附表5醫療機構申請執業登記注冊書設置單位（人）組建負責人登記號（醫療機構代碼）申請日期批準文號中華人民共和國衛生部制附表5-1-1填表說明1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務對象：填寫要求同4。6、附表5-2法定代理人：醫療機構擁有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫療機構主要負責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。8、附表5-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數。11、附表5-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”，“西醫醫生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術人員”，“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表5-4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目?！捌渌嗅t”指尚未評定技術職稱的中醫?！捌渌跫壭l生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15.附表5-4-2管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。17.附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。18.附表5-5普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。20.附表5-6出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。21.附表5-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。22.附表5-6實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，附表5-3-2診療機構診療科目申報表請在代碼前劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注09.05兒童康復專業16傳染病科16.01腸道傳染病專業16.02呼吸道傳染病專業10眼科16.03肝炎專業16.04蟲媒傳染病專業11耳鼻喉科16.05動物源性傳染病專業11.01耳科專業16.06蠕蟲病專業11.02鼻科專業11.03咽喉科專業17結核病科12口腔科18地方病科12.01口腔內科專業12.02口腔額面外科專業19腫瘤科12.03正畸專業12.04口腔修復專業20急診醫學科12.05口腔預防保健專業21康復醫學科13皮膚科13.01皮膚病專業22運動醫學科13.02性傳播疾病專業23職業病科14醫療美容科23.01職業中毒專業14.01美容外科23.02塵肺專業14.02美容牙科23.03放射病專業14.03美容皮膚科23.04物理因素損傷專業14.04美容中醫科23.05職業健康監護專業15精神科15.01精神病專業15.02精神衛生專業24臨終關懷科15.03藥物依賴專業15.04精神康復專業25特種醫學與軍事醫學科15.05社區防治專業15.06臨床心理專業26麻醉科15.07司法精神專業附表5-3-3診療機構診療科目申報表請在代碼前劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注30醫學檢驗科50.04兒科專業30.01臨床體液、血液專業50.05皮膚科專業30.02臨床微生物學專業50.06眼科專業30.03臨床生化檢驗專業50.07耳鼻喉科專業30.04臨床免疫、血清學專業50.08口腔科專業50.09腫瘤科專業50.10骨傷科專業31病理科50.11肛腸科專業50.12老年病科專業32醫學影像科50.13針炙科專業32.01X線診斷專業50.14推拿科專業32.02CT診斷專業50.15康復醫學專業32.03磁共振成像診斷專業50.16急診科專業32.04核醫學專業50.17預防保健科專業32.05超聲診斷專業32.06心電診斷專業32.07腦電及腦血流圖診斷專業51民族醫學科32.08神經肌肉電圖專業51.01維吾爾醫學32.09介入放射學專業51.02藏醫學32.10放射治療專業51.03蒙醫學51.04彝醫學51.05傣醫學50中醫科52中西醫結合科50.01內科專業50.02外科專業61重癥監護室(綜合)50.03婦產科專業99管理科室99.01感染(管理)科新增診療科目(無編碼已核定):人員情況（一）附表5-4-1職工：總數其中衛生：技術人員數其他技術：人員數行政后勤：人員數中醫醫生主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師西醫醫生主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師助理醫師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛技人員中西醫結合醫師其他技師其中：營養師助產士其他技士其中：營養士其他中醫其他初級衛技人員其中：中醫學徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教人員情況（二）附表5-4-2管理人員主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師助理醫師主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師助理醫師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師主力會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：鄉村醫生：村衛生員：

附表5-5儀器設備情況名稱數量名稱數量大型儀器設備（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（5）鈷-60治療機（16）血液透析機（6）加速器（17）環氧乙烷消毒設備（7）500mAX光機（18）PET（8）800mAX光機（19）X到（9）1000mA以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設備附頁普通設備名稱數量普通設備名稱數量

附表5—6上一年度業務工作概況服務量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人數平均開放床位數實際占用總床日數實際開放總床日數出院者占用總床日數床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業務收入業務補助專項補助集資捐款貸款其它經常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機應用門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫療統計病房醫囑管理□藥品管理□營養膳食管理□科研項目管理后勤管理□財務管理□人事管理□其他

附表5—7提交文件、證件和上級主管部門意見申請執業登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見