外周動脈疾病及其診斷方法Peripheralarterialdisease(PAD)anditsdiagnosis

1整理ppt第一局部:什么是PAD？為什么PAD非常危險？2整理ppt1.HiattWR.JVascSurg.2002;36:1283-1291.2.BelchJJetal.ArchInternMed2003;163:884-892.什么是PAD？PAD的主要危險因素：吸煙糖尿病男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲高脂血癥高血壓既往有心血管病史

PAD是指外周動脈的動脈粥樣硬化，它與心肌梗死、腦卒中、血管性死亡的危險度相關。外周動脈疾病按類型可分為動脈硬化閉塞、動脈瘤；按部位可分為下肢動脈疾病、腎動脈疾病、腸系膜動脈疾病、頸部動脈疾病等。3整理pptPAD的病癥周圍動脈疾病臨床表現各有異同，一些關鍵主訴和體征，可提示診斷、判斷病情。

間歇性跛行〔intermittent

claudication〕靜息痛皮膚溫度改變皮膚色澤改變感覺異常血管形態改變皮膚及附件和肌肉的改變

4整理pptNewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.PAD的危險因素吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥飲酒0.75 1 2 345 6相對危險度降低增加5整理pptPAD隨年齡增加的流行情況FigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PAD患者(%)Rotterdam研究(踝臂指數ABI<0.9)1

SanDiego研究(通過無創檢測PAD)26整理ppt嚴重PAD患者的死亡率相當高5年死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.患者(%)05101520253035404550Colon病/直腸癌1乳腺癌1嚴重PAD2非藿奇金淋巴瘤3153844487整理pptPAD患者發生心肌梗死和腦卒中的危險性很高心肌梗死的危險性增加*腦卒中的危險性增加*PAD心肌梗死后腦卒中后4

高危4

(包括致命性心肌梗死和其他心臟病死亡)5-7

高危1

(包括死亡)2-3

高危2

(包括心絞痛和猝死?)2-3

高危3

(包括TIA)3-

4

高危2

(包括TIA)9

高危3* Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptfor

strokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear? Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333-1435.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333-339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857-863.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381-386.8整理ppt動脈血栓形成的主要表現腦血管病冠心病腎動脈狹窄內臟動脈疾病外周動脈疾病間歇性跛行嚴重的下肢缺血9整理ppt第二局部:應用根底工具診斷PAD10整理pptPAD的診斷指南步驟1評估患者的危險因素吸煙糖尿病男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲高血壓高脂血癥既往心血管病史評估患者的下肢病癥間歇性跛行嚴重肢體缺血工具:PAD對照表,填寫調查問卷表。步驟2如果疑心有PAD行踝臂指數〔ABI〕診斷工具:多普勒超聲檢查多數流行病學研究用踝／肱指數(

ABI)來評價外周動脈疾病的患病率，以踝／肱指數定義的外周動脈疾病發病率隨著年齡遞增：小于50歲者發病率<5%，小于65歲者發病率為<10%，大于80歲者發病率>25%。在高危〔如糖尿病、吸煙〕人群中，PAD發病率甚至更高，大約30%。11整理pptPAD的根本物理檢查一、皮膚顏色的檢查1.指壓試驗2.肢體抬高試驗〔Buerger試驗〕3.肢體下垂試驗4.橈、尺動脈功能試驗〔Allen試驗〕二、皮膚溫度的檢查三、外周動脈搏動的檢查四、血管雜音五、節段性肢體血壓測定六、脈搏容積記錄

12整理pptPAD的實驗室檢查一、血液流變學檢查1．血細胞比容(Hematocrit，HCT)臨床意義：HCT可反映血細胞的增多或減少，但受血漿容量改變的影響，同時也受血細胞體積大小的影響。2．全血黏度(BV)臨床意義：(1)BV增高：見于冠心病、心肌梗死、高血壓病、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、真性紅細胞增多癥、多發性骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥、燒傷等。(2)BV減低：見于貧血、重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。3．全血復原黏度臨床意義同全血黏度測定。

13整理pptPAD的實驗室檢查一、血液流變學檢查4．血漿黏度臨床意義：增高：見于血漿球蛋白和〔或〕血脂增高的疾病，如多發性骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等。5．紅細胞電泳臨床意義：紅細胞外表電荷的減少和喪失，導致紅細胞間的靜電斥力減少，聚集性增加，使血細胞互成串狀、堆狀并且血黏度增高，從而使血流減慢。在缺血性疾病，如冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中、血栓閉塞性脈管炎和視網膜中央動脈或靜脈血栓等時，紅細胞電泳減慢，提示患者紅細胞外表電荷下降，易聚集而導致血栓形成。14整理pptPAD的實驗室檢查一、血液流變學檢查6．血細胞沉降率和血細胞沉降率K值臨床意義：血沉方程K值排除了紅細胞比容對血細胞沉降率的影響，無論ESR是否增快，K值增高便能反映紅細胞聚集性增加。K值正常，而血沉增高，必然是由于HCT降低而引起的ESR加快；ESR升高伴K值增大，可肯定ESR加快；沉降率正常，而K值正常，可肯定ESR正常；沉降率正常，而K值增大，那么可肯定ESR加快。7．血漿纖維蛋白原定量測定臨床意義：血漿纖維蛋白原是大分子蛋白質，對血液黏度有很大影響。在血栓性疾病和血栓前狀態，如心腦血管病、彌散性血管內凝血(DIC)、急性白血病、創傷、突發性耳聾等時，血漿纖維蛋白原可顯著增高。

15整理pptPAD的實驗室檢查二、血栓與止血檢測生理狀態下，血液在血管內流動，它既不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內凝固形成血栓，這主要是由于機體內存在著完善的止凝血與抗凝血機制，這種機制呈動態平衡狀態。機體的止血機制包括：①血管壁和血小板的止血作用；②凝血因子和抗凝因子的止血作用；③纖維蛋白溶解〔纖溶〕因子和抗纖溶因子的溶栓作用等。在各種外周動脈疾病中，止凝血和抗凝血的動態平衡往往失調。所以，止凝血與抗凝血的檢測對于外周動脈疾病的診斷和治療后的評價都有十分重要的意義。

16整理pptPAD的實驗室檢查二、血栓與止血檢測1．血小板計數臨床意義：(1)血小板增多：見于原發性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、急性化膿性感染、急性大出血、急性血管內溶血和脾切除術后。(2)血小板減少：見于再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、DIC、血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)和應用某些藥物等。

2.血小板黏附實驗(

platelet

adhesion

test，PADT)

臨床意義：升高時見于機體高凝狀態、血栓栓塞性疾病等；降低那么多見于血小板無力癥、纖維蛋白原缺乏等，或者與服藥〔如阿司匹林〕有關。

17整理pptPAD的實驗室檢查二、血栓與止血檢測3.血小板聚集實驗(platelet

aggregation

test，PAGT)

臨床意義：降低時見于血小板無力癥、原發出血性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、尿毒癥以及應用阿司匹林、雙嘧達莫和右旋糖酐等藥物時；增高那么見于心肌梗死、深靜脈血栓形成和DIC早期等。4．出血時間(bleedingtime，BT)臨床意義：BT延長見于血小板明顯減少、血小板功能異常、血管性血友病(VWD)以及遺傳性出血性毛細血管擴張癥、DIC等；BT縮短可見于某些嚴重的高凝狀態和血栓形成。5．凝血時間(clottingtime，CT)臨床意義:(1)CT延長見于血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子含量嚴重減少，即重癥甲、乙、丙型血友病，也見于凝血酶原和纖維蛋白原明顯減少時。臨床上常作為肝素抗凝治療時的檢測指標。(2)CT縮短見于高凝狀態、血栓栓塞性疾病、心腦血管病變、肺梗死和深靜脈血栓形成。

18整理pptPAD的實驗室檢查二、血栓與止血檢測6．血漿凝血酶原時間(prothrombintime，PT)臨床意義：(1)

PT延長見于先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ、X缺乏癥和低〔無〕纖維蛋白原血癥、獲得性肝病、DIC、原發性纖溶癥、維生素K缺乏癥等。是臨床上應用抗凝劑常用的檢測指標。

(2)

PT縮短見于血栓前狀態和血栓性疾病、長期口服避孕藥、先天性凝血因子V增多癥等。活化局部凝血活酶時間(actived

partial

thromboplastin

time，APTT)

臨床意義：同CT。凝血酶時間(thrombin

time，TT)

臨床意義：TT延長見于肝素增多或肝素抗凝物質存在時，是臨床抗凝治療中的監測手段之一。抗凝治療時，應該控制在正常值的3～4倍，即60s左右。

9．血漿纖維蛋白原定量測定

19整理pptPAD的實驗室檢查二、血栓與止血檢測10.纖維蛋白〔原〕降解產物[fibrin

(agen)

degradation

product,FDPs]臨床意義：原發性纖溶亢進時，FDPs含量可明顯升高。高凝狀態、DIC、腎病、器官移植的排異反響、溶栓治療等所致及繼發性纖溶亢進時，FDPs含量可升高。11.D-二聚體測定(D-dimer，D-D)

臨床意義：D-二聚體含量升高是血管內血栓形成、肺栓塞、深靜脈血栓形成、DIC等的診斷指標，也可作為溶栓治療后療效判斷的指標，具有一定的臨床診斷價值。

20整理pptPAD的實驗室檢查二、血管炎的相關檢測血管炎系指血管壁〔主要是動脈〕以炎癥和壞死為根本病理的一組疾病。抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil

cytoplasmic

antibodies，ANCA)是血管炎患者的自身抗體，是診斷血管炎的一種特異性指標。采用間接免疫熒光法檢測，ANCA主要有兩型：胞質型(cytoplasmic，cANCA)和核周型(perinuclear，pANCA)。cANCA針對的主要靶抗原是蛋白酶3

(proteinase3，PR3)，它是中性粒細胞嗜天青顆粒的主要成分。pANCA針對的主要靶抗原是髓過氧化物酶(

myeloperoxidase，MPO)，它是中性粒細胞嗜天青顆粒的另一主要成分。所以在進行ANCA檢測的時候，應同時對抗PR3和抗MPO進行ELISA檢測。抗原特異的EI)ISA試驗比主觀的免疫熒光試驗假陽性率低〔診斷血管炎〕。

結果判定：cANCA陽性時，人中性粒細胞胞漿內有熒光顆粒，細胞核陰性；pANCA陽性時，人中性粒細胞、H2-60白血病細胞株核周出現熒光著染，細胞核陰性。

21整理pptPAD的實驗室檢查二、血管炎的相關檢測臨床意義：cANCA主要見于韋格納肉芽腫(Wegner‘s

granulomatosis，WG)。cAN-CA的診斷特異性大于90%，在某些實驗室中接近99%;而敏感性隨臨床表現的不同而有差異。活動性WG患者在病變尚未影響到呼吸系統時cANCA敏感度是65%，當病人已經出現呼吸系統、腎損傷時其敏感度達90%以上。其他cANCA陽性的疾病還有壞死性血管炎、微小多動脈炎、結節性多發性動脈炎等。

快速進行性血管炎性腎炎、多動脈炎、Chur

-

Strauss綜合征、自身免疫性肝炎中pANCA的陽性率達70%～80%。pANCA主要與多發性微動脈炎相關，在WG患者中少見。pANCA還見于風濕性和膠原性血管炎、腎小球腎炎、潰瘍性結腸炎、原發性膽汁性

肝硬化等。

22整理ppt怎樣行ABI檢查?選用多普測量踝動脈和肱動脈收縮壓1,2選用較高的上臂血壓和踝動脈收縮壓1,21.TASCWorkingGroup.IntAngiol2000;19(suppl):5-34.2.VascularDiseaseFoundation,2003.Availableat::///ABI.htm.3.HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.踝動脈收縮壓肱動脈收縮壓ABI=

ABI參考值3

>0.90 正常0.41–0.90 輕--中度PAD

0.00–0.40 嚴重的PAD23整理ppt測量ABIVideocourtesyofDrChristopheGiot(BMSBelgium)24整理pptPAD可以是隱性的或是引起病癥，

從活動后痛疼到嚴重的下肢缺血間歇性跛行:

痛,劇痛,痙攣性痛疼，麻木,肌肉疲勞,活動后大腿和臀部的不適，休息后緩解嚴重的缺血:

靜息性痛,潰瘍,壞疽行走能力下降:(速度和距離)并非典型的間歇性跛行其他部位的痛疼:e.g.一般性痛疼典型1不典型11.McDermottMMetal.JAMA2001;286:1599-1606.25整理ppt只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行病癥只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行病癥65歲以上的人群中有20％的患有PAD?

?踝臂指數ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.26整理ppt第三局部:控制PAD危險因素的重要性27整理pptResnickHEetal.Circulation2004;109:733-739.低ABI與心血管死亡率有明顯的相關性1

基線ABI*百分數(%)0204060<0.60(n=25)705030100.60-<0.70(n=21)0.70-<0.80(n=40)0.80-<0.90(n=130)0.90-<1.0(n=195)1.0-<1.10(n=980)全因死亡率CVD死亡率*平均隨訪8.3歲28整理ppt糖尿病患者應該測量ABI美國糖尿病協會推薦糖尿病患者行PAD檢查11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.小于50歲者但有PAD危險因素

吸煙

高血壓

高脂血癥

糖尿病病史超過10年50歲以上的人群

如果正常

每5年行ABI檢查足部護理也很重要，因為糖尿病患者容易患PAD2

29整理ppt控制危險因素的方法

戒煙減肥TC<175mg/dL/<4.5mmol/LLDL-C<100mg/dL/<2.6mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%血壓(BP)<140/90mmHg糖尿病患者血壓應該

<130/80mmHg抗血小板聚集藥物HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.30整理ppt第四局部:循證保護PAD患者31整理ppt1.McDermottMM,McCarthyW.SurgClinNorthAm1995;75:581–591.2.ClagettGP,KrupskiWC.Chest1995;108(4suppl):431S–443S.

3.KempczinskiRF,BernhardVM.In:RutherfordRB,ed.VascularSurgery.1989:chapt53.治療PAD的目的對癥治療鍛煉1

戒煙2

藥物治療選擇性介入治療3缺血性事件危險因素降低3吸煙高脂血癥高血壓糖尿病抗血小板治療232整理ppt1.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.抗血小板治療:阿司匹林和氯吡格雷有不同的機制阿司匹林主要阻斷Cox酶的作用，氯吡格雷主要是ADP受體阻斷劑33整理pptITT=intentiontotreatCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.CAPRIE研究氯吡格雷VS阿司匹林