食管疾病盧軍東莞市第三人民醫院胸心外科DiseasesoftheEsophagus.解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官，長約25～30cm，門齒距食管入口約15cm，終止于腹腔內的胃食管連接部第27章食管疾病.第27章食管疾病.解剖(anatomy)在解剖學上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個部分；食管三個狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌第27章食管疾病.組織結構食管壁具有四層組織結構，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外膜食管肌層由橫紋肌和平滑肌構成食管外膜為疏松結締組織，而非典型消化道的漿肌層第27章食管疾病.血液供應(bloodsupply)食管的動脈血液供應非常豐富，其特點是分段性、多支性、多源性、分支細小，來自頸、胸、腹不同來源的血管，在食管壁內和壁外互相吻合第27章食管疾病.食管功能(esophagealfunction)主要功能是輸送食物到胃內食管上下兩端分別存在食管上括約肌和食管下括約肌功能分別為阻止空氣由咽進入食管和防止胃內容物反流到食管上括約肌下括約肌第27章食管疾病.第一節食管癌

esophagealcarcinoma概述：食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第八大癌癥每年新發食管癌病例180萬例，因食管癌死亡約46萬我國是世界上食管癌高發地區之一，每年新發病例約70萬例，占全球新發病例的39%，而死亡病例更高達27萬例，占全球的58%，無論是新發病例還是死亡病例均居世界之首第27章食管疾病.流行病學(epidemiology)食管癌的發病率和死亡率各國差異很大歐、美等國發病率很低，約為2~5/10萬，病理類型以食管腺癌為主亞洲國家的發病率為1.2~32/10萬在我國，食管癌的發病率有其獨特的地理分布特點，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地區的發病率最高，可達32/10萬山東、江蘇、福建、安徽、湖北、陜西、新疆等地尚有相對集中的高發區我國的食管癌病理類型是以鱗癌占絕大多數食管癌的發病男性高于女性，男女比例約1.3:1~2.7:1發病年齡多在40歲以上，以60~64歲年齡組發病率最高第27章食管疾病.病因學(aetiology)食管癌的發病原因雖無明確定論，但吸煙和重度飲酒是重要因素其他主要致病因素還有亞硝胺類及霉菌毒素缺乏某些微量元素及維生素不良飲食習慣食管癌遺傳易感因素第27章食管疾病.組織學分類(histology)鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)：95％以上的食管腫瘤是鱗狀細胞癌。腺癌(adencarcinoma）：發生率為0.8～5％，包括單純腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鱗狀細胞癌的特征）囊性腺樣癌及粘液表皮樣癌。未分化癌（undifferentiatedcarcinoma)：很少見，可能起源于鱗狀上皮，癌細胞較小，類似肺的燕麥細胞癌，惡性程度高。其它罕見的癌肉瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。第27章食管疾病.病理(pathology)早期病變多限于黏膜（原位癌），表現為黏膜充血、糜爛、斑塊或乳頭狀，少見腫塊至中、晚期癌腫長大，逐漸累及食管全周，腫塊突入腔內，還可穿透食管壁全層，侵入縱隔和心包第27章食管疾病.病理分型(pathology)按病理形態，臨床上食管癌可分為四型:①髓質型:管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，多數累及食管周徑的全部或絕大部分，切面呈灰白色均勻致密的實體腫塊②蕈傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平第27章食管疾病.病理分型按病理形態，臨床上食管癌可分為四型:③潰瘍型:瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕④縮窄型:瘤體形成明顯的環行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞癥狀第27章食管疾病.擴散及轉移癌腫最先向黏膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿透疏松的外膜侵人鄰近器官癌轉移主要經淋巴途徑:首先進人黏膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區域淋巴結頸段癌可轉移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結胸段癌轉移至食管旁淋巴結后，可向上轉移至胸頂縱隔淋巴結，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門血行轉移發生較晚.AJCC和UICC食管癌TNM分期標準（第8版）Tis重度不典型增生（定義為惡性細胞未突破基底膜)T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層Tla 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜肌層T1b 腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管外膜T4腫瘤侵及食管周圍結構T4a腫瘤侵及胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如主動脈、椎體或氣管N分期 區域淋巴結Nx 區域淋巴結轉移不能確定N0無區域淋巴結轉移N11~2枚區域淋巴結轉移N2 3~6枚區域淋巴結轉移N3

身7枚區域淋巴結M分期遠處轉移M0無遠處轉移M1有遠處轉移.腺癌G分期Gx分化程度不能確定G1高分化癌，>95%的腫瘤組織由分化好的腺體組成G2中分化癌，50%~95%的腫瘤組織顯示腺體形成G3低分化癌，腫瘤組織由片狀和巢狀細胞組成，其中形成腺體結構的細胞成分<50%.鱗癌G分期Gx分化程度不能確定G1高分化癌，有明顯的角化珠結構及較少量的非角化基底樣細胞成分，腫瘤細胞呈片狀分布，有絲分裂少G2中分化癌，呈現出各種不同的組織學表現，從角化不全到角化程度很低再到角化珠基本不可見G3低分化癌，主要由基底樣細胞組成的大小不一的巢狀結構，內有大量中心性壞死；由片狀或鋪路石樣腫瘤細胞組成的巢狀結構，其中偶見少量的角化不全細胞或角化的細胞.臨床表現（clinicalfeatures)早期表現：早期食管癌癥狀不明顯，吞咽粗硬食物時可能偶有不適，如胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感哽噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失癥狀時輕時重，進展緩慢第27章食管疾病.臨床表現（clinicalfeatures)早期食管癌X線檢查不易發現，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發現早期食管癌第27章食管疾病.臨床表現（clinicalfeatures)中晚期食管癌的癥狀典型癥狀為進行性吞咽困難，即先是難咽固體食物，繼而半流質食物，最后液體也不能咽下病人逐漸消瘦、脫水、無力當癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情好轉第27章食管疾病.臨床表現（clinicalfeatures)外侵癥狀：持續胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外組織侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞壓迫頸交感神經節可產生Horner綜合征侵入氣管、支氣管，可形成食管-氣管瘺，出現吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發生呼吸系統感染由于長期不能正常進食最終出現惡病質狀態若有肝、腦等臟器轉移，可出現相應癥狀。第27章食管疾病.診

斷對可疑病例應行食管氣鋇雙重造影早期可見:食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動中斷小龕影中、晚期有明顯的不規則狹窄充盈缺損，管壁僵硬，有時狹窄上方食管有不同程度的擴張第27章食管疾病.診

斷纖維胃鏡檢查可見食管腔內腫物，多呈菜花樣改變，病變活檢可以確診對于食管黏膜淺表性病變可行碘染色檢査法鑒別良惡性病變，即將碘溶液噴布于食管黏膜上正常食管鱗狀上皮因含糖元，與碘反應呈棕黑色，而腫瘤組織因癌細胞內的糖原消耗殆盡，故仍呈碘本身的黃色第27章食管疾病.診

斷采用食管超聲內鏡檢查（EUS)可以通過確定食管癌的浸潤深度以及有無縱隔淋巴結轉移進行術前T分期及N分期胸、腹部CT掃描、頭顱核磁以及骨掃描可以幫助確定食管癌外侵及遠處轉移，多用于N分期和M分期第27章食管疾病.鑒別診

斷食管癌應與食管良性腫瘤、賁門失弛緩癥和食管良性狹窄相鑒別臨床表現可參考有關章節診斷方法主要依靠食管吞鋇造影、纖維胃鏡檢查和食管測壓第27章食管疾病.預

防具體措施有病因學預防:改變不良生活習慣發病學預防:積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識在高發區人群中作普查、篩檢第27章食管疾病.治

療食管癌的治療原則是多學科綜合治療，即包括手術、放射治療和化學治療早期食管癌及癌前病變可以采用內鏡下治療,包括射頻消融、冷凍治療、內鏡黏膜切除術(EMR)或內鏡黏膜下剝離術（ESD)治療，但應嚴格掌握手術適應證第27章食管疾病.治

療手術治療是可切除食管癌的首選治療方法術前應進行準確的TNM分期手術方式是腫瘤完全性切除（切除的長度應在距癌瘤上、下緣5~8cm以上）、消化道重建和胸、腹兩野或頸、胸、腹三野淋巴結清掃第27章食管疾病.治

療手術適應證I、II期和部分III期食管癌(T3N1

M0和部分T4N1

M0）放療后復發，無遠處轉移，一般情況能耐受手術者全身情況良好，有較好的心肺功能儲備對較長的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術前放化療，待瘤體縮小后再做手術第27章食管疾病.治

療手術禁忌證IV期及部分III期食管癌(侵及主動脈及氣管的T4病變）心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者第27章食管疾病.治

療食管癌切除的手術入路包括單純左胸切口、右胸和腹部兩切口、頸-胸-腹三切口、胸腹聯合切口，以及不開胸經食管裂孔鈍性食管拔脫術等不同術式目前臨床常用經右胸的兩切口或三切口入路，因其更符合腫瘤學原則消化道重建的部位也因為食管癌的位置而有所不同，食管下段癌的吻合口部位通常在主動脈弓上，而食管中段或上段癌則吻合口多選擇頸部消化道重建中最常用的食管替代物是胃，也可根據病人個體情況選擇結腸和空腸目前以胸（腹）腔鏡為代表的微創技術廣泛應用于食管癌外科各種術式的選擇取決于病人的病情和腫瘤的部位吻合口瘺是較嚴重的術后并發癥之一，其他并發癥包括吻合口狹窄、乳糜胸、喉返神經損傷等第27章食管疾病.治

療對晚期食管癌無法手術者，為改善生活質量，可行姑息性減狀手術，如食管腔內置管術、胃造瘺術等 近年來，食管癌術前放化療(新輔助放化療)取得了較好的效果，不但提高了手術切除率，也改善了遠期生存，適合于部分局部晚期食管癌目前食管癌的切除率為58%~92%，手術并發癥發生率為6.3%~20.5%，切除術后5年和10年生存率分別為8%~30%和5.2%~24%第27章食管疾病.治

療放射療法術前放療:可增加手術切除率，提高遠期生存率一般放療結束2~3周后再作手術術后放療:對術中切除不完全的殘留癌組織在術后3~6周開始術后放療根治性放療：多用于頸段或胸上段食管癌;也可用于有手術禁忌證且病人尚可耐受放療者三維適形放療是目前較先進的放療技術第27章食管疾病.治

療化學治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）化學治療必須強調治療方案的規范化和個體化采用化療與手術治療相結合或與放療相結合的綜合治療有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長，但要定期檢查血象，并注意藥物不良反應第27章食管疾病.治

療放化療聯合局部晚期食管癌但無全身遠處轉移可以進行新輔助同步或序貫放化療,然后重新評估療效以決定是否外科手術治療或繼續根治性放化療第27章食管疾病.隨訪食管癌的總體五年生存率約20%左右對于新發食管癌病人應建立完整病案和相關資料檔案，治療后定期隨訪第27章食管疾病.第二節

食管良性腫瘤食管良性腫瘤benignesophagealtumors分類腔內型（息肉及乳頭狀瘤）黏膜下型（血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤）壁間型（食管平滑肌瘤或食管間質瘤），占食管良性腫瘤的3/4第27章食管疾病.第二節

食管良性腫瘤癥狀和體征取決于腫瘤的部位和大小較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現吞咽困難、嘔吐和消瘦等癥狀伴有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感血管瘤病人可發生出血第27章食管疾病.第二節

食管良性腫瘤食管良性腫瘤診斷通過影像學檢查（鋇餐造影和胸部CT掃描）和內鏡檢查可以作出診斷發病最多的有食管平滑肌瘤和食管間質瘤，因發生于肌層，故黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形食管鋇餐檢查可出現“半月狀”壓跡食管鏡檢查可見腫瘤表面黏膜光滑、正常，切勿進行食管黏膜活檢致黏膜破損第27章食管疾病.第二節

食管良性腫瘤食管良性腫瘤的治療均可通過外科手術治療對腔內型小而長蒂的腫瘤可經內鏡摘除對壁內型和黏膜下型腫瘤，一般可行胸腔鏡或開胸手術切除術中小心保護食管黏膜防止破損第27章食管疾病.第二節

食管良性腫瘤食管良性腫瘤的預后手術效果滿意，預后良好，惡變者罕見第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷腐蝕性食管灼傷（erosiveburnofesophagus)多為誤吞強酸或強堿等化學腐蝕劑引起食管化學性灼傷強堿產生較嚴重的溶解性壞死強酸則產生蛋白凝固性壞死第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷病理食管化學灼傷的嚴重程度，決定于吞服化學腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時間吞服化學腐蝕劑后，灼傷的部位常不止限于食管，還包括口咽、喉、胃或十二指腸通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄段接觸的時間最長，因此常在這些部位發生較廣泛的灼傷第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷病理程度分類I度:食管黏膜表淺充血水腫，經過脫屑期后7~8天而痊愈，不遺留瘢痕II度:灼傷累及食管肌層，在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍，3~6周內發生肉芽組織增生，以后纖維組織形成瘢痕而導致狹窄III度:食管全層及其周圍組織凝固壞死,可導致食管穿孔和縱隔炎第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷病理過程分為三個階段第一階段即在傷后最初幾天內發生炎癥、水腫或壞死，常出現早期食管梗阻癥狀第二階段約在傷后1~2周，壞死組織開始脫落，出現軟的、紅潤的肉芽組織，梗阻癥狀常可減輕，這時食管壁最為薄弱，約持續3~4周第三階段瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重，病理演變過程可持續數周至數月，但超過1年后再發生狹窄者少見，瘢痕狹窄的好發部位常在食管的生理狹窄處第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷臨床表現誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛，隨即有反射性嘔吐，嘔出物常帶血性若灼傷涉及會厭、喉及呼吸道，可出現咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難嚴重者可出現昏迷、虛脫、發熱等中毒癥狀瘢痕狹窄形成后可導致食管部分或完全梗阻因不能進食，后期常出現營養不良、脫水、消瘦、貧血如為小兒，其生長發育也會受到影響第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷診斷依據有吞服腐蝕劑病史以及上述有關臨床表現，體檢發現口咽部有灼傷表現，即可確立診斷但有時口咽部有無灼傷表現不一定能證明食管有無灼傷，故必要時要通過食管造影確診胸骨后疼痛、背或腹痛應排除食管或胃穿孔晚期行食管造影能明確狹窄的部位和程度第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷治

療急診處理程序如下采集病史，明確所服腐蝕劑的種類、時間、濃度和量迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統和循環系統狀況，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，盡快建立靜脈通道盡早吞服植物油或蛋白水，以保護食管和胃黏膜，無條件時可吞服生理鹽水或清水稀釋，慎用酸堿中和的方法，因化學反應產生的熱可造成二次損傷，積極處理并發癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等防止食管狹窄，早期使用糖皮質激素和抗生素，可減輕炎癥反應、預防感染、減緩纖維組織增生及瘢痕形成；對疑有食管、胃穿孔者禁用激素；是否放置食管支架或食管加壓法防止狹窄，目前尚有爭議第27章食管疾病.第三節腐蝕性食管灼傷治療擴張療法宜在傷后2~3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進行，食管擴張應定期重復進行手術療法對嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者，可采用手術治療；將狹窄段食管曠置或切除，以胃、空腸或結腸代食管；替代物上提途徑可經胸腔、胸骨后或皮下第27章食管疾病.第四節食管運動功能障礙一、賁門失弛緩癥（achalasia)定義：指吞咽時食管體部無蠕動，食管下括約肌松弛不良，臨床表現為間斷性吞咽困難多見于20~50歲，女性稍多第27章食管疾病.一賁門失弛緩癥病因和病理病因至今未明一般認為本病系食管肌層內神經節的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力食管下括約肌不能松弛，致食物滯留于食管內久之食管擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力，食物於滯，慢性刺激食管黏膜，致充血、發炎甚至發生潰瘍極少數病人可發生癌變第27章食管疾病.一賁門失弛緩癥臨床表現主要癥狀為間斷性咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感多數病程較長，癥狀時輕時重，發作常與精神因素有關熱食較冷食易于通過，有時咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過食管擴大明顯時，可容納大量液體及食物在夜間可發生氣管誤吸，并發肺炎第27章食管疾病.一賁門失弛緩癥診

斷食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面鋇劑不能通過賁門食管腔內壓力測定可以確診食管纖維鏡檢查可幫助排除癌腫第27章食管疾病.一賁門失弛緩癥治

療非手術療法改變飲食習慣，如少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物部分輕癥早期病人可先試行食管擴張術第27章食管疾病.一賁門失弛緩癥治療手術療法食管下段賁門肌層切開術（Heller手術）方法簡單，是治療賁門失弛癥的有效方法，效果良好肌層切開應徹底，直至黏膜膨出肌層剝離范圍約至食管周徑的一半但需注意防止切破黏膜或損傷迷走神經也有在此手術基礎上加作抗反流手術，如胃底固定術、幽門成形術等傳統開放手術通常采用經腹或經左胸人路，目前多采用經腹腔鏡或胸腔鏡微創方法第27章食管疾病.第四節食管運動功能障礙二、胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD)定義：是胃內容物反流至食管、口腔、咽喉、氣管和(或）肺導致的一系列癥狀，又稱胃食管氣道反流綜合征我國胃食管反流病發病率在10%以上，在歐美可達20%以上，多見于中老年入群第27章食管疾病.二胃食管反流病癥狀表現胃食管反流病的臨床表現非常多樣消化系統癥狀較典型，包括反酸、反食、胃灼熱、噯氣、胸痛和吞咽困難等但食管外癥狀易被誤診為呼吸或耳鼻喉等疾病，包括咽炎、鼻炎、中耳炎、聲音嘶啞、鼾癥、牙腐蝕、口腔異味，尤其是咳嗽、哮喘、胸悶氣短、憋氣、喉痙攣以至窒息等并發癥包括食管炎、食管狹窄、出血、Barrett食管、食管腺癌以及某些氣道炎性病變和腫瘤第27章食管疾病.二胃食管反流病癥狀表現該綜合征可分為4期胃食管期（A期）咽喉期（B期）口鼻腔期（C期）喉氣管期（

D期）第27章食管疾病.二胃食管反流病診

斷較輕癥狀每周出現2天或以上，中、重度癥狀每周出現1天以上胃鏡顯示賁門松弛、食管裂孔疝（上消化道造影或CT)或有明確的胃食管反流病并發癥（反流性食管炎、消化性狹窄、Barrett食管等）反流監測陽性質子泵抑制劑診斷性治療有效第27章食管疾病.二胃食管反流病治

療約50%的胃食管反流病應考慮以慢性病管理70%以上的病人抑酸等內科治療可取得滿意的療效約30%-35%的胃食管反流病可視為外科疾病第27章食管疾病.第五節

食管憩室食管憩室（diverticulumoftheesophagus)定義：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋按其發病機制分類牽引型：因系食管全層向外牽拉，也稱真性憩室膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室按憩室發生部位分為咽食管憩室食管中段憩室膈下憩室第27章食管疾病.第五節

食管憩室一、咽食管憩室病因和病理因咽下縮肌與環咽肌之間有一薄弱的三角區，加上肌活動的不協調，即在咽下縮肌收縮將食物下推時，環咽肌不松弛或過早收縮，致食管黏膜自薄弱區膨出，屬膨出型假性憩室

第27章食管疾病.第五節

食管憩室一、咽食管憩室臨床表現和診斷早期無癥狀當憩室增大，可在吞咽時