醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)工作管理梳理醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理組織必備委員會(huì)紅頭文、本院管理架構(gòu)圖㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)：㈡學(xué)術(shù)管理委員會(huì)：㈢病案管理委員會(huì)㈣輸血管理委員會(huì)㈤倫理管理委員會(huì)：醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序、上述委員會(huì)工作職責(zé)、工作制度、工作流程、會(huì)議記錄、落實(shí)記錄㈥各科室質(zhì)量與安全管理小組：職責(zé)、要求、人員組成、工作記錄（舉例即可）㈦重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié):重點(diǎn)部門:麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、影像介入科、血液凈化、新生兒監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診。關(guān)鍵環(huán)節(jié)(14個(gè))：急診綠色通道的管理:急危重癥的管理:麻、精藥品管理：門診麻醉卡檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及臨床危急值報(bào)告登記管理；影像檢查中患者和隱私的防護(hù)管理；醫(yī)療核心制度落實(shí)；患者安全目標(biāo)的管理；圍手術(shù)期管理；入、出院（轉(zhuǎn)科）管理；抗菌藥物應(yīng)用管理；多重耐藥菌管理；輸血與藥物不良反應(yīng)管理；有創(chuàng)診療操作管理；新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理；薄弱環(huán)節(jié)(3個(gè))節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理：醫(yī)院總值班制度低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理：培訓(xùn)、會(huì)診機(jī)制、聽班制度特殊情況下(緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理：組織、應(yīng)急預(yù)案㈧多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制:多部門聯(lián)席會(huì)議制度及相關(guān)規(guī)定定期部門會(huì)議工作記錄：案例職能部門間：協(xié)調(diào)會(huì)議院--科間：每月質(zhì)控員會(huì)議臨床--護(hù)理：如重點(diǎn)病人分層管理培訓(xùn)臨床--醫(yī)技：檢驗(yàn)科等與臨床溝通會(huì)議醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)㈠醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案內(nèi)兒科系統(tǒng)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)100分外科系統(tǒng)質(zhì)量檢測(cè)指標(biāo)100分麻醉科月質(zhì)量考核細(xì)則100分急診科月質(zhì)量考核細(xì)則100分ICU月質(zhì)量考核細(xì)則100分科室質(zhì)量與安全管理小組考核細(xì)則10分核心制度檢查評(píng)分細(xì)則12分病歷質(zhì)量管理辦法臨床路徑實(shí)施考核辦法㈡醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系及管理流程㈢醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度及工作流程醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案醫(yī)院關(guān)于對(duì)重點(diǎn)病人加強(qiáng)管理的規(guī)定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制4.質(zhì)控通訊有關(guān)重點(diǎn)病人分層管理內(nèi)容5.醫(yī)療、護(hù)理培訓(xùn)課件㈣醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施㈤各種制度匯編：醫(yī)院制度匯編（各分冊(cè)）、醫(yī)療制度匯編（藥物、輸血、手術(shù)...）㈥各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（國(guó)家+本院）㈦三基培訓(xùn)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃：按層級(jí)及專業(yè)分類㈧患者安全目標(biāo)？另冊(cè)1、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序步驟3、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求5、特殊藥物的管理，提高用藥安全6、臨床危急值報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、妥善處理醫(yī)療安全不良事件10、患者參與醫(yī)療安全㈨案例：運(yùn)用PDCA循環(huán)提高急危重癥救治及時(shí)率（院內(nèi)+院外CCRRT）㈩醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù):至少含：合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施自身輸血醫(yī)療技術(shù)，包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等。三級(jí)醫(yī)院自身輸血率(與手術(shù)科用細(xì)胞成分血量相比≥25%，二級(jí)醫(yī)院自身輸血率≥10%規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。二十八、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核二十九、運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具進(jìn)行麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)麻醉成功率、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會(huì)診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉差錯(cuò)發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行三十、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)：（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分≥4分的例數(shù)等。（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。

急診管理與持續(xù)改進(jìn)急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核制度：年度的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、競(jìng)賽、技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求：徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀使用等急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師業(yè)務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)、急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ＩＣＵ專業(yè)培訓(xùn)、急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)急診科管理制度急診檢診、分診制度醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部急診急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度緊急救護(hù)時(shí)科室、部門之間協(xié)調(diào)機(jī)制與流程重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄、演練急診留觀患者管理制度與流程關(guān)于急診留觀時(shí)間超過72小時(shí)的管理規(guī)定重點(diǎn)病種緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救規(guī)定科室服務(wù)能力不足時(shí)的處理制度：收住科室無床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則：急診分區(qū)救治重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制質(zhì)量與安全指標(biāo)。工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘急診創(chuàng)傷患者＂嚴(yán)重程度評(píng)估＂表重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)關(guān)注血栓行動(dòng)再出發(fā)VTE危險(xiǎn)因素有哪些？預(yù)防措施有哪些？是否落實(shí)到位？重點(diǎn)科室：骨科一區(qū)、二區(qū)、普外科、神經(jīng)外科、胸外科，內(nèi)科系統(tǒng)：長(zhǎng)期臥床病人？醫(yī)護(hù)配合聯(lián)合檢查二、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)有哪些技術(shù)？本院？職能部門本科？科室主任回答：代表專業(yè)水平的本院有哪些技術(shù)？誰批準(zhǔn)的？誰有這些資質(zhì)？你的資格怎樣？誰批準(zhǔn)的？你科室有哪些先進(jìn)技術(shù)在使用？或者近幾年開展哪些？管理流程？有無資質(zhì)？沒有資質(zhì)還要開展怎么辦？平時(shí)誰在管？有管理制度嗎？三、你科室重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是什么或有哪些？舉個(gè)例子說說是如何解決問題的？pdca四、科室質(zhì)量管理小組都有誰？如何開展工作的？近期重點(diǎn)關(guān)注的問題有哪些？舉個(gè)例子說明如