

（5）治療

治療應根據特定并發癥及其嚴重程度而確定。肺不張患者可在充分鎮痛后鼓勵患者咳嗽、深呼吸，必要時間斷正壓通氣。胸腔積液患者可在補充白蛋白基礎上適當利尿，必要時做胸腔穿刺和（或）引流。肺炎患者需在明確病原菌基礎上給予抗生素治療。呼吸衰竭患者應首先注意保持氣道通暢，神志清楚合作患者可給予無創通氣，神志不清、難以合作患者或無創通氣效果不佳患者應氣管插管有創通氣治療；無論采用何種通氣方法，均應同時糾正導致呼吸衰竭的基礎病因。（三）老年患者術后譫妄的診斷與處理

1.術后譫妄的定義

根據美國精神病學會的《精神疾病的診斷與統計手冊》第四版（DSM-IV）定義，譫妄具有以下特征：A、意識水平紊亂（如對環境覺知的清晰度下降）伴有注意力難以集中、持續或轉移；B、認知功能改變或發生知覺紊亂（如記憶力下降、定向力障礙、語言不流利），并且不能用先前存在的或進展的癡呆解釋；C、以上紊亂通常在短時間（幾小時到幾天）內發生，且病情在1d之內有波動；D、病史、體檢或實驗室檢查所見提示上述紊亂是由于一般醫療條件的直接生理結果所致。

術后譫妄是指患者在經歷外科手術后出現的譫妄。目前還沒有公認的界定方法，但通常把手術當天尤其是手術結束至出PACU這段時間發生的譫妄稱為蘇醒期譫妄，而把術后第一天及以后發生的譫妄稱為術后譫妄。

2.術后譫妄的流行病學

不同研究報告的術后譫妄發生率變異很大。1995年的文獻顧分析顯示術后譫妄的平均發生率為36.8%（范圍0~73.5%）。2006年對25項研究的薈萃分析顯示，術后譫妄發生率為5.1%~52.2%[159]。

譫妄的發生率與手術類型有關，通常小手術和日間手術后譫妄的發生率較低，如老年患者白內障手術后譫妄的發生率僅為4.4%。接受大手術的外科患者中以髖部骨折患者（范圍16%~43.9%）和主動脈手術患者（范圍46%~52.2%）術后譫妄發生率較高。有薈萃分析顯示，髖部骨折患者術后譫妄發生率（4%~53.3%）明顯高于接受擇期矯形外科手術的患者（3.6%~28.3%）。此外，心血管手術后譫妄的發生率也較高（范圍8%~52%）。

3.術后譫妄的危險因素

術后譫妄是多種因素共同作用的結果。通常把這些因素分為易感因素（表15）和促發因素（表16），譫妄的發生是易感患者暴露于外界促發因素的結果。了解這些因素有助于識別術后譫妄的高?；颊吆筒扇∠鄳念A防措施。表15術后譫妄的易感因素注：ApoE4：apolipoproteinE,載脂蛋白E表16術后譫妄的促發因素

4.術后譫妄的診斷DSM-IV標準適合精神專業人員應用，未經專門訓練的非精神專業人員并不容易掌握；此外應用該標準評估每例患者需要約半小時左右，也不適合在繁忙的醫療環境中大規模使用。為此，很多研究者制定了一些簡便易行、且適合非精神專業人員使用的譫妄診斷工具。最近的評估認為ICU患者意識錯亂評估法（theconfusionassessmentofmethodfortheICU，CAM-ICU）是最適合ICU患者譫妄診斷的工具。

CAM-ICU可用于不能說話的危重患者譫妄診斷。使用CAM-ICU評估譫妄分為兩個步驟：首先進行鎮靜深度評估，推薦使用RASS。處于深度鎮靜或不能喚醒狀態的患者不能進行譫妄評估；如果患者能夠喚醒，則繼續進行下一步CAM-ICU評估。CAM-ICU評估譫妄4個方面的特征：①急性發生的精神狀態改變或波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。患者必須同時出現特征①、②和③或④才能診斷譫妄。熟練者使用CAM-ICU完成1例患者評估所需的時間平均不超過5min。

CAM-ICU診斷流程：第1步：先使用RASS評估患者鎮靜深度，如果評分為-4或-5則停止譫妄評估，若評分大于等于-3則繼續進行譫妄評估（表17）。第2步：使用CAM-ICU評估患者有無發生譫妄：①精神狀態突然改變或波動（任一問題回答“是”，該特征為陽性）。如該特征為陽性，進行下一項；如該特征為陰性，停止，患者無譫妄。A與基礎水平相比患者的精神狀態是否有突然變化?B患者的精神狀態（如RASS評分、GCS評分或以往的譫妄評估）在過去的24h內有無起伏波動?有無注意力不集中（視覺測試或聽覺測試，其中之一即可。錯誤≥3個該特征為陽性）如該特征為陽性，進行下一項；如該特征為陰性，停止，患者無譫妄。隨訪者用正常語速讀出下列數據8、1、7、5、1、4、1、1、3、6。要求患者在念道數字“1”時回答“是”。滿分10分，每回答錯誤1個扣1分。③意識水平的改變。采用RASS標準，RASS10，該特征為陽性；如該特征為陰性，進行下一項；如該特征為陽性，停止，患者有譫妄。④思維無序（4個問題，1個指令，錯誤32個該特征即為陽性）。是否有證據表明患者不能正確回答以下3個及以上問題，或者不能遵從如下命令。問題分A、B兩套，連續測試時交替使用：A組問題：①石頭會漂在水面上嗎？②海里有魚嗎？③1斤比2斤重嗎？④你能用錘子釘釘子嗎？B組問題：①樹葉會漂在水面上嗎？②海里有大象嗎？③2斤比1斤重嗎？④你能用錘子劈開木頭嗎？指令：對患者說：“舉起這么多手指”（在患者面前舉起2個手指），“現在用另一只手做同樣的事”（不重復手指的數目）。如果患者不能移動手臂，要求患者“比這個多舉一個手指”。總評：患者出現特征①+②+③或④，譫妄診斷成立。否則不成立。表17

RASS評分注：RASS：Richmond躁動鎮靜評分。

5.術后譫妄的預防

（1）

麻醉及圍術期管理

1）抗膽堿能藥物

該類藥物對認知功能有明確的損害作用，可增加譫妄風險。建議圍術期應盡可能避免使用抗膽堿能藥物，必須使用時也應選用透過血腦屏障較少的藥物（血腦屏障通透率：長托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨）。

2）麻醉方法選擇

有多項研究比較椎管內麻醉與全身麻醉的作用，薈萃分析未發現兩種麻醉方法對術后譫妄發生率的影響存在差異。硬膜外-全身復合麻醉對術后譫妄的影響還無研究結果。國內隨機對照研究發現，股神經阻滯復合全身麻醉減少術后譫妄發生率。目前，對麻醉方法的選擇無推薦意見。

3）麻醉藥物的選擇

研究比較了七氟烷或丙泊酚全身麻醉（復合硬膜外阻滯）的作用，發現兩組患者術后譫妄的發生率差異無統計學意義。是否加用N2O輔助全身麻醉，對術后譫妄發生率的差異無統計學意義。也有研究認為心臟手術患者麻醉誘導時給予氯胺酮（0.5mg/kg）減少了術后譫妄的發生。目前，對全身麻醉藥物的選擇無推薦意見。

4）術中麻醉管理

對于接受全身麻醉的患者，有兩項研究發現在麻醉深度監測（如BIS）下管理麻醉有助于避免麻醉過深、減少術后認知功能損害和譫妄的發生。對于接受腰椎麻醉和丙泊酚鎮靜的髖部骨折患者，有研究發現術中維持淺鎮靜（BIS≥80）比深鎮靜（BIS約50）更能減少術后譫妄發生。老年患者術中建議進行麻醉深度監測，避免麻醉或鎮靜過深。

5）術后鎮痛對譫妄的影響

①阿片類藥物鎮痛研究發現譫妄的發生風險隨著阿片類藥物用量增多而增加；但這可能是劇烈疼痛而非阿片類藥物的使用導致了譫妄發生。目前的建議是，對譫妄的顧慮不應限制阿片類藥物的使用，完善的鎮痛可減少譫妄的發生。在阿片類藥物中哌替啶較為特殊，研究證實它有明確的增加譫妄發生的作用，可能與其抗膽堿能特性有關，不建議用于譫妄高?；颊叩男g后鎮痛；其他阿片類藥物之間則未發現明顯差異。

②神經阻滯鎮痛早期的研究比較了靜脈鎮痛與硬膜外鎮痛對術后譫妄發生率的影響，結果顯示譫妄發生率無明顯差異。最近的研究顯示，采用髂筋膜阻滯明顯減少了髖部骨折患者圍術期譫妄發生率；采用股神經阻滯鎮痛減少了老年膝關節置換患者術后譫妄發生率。對老年患者建議，開展術后神經阻滯鎮痛。

③輔助鎮痛藥物研究顯示將對乙酰氨基酚和NSAIDs用作術后多模式鎮痛的一部分，可減少術后譫妄的發生。有研究將氟比洛芬酯或帕瑞昔布用于老年骨科患者術后輔助鎮痛，結果均明顯減少了術后譫妄的發生率。無禁忌證的患者可考慮輔助對乙酰氨基酚或NSAID類的多模式鎮痛。

6）術后鎮靜（參見6.1.4

鎮靜管理）

（2）非藥物預防由于譫妄通常是由多種易感因素和多種促發因素共同作用的結果，預防譫妄也應針對多種危險因素進行干預。1999年Inouye等首次提出針對多種譫妄危險因素進行干預，結果顯示干預組住院患者譫妄發生率從15%降低至9.9%。后續多項研究針對髖部骨折手術患者進行了多因素、多學科干預，結果同樣發現這些干預明顯減少了譫妄的發生，而且是目前最有效的預防措施。老年患者建議術后針對多種危險因素進行干預以降低術后譫妄發生率。表18列出了多因素干預中的危險因素和相應措施。表18多因素干預的危險因素及相應措施注：NSAIDs：非甾體類抗炎藥。

（3）藥物預防

1）氟哌啶醇（典型抗精神病藥物）

有研究觀察了口服氟哌啶醇（0.5mg口服3次/d，從術前起至術后3d）對430例老年髖部手術患者的影響，結果發現氟哌啶醇未能減少術后譫妄的發生率，但縮短了譫妄持續時間。有研究觀察了靜脈輸注氟哌啶醇（0.5mg負荷量，繼以0.1mg/h輸注12h）對457例老年非心臟手術患者的影響，結果發現氟哌啶醇明顯減少了術后譫妄的發生，并縮短了患者在ICU的停留時間。氟哌啶醇口服的生物利用度較低（僅約35%~60%），使用氟哌啶醇時可考慮小劑量靜脈輸注給藥，但應注意避免用于有QT間期延長或其風險的患者。

2）非典型抗精神病藥物

兩項研究觀察了預防性應用利培酮（術后舌下含服1mg或口服0.5mg/12h）在心臟手術患者中的作用，結果利培酮明顯減少了譫妄發生率。還有研究觀察