路徑化教育在1例直腸癌Hartmann術后造口護理中的應用體會臨床路徑是一種新型的醫護工作模式,旨在保證醫護工作質量的前提下,節省醫護工作成本,提高醫院經濟效益[1]，是針對某一病種的監護、治療、康復和護理所制定的有嚴格工作順序、準確時間要求的治療計劃，可加速患者康復、減少資源浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。“知信行”（KAP）模式是改變人類健康相關行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識，產生信念及形成行為三個連續過程[2]。為提高患者對造口護理的意識，改善其生活質量，現采取臨床路徑化健康教育，知信行模式對1例直腸癌Hartmann術后病人實施護理。1．病例簡介患者，男，73歲。因便血3月加重1月收住入院。患者于3月前開始無明顯誘因出現便血，覆于糞便表面，色鮮紅，量少，大便質軟偏稀，未予重視，近一月來癥狀加重，日行3-4次，色鮮紅，量中等，于外院檢查給予口福雙歧桿菌三聯活菌膠囊，癥狀無緩解，遂來院就診。門診行腸鏡檢查示：直腸占位（距肛緣12-16cm左右見一菜花狀占位，表面糜爛，潰瘍形成，觸之易出血，占腸腔約2/3周）病理診斷：（直腸）高級別上皮內瘤變，局部腺癌形成，中分化。擬“直腸癌”收入我科。予完善術前準備，于2015年10月20日在全麻下行經腹直腸癌切除術＋乙狀結腸造口術。2.護理程序2.1路徑化健康教育計劃表時間造口治療師患者/家屬術前2天1、向患者講解消化系統的基本解剖知識及生理功能。2、講解患者相關疾病的知識，如疾病的誘因，手術方式等。3、告知患者治療的必要性和重要性，鼓勵患者積極配合治療。1、心理疏導：著重介紹直腸癌目前的治療進展與治愈率，增加患者戰勝疾病的信心2、邀請造口探訪者對病人進行切身體會的介紹。術前1天造口定位：根據患者擬定的手術方式選擇合適位置，進行造口定位，確保定位標識準確、清晰1、向患者介紹造口袋的構造，并提供合適造口袋供病人適用。2效果反饋：詢問患者對疾病知識的了解程度，并進行補充教育。術后第1天觀察造口的血運情況，有無缺血壞死。開放造口，去除腸腔內碘仿紗條。幫助患者更換造口袋并講解流程。協助患者撫摸造口，接受造口的存在。了解造口護理操作流程。告知患者腸功能恢復指征。心理疏導：告知患者造口功能及遠期恢復情況。術后第2-3天觀察造口血運情況觀察患者腸功能恢復情況向患者進行術后初期飲食教育效果反饋掌握造口護理的基本流程。向患者及家屬示范造口袋排放過程并考核。術后第4—6天觀察造口功能觀察患者排便情況觀察造口周圍皮膚詢問患者造口袋使用感受觀察早期并發癥根據患者腸功能恢復情況進行術后中期飲食教育。指導患者及家屬積極參與造口護理，如正確準備物品，選擇合適清洗液，測量造口的方法。底盤的裁剪技巧，造口袋扣合、脫卸方法等。術后第7—9天觀察造口周圍皮膚并發癥。向患者講解造口附件的用途及使用方法。拆除造口周圍縫線居家生活指導告知患者回訪指征，門診開放時間，及購買造口袋的途徑。患者家屬可以獨立更換造口袋。2.2術前2天2.2.1評估：對患者全身情況、知識水平和家庭支持情況進行評估.（1）全身情況：既往體健，無糖尿病、高血壓等疾病，便秘30余年。（2）知識水平及家庭支持情況：患者文化程度：小學；年齡：73歲；職業：農民；無造口護理知識。家庭支持情況：已婚，育有二子一女，家庭和睦，妻子，72歲，體健，農民。主要照顧者：妻子和兒子；文化程度：無；職業:無；照顧時間充裕；無造口護理知識基礎。2.2.2預期目標：（1）：患者能了解消化道基本生理功能；（2）患者了解手術的基本方式，積極配合治療。2.2.3路徑化教育要點：（1）運用造口手冊向患者講解消化道的基本解剖知識，腸道的功能及糞便的形成等；（2）向患者及家屬講解手術方法及基本操作步驟，告知其治療的重要性及必要性；（3）心理護理：乙狀結腸造口術后由于改變了原來的排便方式，無法同正常人一樣從肛門自控排便，易造成病人情緒低落，消極等心理感受。因此，患者心理負擔來源于對疾病的恐懼，以及對個體形象的擔憂，不愿接受由腹部排泄的事實，甚至出現抵觸、恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理，護士應耐心解釋人工肛門的必要性，說明造口手術只是將排便出口處由原來的肛門移至左下腹，對消化功能無大影響。且Hartmann手術后為臨時造口，恢復好完全可以回納，請患者不要擔心。同時請造口探訪者給病人以信心及鼓勵。2.3術前1天2.3.1評估：（1）全身評估：患者一般情況好，腹部皮膚平坦，無瘢痕、隆突，無紅腫及破潰。患者已行腸道準備，進流質飲食。（3）心理評估患者家屬陪伴，家庭支持系統完好。患者能接受造口袋的適配帶，對手術有一定認識及信心。2.3.2預期目標：（1）：對患者進行造口定位；（2）患者能夠學會適應造口袋的存在。2.3.3路徑化教育要點：（1）造口定位的必要性：術前選擇造口定位的位置是非常重要的，患者一旦接受造口手術，造口將會伴隨患者一段時間甚至一生。一個位置選擇得當，結構完美的腸造口可以使患者以后的生活過得更加有信心，也是加速患者康復和回歸社會的重要因素。（3）飲食指導：患者次日手術，指導其進食流質飲食，告知其晚間22：00禁食，24:00禁飲，為手術做準備。（2）向患者介紹造口袋的構造，作用，并提供合適造口袋供病人適用。2.3.4效果反饋（1）患者對消化道的基本生理解剖有所了解；（2）患者心理負擔較前緩解，主動參與造口定位。2.4術后第1天2.4.1評估：（1）全身：術后第一天，患者生命體征平穩，切口敷料干燥、清潔。鎮痛泵在位使用，腹腔引流管在位通暢，引流液性狀正常，導尿管在位暢（2）造口：粘膜外觀：紅潤，突出2cm，無凹陷、水腫、出血；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰，造口粘膜碘仿紗條填塞覆蓋。（2）心理評估：患者擔心造口是否具備排出糞便的功能。2.4.2預期目標：（1）患者掌握造口護理的操作要領；（2）患者學會觀察造口，學會辨認正常造口粘膜。2.4.3路徑化教育要點：（1）開放造口，去除腸腔內的碘仿紗條；幫助患者更換造口袋并講解流程。（2）教會患者觀察腸管的血運情況。造口正常的顏色是粉紅色、淡紅色或牛肉紅色，并有光澤、濕潤。不正常的顏色是紫紅色、瘀紅色或黑色，要留意造口的粘膜是否出血或壞死的情況；（3）心理護理：雖然手術前已知需要做造口，但患者手術后短時間內還是不能適應。再次向患者講解造口的作用，幫患者清潔完周圍皮膚后才讓患者看觀看造口，這會增加患者接受造口的信心。幫助患者更換造口袋并講解流程。①用物準備：準備造口袋，小毛巾，盆，衛生紙，剪刀，測量尺，污物袋，造口底盤（康樂保2833）、造口袋（康樂保1698）兩件式造口袋。②摘除舊造口袋，動作輕柔，防止損傷皮膚，摘除后將造口袋閉合粘貼減少異味，觀察摘除下的造口底盤，有無滲漏的痕跡。③使用溫水清洗造口，不要使用酒精、碘酒等消毒用品。使用柔軟的衛生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過猛，損傷皮膚表皮。④觀察皮膚情況，有無紅、疹、破損等，觀察黏膜的顏色是否為鮮紅色。⑤使用造口測量尺分別測量造口的長和寬，剪造口底盤。⑥貼造口袋，貼好后指導患者按壓造口袋數分鐘。（5）協助患者撫摸造口，接受造口的存在。（6）禁食，靜脈補充電解質。2.4.4效果反饋（1）造口位于左下腹，患者未表示不適；（2）患者對造口袋沒有反抗情緒，積極配合造口護理，能夠適應造口袋。2.5術后第三天2.5.1評估：（1）全身評估：患者腸功能恢復。（2）造口評估：粘膜外觀：紅潤，突出2cm，無凹陷、水腫、出血；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰；（3）心理評估：患者雖已排氣，但尚未有糞便排出，病人較為擔心。2.5.2預期目標：（1）患者掌握造口袋的護理流程；（2）患者學會造口袋的排放、脫卸與扣合。2.5.3路徑化教育要點：（1）運用造口模型向患者及家屬再次講解詳細更換流程；（2）觀察造口血運及功能，有無早期并發癥；（3）讓患者在模型上學會排放、脫卸與扣合造口袋的方法；（4）心理護理：患者雖已排氣，但尚未排便，故患者較為擔心，向患者及家屬解釋原因為術前進行腸道準備后，術后飲食均為流質，不足以形成糞便，屬于正常現象，指導其床邊活動，請患者不要過分擔心，并隨時關注患者排便情況。（5）飲食指導：囑患者進食流質飲食，預知排便會在進食后48小時。2.5.4效果反饋（1）通過簡單提問的形式，患者可以說出造口護理的操作要領；（2）患者可以說出正常造口粘膜的特點。2.6術后第六天2.6.1評估：（1）全身情況：患者生命體征平穩，已進半流質飲食，傷口敷料外觀干燥；（2）粘膜外觀：紅潤，突出2.5cm，無凹陷、出血，有輕度水腫；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰；（3）心理評估：患者已排便，心理壓力緩解。2.6.2預期目標（1）患者家屬參與護理，能夠正確準備物品；（2）患者家屬學會清洗皮膚、測量造口的方法。2.6.3路徑化教育要點：（1）觀察造口粘膜及功能，患者出現早期并發癥：輕度水腫。告知患者造口水腫常發生于手術后早期，造口顯示腫脹、繃緊。該患者屬于輕微水腫，不用特殊處理。只需合理剪裁造口底盤，切勿過小，加劇水腫的程度。若出現重度水腫，可采用高滲鹽水濕敷緩解癥狀，并且選擇一件式大容量造口袋。（2）觀察造口周圍皮膚清潔、完好。（3）指導患者及家屬積極參與造口護理，如正確準備物品，選擇合適清洗液，測量造口的方法。底盤的裁剪技巧，造口袋扣合、脫卸方法等。（4）飲食指導：患者已通氣，可進食半流質少渣、清淡飲食，避免辛辣刺激，如魚湯，面條等。2.6.4效果反饋：患者現已可以熟練操作造口袋的排放與扣合。2.7術后第九天（遵醫囑給予出院）2.7.1評估：（1）全身評估：患者一般情況好，可進食普通少渣飲食，引流管已拔除，腹部傷口拆線（2）造口評估：粘膜外觀：紅潤，突出2.5cm，無凹陷、出血，有輕度水腫，但較前好轉；周圍皮膚：清潔、完好，無紅腫、破潰（3）心理評估：遵醫囑給予今日出院，患者心情愉悅。2.7.2預期目標（1）出院前家屬與患者能復述造口患者出院后日常生活注意事項；（2）請患者家屬獨立完成一次造口護理；（3）患者知曉造口回訪指征，造口門診開放時間及購買造口袋的途徑。2.7.3路徑化教育要點：（1）觀察造口血運及功能，看造口水腫程度是否好轉。（2）教會患者及家屬觀察周圍皮膚是否有皮炎或受損，尤其是腸造口周圍皮膚需特別當心，因長時間粘貼造口底盤及暴露在濕潤的環境中，皮膚的彈性和質地會下降，較容易受損。（2）遵醫囑給予拆除造口縫線，請患者家屬獨立操作一次造口護理，發現問題，及時提出不足。（3）產品教育：向患者介紹如何選擇合適的造口產品，可根據造口周圍皮膚情況，造口位置及對生活質量的要求等來決定。正確使用造口附屬產品，如皮膚保護膜、皮膚保護粉。當皮膚出現破潰時先用護膚粉，再用保護膜，正常皮膚護理用保護膜即可。造口袋需放置在室溫干爽的地方等。（4）居家生活①衣著：避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環；②沐浴：沐浴前，最好在造口底盤的邊緣貼上防水膠帶，以免沐浴時滲入底盤，影響造口底盤的穩定性；③旅行：旅行是有益身心的事，做好物品準備，無論坐船、飛機、火車，都不會對腸造口造成影響。④鍛煉和運動：生命在于運動，造口這也不例外。告知患者避免手提重物或過度負重,如需活動則以束縛帶保護造口。指導患者出院后日常保持適度有氧運動,避免激烈的碰撞或接觸性運動導致腹壓增高致結腸黏膜脫出[3]。⑤社交活動：鼓勵患者重新走向新生活，可參加造口人聯誼會，在組織中找到新朋友，互相了解，互相激勵。（5）飲食指導：加強營養,保持大便的成形和粘稠,對造口患者是極為重要。飲食要規律節制,定時定量,以熱量、高蛋白、豐富維生素的的低渣無刺激性食物為主,避免進食易產氣食物,如豆類、洋蔥、大蒜、山芋等。少吃辛辣食物,多飲水防止便秘[4]。（6）告知患者出院后的回訪指征及門診時間。2.7.4效果評價：患者家屬可以正確進行造口護理。3體會患者行腸造口手術后，由于排便方式的轉變，對患者心理造成了極大負擔。在后期的造口袋更換過程中，患者及家屬均在操作上遇到較大困難，因此在臨床中護理此類造口患者時，在減輕患者心理負擔的同時，也應重點培養患者的自我護理能力，以便于患者早日回歸正常生活。此次運用路徑化教育，不僅及時觀察并干預了早期并發癥：造口水腫，還體會到專業的知識和態度可以獲得患者信任，產生戰勝疾病的信念，從而達到行為的改變。但是由于首次參與造口管理，此次應用臨床路徑化健康教育，對術后患者身體恢復的進展情況把握度不夠，在今后的學習和工作中，我將繼續探