重癥護理質量控制及指標建立鄭州大學第一附屬醫院SICU背景上世紀末，美國兩項關于醫療平安的大規模研究結果：在住院病人中不良事件發生為2.9%和3.7%，6.6%-13.6%的不良事件導致病人死亡。進一步分析發現在這兩項研究中半數以上不良事件都是可預防的。以1997年美國住院病人為33600000人計算，美國當年有近100000人死于這些不良事件，成為第八大死亡病因，比同一年因機動車輛事故〔43458),乳腺癌〔42297)，或艾滋病(16516)死亡的人還多。由此導致的費用1年即高達170億美元至290億美元。2000年美國醫學會(InstituteofMedicine,IOM)成立了美國醫療質量評價委員會〔CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica)，并分別發布了旨在建立更平安醫療系統的兩個在醫療質量與平安方面系統指導的文件。?跨越鴻溝：21世紀的新醫療系統〔CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury〕??人非圣賢孰能無過：建立一個更平安的醫療系統〔ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem〕?質量控制體系建立質量控制的根本定義I0M關于醫療質量、平安和過失的定義是醫療質量評價領域目前廣為接受的根本理論之一醫療質量：對患者個體或群體提供的醫療效勞的結果同其疾病理論預后相近的程度平安：是指沒有無意做錯了什么、無意漏做了什么所導致的臨床過失過失：是指完成任務過程中方法本身存在錯誤或未能按預定方案執行導致的錯誤醫療質量與醫療平安醫療質量與平安息息相關，醫療平安本質上是醫療質量的重要組成局部，沒有醫療平安那么不可能有高水平的醫療質量。隨著兩者越來越密切的整合交織在一起，醫療平安與質量界限早已模糊，很難絕對地將其區分開來。質量控制體系建立比較起其他學科，重癥醫學的不良事件發生率更高重癥病人病情復雜存在免疫功能損傷或障礙治療時間緊迫醫務人員工作強度負荷大所需要的侵入性操作多……重癥醫學質量考核指標有明確的質量與平安指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標非預期的24/48小時重返重癥醫學科率呼吸機相關性肺炎〔VAP〕的發生率中心靜脈導管相關性血行性感染率導尿管相關的泌尿系感染發生率重癥患者預期死亡率/實際死亡率重癥患者壓瘡發生率各類導管管路滑脫與再插率人工氣道脫出例數……

ICU十大平安管理目標

一提高執行手衛生二預防呼吸機相關性肺炎三預防導管相關性血流感染四提高人工氣道患者吸痰的平安性五提高危重癥患者保護性約束的平安性六提高患者管道平安七提高危重癥患者院內轉運的平安性八預防危重患者壓瘡的發生九提高血管活性藥物使用的平安性十執行危重癥監護單的使用制定十大平安目標的目的解決專科領域最需要解決的十個問題促進專科建設，保證護理質量保障患者平安ICU護理質量指標運用指標對ICU臨床護理效勞質量進行管理和控制，可以有效提高護理效勞質量，保證患者平安。包括：結構—過程—結局結構質量指標結構指標：護患比：是指一段時間內，一位提供直接護理效勞的管床護士同時負責幾個患者2021年，PICU，1019分監護記錄，采用多元分層回歸的方法分析，結果〔新生兒個數越少，血氧飽和度比例越高〕結構質量指標德國，成人ICU，Schwab等分析182家ICU院內感染，分別嘗試三種指標〔床位占有率、護患比、及護士與機械通氣患者的比例〕與院內感染發生率的關系研究顯示：護患比與院內感染發生率關系不顯著；床位占有率與院內感染發生率關系較弱；護士與機械通氣患者的比例與院內感染發生率有著較強且顯著的相關關系。結構質量指標2每個患者每天需要的護理時間：是指每一個患者天平均需要多少個護理工作時間〔小時〕美國重癥護士協會〔Americanassociationofcriticalcarenurse,AACN)將重癥患者分為三個等級，一級患者每天需要24小時的護理時間，二級患者需要18個小時的護理時間，三級患者需要12小時的護理時間結構質量指標3護士的技術配置：注冊護士比例是國外研究最多指標，注冊護士不夠，聘用執業護士和臨時護士美國加州，2021年，注冊護士與患者住院時間、尿路感染澳大利亞，護士技術配置與14項護理敏感的患者結局指標之間的關系，結果顯示：注冊比例高，其中8項指標會降低。結構質量指標4護理人力使用率〔WUR)：用來評價ICU中護理人力使用效率的指標，它需要借助于評估護理工作量的工具，如治療干預性評分系統〔TISS〕等計算方法：實際使用的護理工作分數除以護士所能提供的護士工作的分數〔一個護士一個班次能提供的TISS分數是40-50分〕結構質量指標5專科護士的資格認證：與導管相關性的血流感染、呼吸機相關性肺炎以及壓瘡之間的關系Krapohl采用問卷的方式匿名調查25家ICU866名護士，專科護士比例高，ICU平安文化水平會升高，提高護理質量美國，嘗試描述專科護士比例與患者平安的關系，采用分層線性模型的方式對29家醫院48間ICU的資料進行二次分析，選取：跌倒發生率、壓瘡、給藥錯誤、ICU內的三種院內感染發生率作為患者的結局指標結構質量指標研究顯示：專科護士的比例與跌倒發生率呈負相關，護理工作時間長與給藥過失呈正相關，注冊護士的平均年齡與尿路感染呈負相關2021年,Gill對ICU中的護理人力配置和護理技術配置的相關文獻進行系統性分析，30篇文獻符合納入標準，文獻綜述的結果顯示，注冊護士在獲得注冊的資格認證是最正確的ICU護士標準過程質量指標對過程質量指標做詳細研究的報道相對較少。但是護理質量標準不可缺少的局部。結局指標搶救失敗率：因不良事件而非原發疾病院內感染：CRBSIVAPCAUTI護理不良事件：壓瘡和意外拔管目標一：提高執行手衛生SICU手衛生依從性統計表根因分析影響因素責任心不強

設施及物品監管不嚴工作負擔重培訓方法內容不符合臨床實際手套代替洗手洗手頻繁、時間長手消液本錢高設施不全不便認識缺乏人力資源缺乏未正確掌握洗手指征一次性耗材本錢高

人員管理

人員干手用品及護膚品缺乏對策管理

人員增大培訓力度加強監管、宣傳教育加強學習

設施及用品

人員優化設施正確掌握洗手指征嚴格要求自己、要慎獨提高認識提供護膚品對策擬定提供干手用品合理配置人力資源目標：提高手衛生洗手從洗腦開始提高手衛生手衛生依從性檢查記錄手衛生設施檢查記錄手衛生培訓記錄提高手衛生

醫務人員手細菌菌落≤10cfu/c㎡目標二：

提高呼吸機相關性肺炎預防率目標二：落實VAP的防控策略無菌意識：衛生洗手體位口腔護理鼻胃管的護理氣道護理〔吸痰、氣囊、濕化、有效聲門下吸引、盡早拔管〕診療器械專用有研究發現，床頭抬高的患者VAP占5%，床頭放平占23%〔P=0.003〕科學的體位可以到達藥物難以實現的效果DrakulovicMB,TortesA,BauerTT,etal.Spinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomizedtrial[J].lancet,1999.354(9193):1851-1858口腔護理液、操作方法盡可能細的鼻胃管、防止胃腸脹氣目標二：

提高呼吸機相關性肺炎預防率目標二：

提高呼吸機相關性肺炎預防率2021年SICU預防

VAP結構指標趨勢圖護理質量指標折線圖目標六：提高管道平安目標二：

提高呼吸機相關性肺炎預防率目標三：落實CRBSI的防控措施現狀：國內發生率：5.9~26.4%國外發生率：2.8~11.7%1Lauriebarclay.Evidence-basedcatheter-careproceduresmayreducebloodstreaminfectionrate.Americanjournalofcriticalcare.april20212中心靜脈導管相關性感染因素分析及護理研究進展。馬俊胡紈青。解放軍護理雜志2021年01期目標三：落實CRBSI的防控措施建立專業的靜脈輸液小組，嚴格遵守無菌操作標準接觸、置管、更換中心靜脈導管前后，均要洗手或手消毒插管或更換導管覆蓋物時，均要洗手或手消毒后戴手套用安爾碘對插管部位進行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長的時間使皮膚上的細菌被殺滅HeavycolonizationofHub用75%酒精或碘劑消毒接口〔ⅠA〕方法：稍用力擦拭，有一定的停留時間〔默數10下〕一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜保護穿刺點，如果覆蓋膜變濕松動，要及時更換，出汗較多的患者，穿刺點有明顯出血或者滲出等情況，可首選無菌紗布敷料局部加壓后覆蓋貼膜中心靜脈導管通常不需要常規更換，一旦發生血管內導管相關感染，應及時拔除導管，正確留取導管標本并送檢目標三：落實CRBSI的防控措施透明敷料—導管細菌定植率5.7%紗布類—導管細菌定植率4.6%無統計學差異目標三：

提高導管相關性感染的預防率我院的監控及發生率目標三：

提高導管相關性感染的預防率目標四：提高吸痰平安性開放式吸痰密閉式吸痰纖維支氣管鏡下吸痰目標四：提高吸痰平安性開放式吸痰管類型：多種，均質地柔軟，導管末端光滑長50cm側孔3-5個，位置及大小管徑目標四：提高吸痰平安性根據氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2〔Ⅳ級證據，B級推薦〕。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。嬰幼兒吸痰管的外徑應該小于氣管導管內徑的70%〔Ⅳ級證據〕。1ThompsonL.TrachealSuctionOfAdultsWithAnArticicialWay.JBIBestPracitice,2000,4(4):1-62目標四：提高吸痰平安性過于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷(每次吸痰最多2輪次Ⅲa級證據〕、肺部感染適時吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前痰液粘稠度Ⅰ度〔稀痰〕：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，接頭內壁上無痰液滯留Ⅱ度〔中度粘痰〕：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度〔重度粘痰〕：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，接頭內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈目標四：提高吸痰平安性機械胸部震動：配合每2小時翻身胸部擠壓法：呼氣時給予擠壓，呼氣末放松到達移動并去除分泌物動作輕柔、旋轉提拉〔非旋轉提拉〕吸痰時間不超過15S1ThompsonL.SuctioningAdultsWithAnArtificialAitway:aSystematicReview.TheJoannaBriggsInstituteForEvidenceBasedNursingAndMidwitery,2000,(9):1-95目標四：提高吸痰平安性密閉式吸痰：1氧儲藏差2依賴PEEP3傳染病/多重耐藥目標四：提高吸痰平安性開放式吸痰與密閉式吸痰[Ⅳ級證據]1防止交叉感染和污染環境2改善氧飽和度3心律紊亂4去除氣道分泌物5費用目標四：提高吸痰平安性吸痰前滴注生理鹽水1沒有確切的證據說明有利于分泌物去除〔Ⅰ級證據〕2有可能將細菌帶入氣道深處〔Ⅰ級證據〕目標五：提高吸痰平安性吸痰壓力1、采用盡可能低的吸痰壓力能夠降低肺不張、低氧血癥和氣管粘膜損傷的發生率2、80-120mmHg(Ⅰ級證據〕3、200-300mmHg(Ⅳ級證據〕目標五：提高保護性約束平安性主要防止患者由于煩躁不安、鎮靜劑劑量的減少而導致的自行拔管事件或自傷行為約束同樣也可以用于在工作人員缺乏的情況下保證治療順利進行以及保持社會環境的安定〔Ⅰ級證據〕目標五：提高保護性約束平安性身體約束化學約束目標五：提高保護性約束平安性評估患者是否需要身體約束：如同侵入性診斷和治療與醫生溝通，確認約束的必要性，開立醫囑,有效時限24小時約束前與患者及家屬充分說明約束的目的和重要性，取得諒解，簽署知情同意書約束前病人身體的準備，保護隱私約束過程中隨時巡視患者，進行動態評估解除約束的可能目標五：提高保護性約束平安性評估：對已趨平靜的患者應4小時評估1次；躁動的患者每15分鐘評估1次，直到平靜；每項并發癥的觀察、評估與處理，也必須有詳盡記錄正確的方法：松緊適宜，有一定活動度功能位觀察松緊及血運情況ClinicalPracticeGuidelinesForTheMaintenanceOfPatientPhysicalSafetyInTheIntensiveCareUnit:useOfRestrainingTherapies-americanCollegeOfCriticalCareMedicineTaskForce2001-2002.CritCareMed,2003,31(11):2665-2676目標六：提高管道平安脫管堵管目標六：提高管道平安ICU氣管內插管非方案性拔管的發生率為3%-14%,再插管率為UEE的31%-74%陳愛萍,蔡虻.ICU患者非方案性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.目標六：提高管道平安目標六：提高管道平安護理指標目標值結果公式重癥患者壓瘡發生率比率下降0（重癥患者發生壓瘡人數/重癥患者總人數）×100%人工氣道脫出率比率下降2.6‰（單位時間（1月）內ICU發生的人工氣道脫出總例數/所有帶管患者的總日數）×1000‰其他管道脫出率比率下降0.49%（單位時間（1月）內ICU發生的管道脫出總例數/重癥患者總人數）×100%三級護理質量指標目標六：提高管道平安護理質量指標折線圖目標六：提高管道平安目標六：提高管道平安目標六：提高管道平安改進策略序號

要因

改進策略目標1躁動與意識不清合理使用鎮靜劑患者安靜2舒適度改變及時評估，及時拔管降低患者不適感3缺乏有效溝通和知識宣教加強溝通與宣教患者理解配合4知識經驗不足加強理論知識學習和臨床個案積累護士掌握插管病人的護理5約束不當合理約束肢體約束方法妥當6未及時吸痰、濕化密切觀察，及時吸痰、充分濕化未發生痰痂阻塞7導管固定不當妥善固定固定方法妥當，未因導管固定不當而發生UEE8培訓不到位制定培訓計劃培訓后，護士理論和技能考核合格9交接班時忙于其他治療優化交接流程，合理安排人力資源未在交接班時發生UEE目標七：

提高重癥患者院內轉運的平安性目標七：

提高重癥患者院內轉運的平安性轉運前應該充分評估轉運的獲益及風險例外：需立即外科手術干預的急癥(如胸、腹主動脈瘤破裂等)ICU：主管醫師Others：接管醫師Wards/Hospitals轉運風險告知書/同意書患者/法定代理人/醫療機構負責人目標七：

提高重癥患者院內轉運的平安性轉運必備目標七：

提高重癥患者院內轉運的平安性評估患者病情是否穩定評估轉運的必要性，現有的醫療條件是否能滿足患者的需要權衡轉運的利弊，患者是否適合轉運維持心肺功能定，治療原發病維持目前治療轉運實施后效評價及改進選擇接受機構，是否接受轉運通知家屬獲得知情同意，選擇轉運模式，通知轉運相關人員，準備轉運設備及藥品是是是是否否

否否中國重癥患者轉運指南(2021)(草案)重癥患者院際轉運流程圖目標八：預防重癥患者壓瘡發生大型綜合性醫院發生率0.4%~38%ICU患者，APACHEⅡ＞13分，同時貧血/大便失禁，壓瘡風險增加4倍ICU患者入住72h內易發生壓瘡，可能與血清葡萄糖應激性升高、水電解質紊亂和低血壓有關失禁患者風險增加4倍，與糞便中酶類可以轉化尿素變成氨，提高皮膚PH。1.程秀紅，蔣琪霞。壓瘡預防指南臨床應用效果分析。中華護理雜志，2021,46〔6〕：597-5992.Panel.PreventionAndTrertmentOfPressureUlcers:clinicalPracticeGuideline.Washington,d.C:nationalPressureUlcerAdvisoryPanel,20213.WoundOstomyAndContinenceNursesSociety.GuidelineForPreventionAndManagementOfPressureUlcers.15000CommerceParkway,suiteC,mountLaurel,20214.LandefeldCs,bowersBj,feldAd,etAl.NationalInstitutesOfHealthStateOfTheScienceConferenceStatement:preventionOfFecalAndUrinaryIncontinenceInAdults.AnnalsOfInternalMedicine,2021,148(6):449-458護理指標目標值結果公式重癥患者壓瘡發生率比率下降0（重癥患者發生壓瘡人數/重癥患者總人數）×100%人工氣道脫出率比率下降2.6‰（單位時間（1月）內ICU發生的人工氣道脫出總例數/所有帶管患者的總日數）×1000‰其他管道脫出率比率下降0.49%（單位時間（1月）內ICU發生的管道脫出總例數/重癥患者總人數）×100%2021.5質控結果目標八：預防重癥患者壓瘡發生第一步：評估時否屬于危險人群第二步：對屬于危險人群者，進一步進行危險因素的評估〔Braden評分法；Anderson評分法〕第三步：假設已經發生