心臟疾病患者的護理

先天性心臟病【概述】先天性心臟病（congenitalheartdisease，CHD）簡稱先心病，是胎兒心臟及大血管在母體內發育異常所造成的先天畸形，是小兒最常見的心臟病。先天性的心臟病種類很多，可有兩種以上畸形并存，根據左、右兩側及大血管之間有無分流可將先心病分為三類。1.左向右分流型（潛伏青紫型）正常情況下由于體循環壓力高于肺循環，平時血液從左向右分流而不出現青紫，當大哭、屏氣或任何病理情況下導致肺動脈或右心室壓力增高并超過左心壓力時，則可使血液自右向左分流而出現暫時性青紫，如動脈導管未閉、房間隔缺損和室間隔缺損等。2.右向左分流型（青紫型）當右心室流出道狹窄，使右心壓力增高并超過左心時，血流從右向左分流；或因大動脈起源異常，使大量靜脈血流入體循環，均可出現持續性青紫，如法洛四聯癥和大動脈轉位等。3.無分流型（無青紫型）心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異常通路或分流，不產生發紺，如肺動脈狹窄和主動脈縮窄等。

一、動脈導管未閉【概述】動脈導管未閉（patentductusarteriosus，PDA）是最常見的小兒先天性心臟病之一，占先天性心臟病發病率的12%～15%。動脈導管是胎兒期連接升主動脈峽部和肺動脈根部之間的正常結構，是胎兒期血液循環的重要通道。足月產嬰兒出生后10～20小時內導管即發生功能性閉合；約85%的足月產嬰兒在出生后2個月內動脈導管閉合。動脈導管未閉可單獨存在，或與主動脈縮窄、室間隔缺損、法洛四聯癥并存。【病因及發病機制】與胎兒發育的宮內環境因素、母體情況和遺傳基因有關。

動脈導管通常位于升主動脈峽部和肺動脈根部。動脈導管未閉的患兒出生后主動脈壓力的升高，肺動脈壓力的下降，主動脈血持續流向肺動脈，分流量取決于主動脈和肺動脈之間的壓力階差和動脈導管粗細。左向右分流，肺循環血量增加，左心容量負荷增加，導致左心室肥大，甚至左心衰竭。肺循環血量增加使肺動脈壓力升高，并引發肺小動脈反應性痙攣，長期痙攣導致肺小動脈管壁增厚和纖維化，造成右心阻力負荷加重和右心室肥大。隨著肺循環阻力持續升高，若肺動脈壓接近或超過主動脈壓力，呈現雙向甚至逆轉為右向左分流，發展為艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，最終可死于右心衰竭。【臨床表現】1.癥狀動脈導管細、分流量小者，臨床上可無癥狀，常在體檢時發現；動脈導管粗、分流量大者，可出現心悸、氣促、咳嗽、乏力和多汗等癥狀。嬰兒可出現喂養困難及生長發育遲緩等，易反復發生肺部感染、呼吸窘迫和心力衰竭。2.體征（1）心臟雜音：在胸骨左緣第2肋間可聞及粗糙響亮的連續性機器樣雜音，雜音占據整個收縮期和舒張期，向頸部和背部傳導，局部常可觸及震顫；肺動脈高壓明顯者可聞及收縮期雜音，肺動脈瓣區第二心音亢進；左向右分流量大者，可聞及心尖部舒張中期隆隆樣雜音。（2）周圍血管征：由于動脈舒張壓降低，脈壓增大，出現周圍血管征，如頸動脈搏動加強、甲床毛細血管搏動、水沖脈和股動脈槍擊音，但隨著肺動脈壓力的增高和分流量的下降而不明顯，甚至消失。【輔助檢查】1.心電圖正常或左心室肥大；肺動脈高壓者表現為左、右心室肥大。2.X線心影隨分流量增加而增大，左心緣向左下延長；主動脈結突出，可呈漏斗狀；肺動脈圓錐平直或隆出；肺血管影增粗。3.超聲心動圖左心房、左心室內徑增大；二維超聲心動圖可直接探查到未閉的動脈導管，并可測其長度和內徑；多普勒超聲可發現異常血液信號。【治療原則】主要為手術治療。1.適應證和禁忌證早產兒、嬰幼兒反復發生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂養困難者應及時手術治療。無明顯癥狀者，多主張學齡前擇期手術。近年來，隨著麻醉、手術安全性的提高，也有人主張更早期手術。并發艾森曼格綜合征者禁忌手術。2.手術方法①導管封堵術：應用心導管釋放一適當的封堵器材達到閉塞動脈導管的目的；②動脈導管結扎術：可經胸部后外側切口或胸腔鏡技術進入左側胸腔進行手術；③動脈導管直視閉合術：用兩把導管鉗鉗閉動脈導管后，在兩鉗之間邊切邊連續縫合主動脈和肺動脈邊緣；④肺動脈直視閉合術：在全麻低溫體外循環條件下阻斷心臟血液循環，經肺動脈切口顯露并直接縫閉動脈導管內口。【常用護理診斷/問題】1.有感染的危險與心臟疾病引起肺充血和機體免疫力低下有關。2.低效性呼吸型態與缺氧、手術、麻醉、應用呼吸機、體外循環、術后傷口疼痛有關。3.潛在并發癥：高血壓、喉返神經損傷等。【護理措施】（一）術前準備和非手術病人的護理1.注意休息盡量減少活動量，養成良好的作息習慣。2.飲食護理提供合理的膳食結構，保證蛋白質、鉀、維生素及微量元素的攝入。3.避免感染保持室內空氣新鮮，溫度、濕度適宜，注意保暖，防止感冒。4.心理護理向患兒及家屬介紹心臟手術相關知識以及手術室、監護室的環境等，消除其恐懼心理。

【護理措施】（二）術后護理1.預防感染①防寒保暖，避免感冒；②保持手術切口清潔、干燥；③做好各種管路的護理，嚴格執行無菌技術操作；④遵醫囑合理使用抗生素，監測體溫，定期檢查血常規。2.加強呼吸道管理①術后機械輔助通氣，及時清理呼吸道分泌物；②病情穩定并完全清醒后，拔出氣管插管，改用面罩吸氧，同時結合有效的肺部物理治療，預防肺不張；③密切觀察呼吸頻率、節律、幅度和雙肺呼吸音，及時發現異常情況。3.心包縱隔引流管的護理間斷擠壓引流管，觀察并記錄引流液的性狀及量。若引流量持續2小時超過4ml/（kg·h），考慮有活動性出血，及時報告醫師，并做好再次開胸止血的準備。【護理措施】4.并發癥的預防和護理（1）高血壓：手術結扎導管后導致體循環血流量突然增大，術后會出現高血壓。若血壓持續增高可導致高血壓危象，表現為煩躁不安、頭痛、嘔吐，有時伴腹痛。主要護理措施包括：①監測血壓：術后密切監測血壓變化，并觀察患兒有無煩躁不安、頭痛、嘔吐等高血壓腦病的表現；②控制血壓：限制液體入量。若血壓偏高時，遵醫囑用微量注射泵給予硝普鈉或酚妥拉明等降壓藥。給藥后密切觀察血壓的變化、藥物療效和不良反應，準確記錄用藥劑量；根據血壓變化遵醫囑隨時調整劑量，保持血壓穩定。硝普鈉應現配現用，注意避光，4小時后更換藥液，以免藥物分解，影響療效；需要延續使用時，要預先配好藥液，更換操作要迅速，避免因藥物中斷引起血壓波動；③保持患兒鎮靜，必要時遵醫囑給予鎮痛、鎮靜藥物。（2）喉返神經損傷：左喉返神經由左側迷走神經經主動脈弓下方發出，緊繞導管下緣，向后沿食管、氣管溝上行，支配左側聲帶。由于喉返神經的解剖位置，手術中極易誤傷，導致左側聲帶麻痹，出現聲音嘶啞。因此術后拔除氣管插管后，先鼓勵患兒發音，及時發現異常。若術后1～2日出現單純性聲音嘶啞，可能是術中牽拉、擠壓喉返神經或局部水腫所致，告知患兒應噤聲和休息；也可應用激素和營養神經藥物，一般1～2個月后可逐漸恢復。【護理措施】（三）健康教育1.加強孕期保健妊娠早期適量補充葉酸，應積極預防風疹、流感等病毒性疾病，注意避免與發病有關的因素接觸，保持健康的生活方式。2.合理飲食食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證充足的營養，以利生長發育。3.休息和活動養成良好的起居習慣，交代患兒活動的范圍、活動量及方法，循序漸進，避免勞累。4.遵醫囑服藥嚴格遵醫囑服用藥物，不可隨意增減藥物劑量，并按時復診。5.自我保健指導患兒家屬觀察用藥后反應及疾病康復情況，自測尿量、脈搏、體溫、血壓、皮膚顏色、術后切口情況等，出現不適及時就診。

二、房間隔缺損【概述】房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）是指左、右心房之間的間隔先天性發育不全導致的左、右心房之間的異常通路，是常見的小兒先天性心臟病之一，占我國先天性心臟病發病率的5%～10%。【病因與分類】1.病因與胎兒發育的宮內環境因素、母體情況和遺傳基因有關。2.分類房間隔缺損分為原發孔缺損和繼發孔缺損。（1）原發孔缺損：位于冠狀靜脈竇前下方，多伴有二尖瓣大瓣裂缺。（2）繼發孔缺損：多見，位于冠狀靜脈竇后上方。根據缺損的解剖位置又分為中央型、上腔型、下腔型、混合型。【病理生理】正常左心房壓力高于右心房，房間隔缺損時，左心房血液經缺損向右心房分流，分流量的大小取決于兩心房壓力差、缺損大小和肺血管阻力，初生嬰兒兩心房壓力接近，缺損幾乎無分流；隨年齡增大，房壓差增加，血液自左向右分流量增多，可達體循環血流量的2～4倍。右心容量負荷加重，造成右心房、右心室增大和肺動脈擴張；肺循環血量增加使肺動脈壓力逐漸升高，并引發肺小動脈反應性痙攣，長期痙攣引起繼發性管壁內膜增生和中層增厚、纖維化，管腔狹小，肺血管阻力增加，最終導致梗阻性肺動脈高壓。當右心房壓力高于左心房時，出現右向左逆流，引起發紺、艾森曼格綜合征，最終可因右心衰竭而死亡。原發孔缺損伴二尖瓣大瓣裂缺時，因存在二尖瓣反流，心房壓差更大，增加了左向右的分流量，肺動脈高壓出現較早，病理生理和病程進展重于繼發孔缺損。【臨床表現】1.癥狀繼發孔房間隔缺損分流量較小的病人，兒童期可無明顯癥狀，常在體檢時發現。一般到了青年期，才出現勞力性氣促、乏力、心悸等癥狀，易出現呼吸道感染和右心衰竭。原發孔房間隔缺損伴有嚴重二尖瓣關閉不全者，早期可出現心力衰竭及肺動脈高壓等癥狀。嚴重肺動脈高壓時，可導致右向左分流，出現發紺。2.體征（1）視診：原發孔缺損者心臟明顯增大，心前區隆起。繼發孔缺損可出現發紺、杵狀指（趾）。（2）觸診：心前區有抬舉沖動感，少數可觸及震顫。（3）聽診：肺動脈瓣區可聞及Ⅱ～Ⅲ級吹風樣收縮期雜音，伴第二心音亢進和固定分裂。分流量大者心尖部可聞及柔和的舒張期雜音。肺動脈高壓者，肺動脈瓣區收縮期雜音減輕，第二心音更加亢進和分裂。【輔助檢查】1.心電圖原發孔缺損，顯示電軸左偏，P-R間期延長，呈I度房室傳導阻滯；繼發孔缺損顯示電軸右偏，右室肥大，不完全或完全性右束支傳導阻滯。2.X線右房、右室增大；肺紋理增多；肺動脈段突出；主動脈結縮小。3.超聲心動圖右心房、右心室增大。二維彩色多普勒超聲可明確顯示缺損位置、大小、心房水平分流的血流信號、肺靜脈的位置和右心大小，并可明確原發孔缺損病人大瓣裂和二尖瓣反流的程度。【治療原則】以手術治療為主。適宜的手術年齡為2～5歲。1.適應證和禁忌證原發孔房間隔缺損、繼發孔房間隔缺損合并肺動脈高壓者應盡早手術。艾森曼格綜合征是手術禁忌證。2.手術方法在體外循環下切開右心房，直接縫合或修補缺損；近年來也可通過介入性心導管術，應用雙面蘑菇傘關閉缺損，此方法具有創傷小、術后恢復快的特點，但須嚴格選擇病例，遠期效果需進一步評估。

三、室間隔缺損室間隔缺損【概述】室間隔缺損室間隔缺損（ventricularseptaldefect，VSD）是指室間隔在胎兒期因發育不全導致的左、右心室之間形成的異常交通，在心室水平產生左向右的血液分流。可單獨存在，也可為復雜先天性心臟病合并室間隔缺損。室間隔缺損在所有先天性心臟病中發病率最高，約占我國先天性心臟病發病率的20%～30%。【病因與分類】1.病因與胎兒發育的宮內環境因素、母體情況和遺傳基因有關。2.分類根據缺損解剖位置不同，分為膜部缺損、漏斗部缺損和肌部缺損三類，其中以膜部缺損最多，肌部缺損最少見。【病理生理】室間隔缺損引起血液自左向右分流，分流量取決于左、右心室的壓力階差、缺損大小和肺血管阻力。缺損小、分流量小，不會引起肺動脈壓力升高；缺損大、分流量大，右心容量負荷增大，肺動脈壓力逐漸增高，早期肺小動脈痙攣，引起梗阻性肺動脈高壓，致使左向右分流明顯減少，后期當右心室壓力超過左心室壓力時，出現右向左分流，導致艾森曼格綜合征。【臨床表現】1.癥狀缺損小、分流量少者一般無明顯癥狀。缺損大、分流量大者在出生后即出現癥狀，嬰兒期可表現為反復發生呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養困難和發育遲緩；能度過嬰幼兒期的較大室間隔缺損則表現為活動耐力較同齡人差，有勞累后氣促、心悸；發展為進行性梗阻性肺動脈高壓者，逐漸出現發紺和右心衰竭。2.體征胸骨左緣2～4肋間聞及Ⅲ級以上粗糙響亮的全收縮期雜音，向四周廣泛傳導。分流量大者，心前區輕度隆起，收縮期雜音最響的部位可觸及收縮期震顫，心尖部可聞及柔和的功能性舒張中期雜音。肺動脈高壓導致分流量減少者，收縮期雜音逐漸減輕，甚至消失，而肺動脈瓣區第二心音顯著亢進，分裂明顯，并可伴肺動脈瓣關閉不全的舒張期雜音。【輔助檢查】1.心電圖缺損小者心電圖正常或電軸左偏；缺損大者左心室高電壓、左心室肥大。重度肺動脈高壓者，顯示雙心室肥大、右心室肥大或伴勞損。2.X線缺損小、分流量小，X線改變輕；中等以上的缺損和分流量者，心影輕度到中度擴大，左心緣向左下延長，肺動脈段凸出，肺野充血。3.超聲心動圖左心房、左心室內徑增大；二維超聲可明確缺損部位及大小。多普勒超聲可判斷血液分流方向和分流量，并可了解肺動脈壓力。【治療原則】1.非手術治療缺損小、無血流動力學改變者，可門診隨訪觀察，有自行閉合的可能。2.手術治療（1）適應證和禁忌證：缺損大和分流量大或伴肺動脈高壓的嬰幼兒，應盡早手術；缺損較小，已有房室擴大者需在學齡前手術；合并心力衰竭或細菌性心內膜炎者需控制癥狀后方能手術。艾森曼格綜合征者禁忌手術。（2）手術方法：主要手術方法是在低溫體外循環下行心內直視修補術。導管傘堵法是近年來治療室間隔缺損的新方法，該方法創傷小，但目前僅適用于嚴格選擇的病例，遠期效果尚需進一步評估。【主要護理診斷/問題】1.生長發育遲緩與先天性心臟病引起缺氧、疲乏、心功能減退、營養攝入不足有關。2.焦慮與恐懼與陌生環境、心臟疾病、手術和使用呼吸機等儀器有關。3.心排血量減少與心臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常、水電解質失衡等有關。4.氣體交換障礙與缺氧、手術、麻醉、應用呼吸機、體外循環、術后傷口疼痛等有關。

5.潛在并發癥：感染、心律失常、急性左心衰竭、急性心臟壓塞、腎功能不全、腦功能障礙等。【護理措施】1.心律失常與缺損部位離房室結和希氏束較近、手術操作技巧等因素有關，以交界性心動過速和右束支傳導阻滯、房室傳導阻滯多見。主要護理措施包括：①持續心電監護，密切觀察病人心律、心率的變化；②如出現心律失常，及時通知醫師，遵醫囑給予抗心律失常藥物；③在用藥期間應嚴密觀察心律、心率、血壓、意識變化，觀察藥物的療效及副作用；④安置心臟起搏器者按護理常規維護。2.急性左心衰竭VSD修補術后，左向右分流消除，左心血容量增大，輸液量過多、速度過快均可導致急性左心衰竭，臨床表現為呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等急性肺水腫癥狀。其主要護理措施包括：①持續監測心功能；②術后早期應控制靜脈輸入晶體液，以1ml/（kg·h）為宜，持續監測中心靜脈壓；③記錄24小時出入量；④絕對臥床休息、給氧、限制鈉鹽攝入；⑤遵醫囑給予強心、利尿劑，觀察用藥后的療效和副作用，特別是洋地黃毒性反應。【護理措施】3.健康教育（1）預防感染：先天性心臟病的病人體質弱，易感染疾病，應囑咐其注意個人和家庭衛生，減少細菌和病毒入侵；天氣變化注意防寒保暖，避免呼吸道感染；勿在寒冷或濕熱的地方活動，以防加重心臟負擔。（2）遵醫囑服藥：嚴格遵醫囑服用強心、利尿、補鉀藥，不可隨意增減藥物劑量，并教會病人及家屬觀察用藥后反應，如尿量、脈搏、體溫、皮膚顏色等情況。（3）定期復查、不適隨診：如病人有煩躁、心率過快、呼吸困難、尿量減少等癥狀，可能發生心力衰竭，及時送醫院就診。

四、法洛四聯癥【概述】法洛四聯癥是右室漏斗部或圓錐動脈干發育不全引起的一種心臟畸形，主要包括四種解剖畸形，即肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚。本病是一種最常見的發紺型先天性心臟病，約占所有先天性心臟病的12%～14%。【病因】與胎兒發育的宮內環境因素、母體情況和遺傳基因有關。【病理生理】法洛四聯癥的病理生理改變取決于肺動脈狹窄的程度。由于主動脈瓣口靠近室間隔缺損，故左、右心室收縮期峰壓相等，而血液經室間隔缺損分流的方向和多少就取決于肺動脈狹窄的程度。輕度肺動脈狹窄，心室水平主要是左向右分流，肺循環血量超過體循環血量，臨床稱之為淡紅色四聯癥，發紺不明顯，有的在嬰幼兒期會出現心力衰竭。中度的肺動脈狹窄，心室水平的分流是雙向的，嬰兒多在開始活動時出現發紺。重度肺動脈狹窄，心室水平主要是右向左分流，病人發紺明顯，行動受限，常有蹲踞或昏厥現象。【臨床表現】1.癥狀（1）發紺：是法洛四聯癥病人的主要癥狀。由于組織缺氧，動脈血氧飽和度降低，新生兒即可出現發紺，常表現在口唇、指（趾）甲、耳垂、鼻尖、口腔黏膜等毛細血管豐富的部位，啼哭、情緒激動時癥狀加重，引起喂養困難、生長發育遲緩，體力和活動力較同齡人差，且發紺隨年齡增長而加重。（2）喜愛蹲踞：喜愛蹲踞是特征性姿態。蹲踞時，患兒下肢屈曲，靜脈回心血量減少，減輕了心臟負荷；同時增加體循環阻力，提高了肺循環血流量，使發紺和呼吸困難癥狀暫時有所緩解。（3）缺氧發作：表現為活動后突然呼吸困難，發紺加重，出現缺氧性昏厥和抽搐，甚至死亡，常見于漏斗部重度狹窄患兒。2.體征生長發育遲緩，口唇、指（趾）甲床發紺，杵狀指（趾）。缺氧越嚴重，杵狀指（趾）越明顯。胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音，肺脈瓣區第二心音減弱或消失，嚴重肺動脈狹窄者可聽不到雜音。【輔助檢查】1.實驗室檢查由于機體缺氧，骨髓造血系統代償性增生，紅細胞計數和血細胞比容均升高，且與發紺成正比。血紅蛋白在150～200g/L，動脈血氧飽和度在40%～90%。2.心電圖電軸右偏或右室肥大。3.X線心影正常或稍擴大，肺動脈段凹陷，心尖鈍圓，呈“靴狀心”。升主動脈增寬，肺血管紋理纖細。4.超聲心動圖大多數法洛四聯癥可通過超聲心動圖檢查明確診斷。二維/切面超聲心動圖顯示升主動脈內徑增寬，騎跨于室間隔上方，室間隔連續性中斷，右心室增大，右心室流出道、肺動脈瓣或肺動脈主干狹窄。多普勒超聲可見心室水平右向左分流的血流信號。【治療原則】治療主要依賴于手術，包括姑息手術和矯治手術。1.適應證絕大多數肺動脈及左、右分支發育正常的法洛四聯癥患兒均應力爭在1歲內行矯治術。對于出生后病情發展嚴重、嬰兒期嚴重缺氧、屢發呼吸道感染和昏厥者，或不具備手術醫療條件者可先行姑息手術。2.手術方式（1）姑息性手術：即在全麻下行鎖骨下動脈-肺動脈吻合術或右心室流出道補片擴大術，以增加肺循環血流量，改善缺氧，待條件成熟后再作矯形根治手術。（2）矯治手術法：即指在低溫體外循環下疏通右室流出道、修補室間隔缺損，同時矯正所合并的其他心內畸形。【主要護理診斷/問題】1.活動無耐力與發紺和呼吸困難有關。2.低效性呼吸型態與缺氧、手術、麻醉、體外循環和術后傷口疼痛等有關。3.潛在并發癥：灌注肺、低心排出量綜合征等。【護理措施】

（一）術前準備和非手術病人的護理1.注意休息嚴格限制病人活動量，避免患兒哭鬧和情緒激動，減少不必要的刺激，以免加重心臟負擔，減少急性缺氧性昏厥的發作。2.糾正缺氧①吸氧，氧流量4～6L/min，每日2～3次，每次20～30分鐘；②改善微循環，糾正組織嚴重缺氧。必要時遵醫囑輸注改善微循環的藥物。囑病人多飲水，以防止脫水導致血液黏稠度增加，誘發缺氧發作。3.預防感染注意保暖，預防呼吸道感染，注意口腔衛生，防止口腔黏膜感染。4.加強營養根據病人口味，進食易消化、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。少量多餐，避免過飽。對于嬰兒，喂養比較困難，吸奶時往往因氣促乏力而停止吮吸，且易嘔吐和大量出汗，故喂奶時可用滴管滴入，減輕患兒體力消耗。【護理措施】（二）術后護理1.灌注肺是四聯癥矯治術后的一種嚴重并發癥，發生的原因可能與肺動脈發育差、體-肺側支多或術后液體輸入過多有關。臨床主要表現為急性進行性呼吸困難、發紺、血痰和難以糾正的低氧血癥，其主要護理措施包括：①用呼氣末正壓通氣方式輔助通氣。②密切監測呼吸機的各項參數，特別注意氣道壓力的變化。③促進有效氣體交換：及時清理呼吸道內分泌物，吸痰時注意無菌操作，動作輕柔；注意觀察痰液的顏色、性質、量以及唇色、甲床顏色、血氧飽和度、心率、血壓等；拔除氣管插管后，延長吸氧時間3～5日，并結合肺部體療協助病人拍背排痰。④嚴格限制入量，經常監測血漿膠體滲透壓，在術后急性滲血期，根據血漿膠體滲透壓的變化，遵醫囑及時補充血漿及清蛋白。2.低心排血量綜合征病人由于術前肺血減少和左心室發育不全，術后可能出現低心排血量綜合征，表現為低血壓、心率快、少尿、多汗、末梢循環差、四肢濕冷等。其主要護理措施包括：①密切觀察病人生命體征、外周循環及尿量等情況；②遵醫囑給予強心、利尿藥物，并注意保暖。

后天性心臟病【概述】后天性心臟病（acquiredheartdisease）是指出生后由于各種原因導致的心臟疾病。后天性心臟瓣膜病是臨床最常見的心臟病之一，約占我國心臟外科病人的30%，其最常見的原因是風濕熱所致的風濕性瓣膜病。風濕性瓣膜病最常累及二尖瓣，其次為主動脈瓣、三尖瓣，肺動脈瓣則較少累及。風濕性病變可單獨累及一個瓣膜區，也可同時累及幾個瓣膜區，以二尖瓣合并主動脈瓣病變較多見。

一、二尖瓣狹窄【概述】二尖瓣狹窄（mitralstenosis）指二尖瓣瓣膜受損、瓣膜結構和功能異常所導致的瓣口狹窄。發病率女性高于男性，在兒童和青年期發作風濕熱后，往往在20～30歲以后才出現臨床癥狀。【病因及發病機制】主要是風濕熱所致。風濕熱反復發作并侵及二尖瓣，使瓣膜交界處黏著融合，造成瓣口狹窄，瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化，進一步加重了瓣口狹窄，并限制瓣葉活動。正常成人二尖瓣瓣口的橫截面積為4～6cm2，當瓣口面積小至2.5cm2時可能出現心臟雜音，但無明顯臨床癥狀；當瓣口面積小于1.5cm2，即可出現血流動力學改變和臨床癥狀；當瓣口面積小于1.0cm2時，跨瓣壓差顯著增加，血流障礙更加明顯，出現嚴重的臨床癥狀。此時左心房壓力升高，左心房逐漸擴大；肺靜脈壓升高，肺毛細血管擴張、淤血，影響肺內氣體交換；活動時肺毛細血管壓力增高更加明顯，肺順應性降低，發生勞力性呼吸困難；當肺毛細血管壓力增高超過正常血漿膠體滲透壓30mmHg（4.0kPa）時，即可發生急性肺水腫。發病早期，病人極易出現急性肺水腫，晚期由于肺小動脈阻力和肺動脈壓力增高，增加右心負荷，右心逐漸肥厚、擴大，最終導致右心衰竭。【臨床表現】1.癥狀因肺淤血和肺水腫而出現勞力性呼吸困難、咳嗽、咯血、端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難；還可出現心悸、頭暈、乏力等心排量不足的表現。2.體征（1）視診：二尖瓣面容，面頰和口唇輕度發紺；右心衰竭者可見頸靜脈怒張、肝大、腹水和雙下肢水腫。（2）觸診：多數病人在心尖部能捫及舒張期震顫；右心室肥大者，心前區可捫及收縮期抬舉樣搏動。（3）聽診：心尖部第一心音亢進，舒張中期隆隆樣雜音；在胸骨左緣第3、4肋間可聞及二尖瓣開放拍擊音；肺動脈高壓和右心衰竭者第二心音亢進、輕度分裂。【輔助檢查】1.心電圖輕度狹窄者心電圖正常；而中、重度狹窄者表現為電軸右偏、P波增寬；肺動脈高壓者可出現右束支傳導阻滯或右心室肥大；病程長者常顯示房顫。2.X線病變輕者無明顯異常，而中度、重度狹窄者常可見到左心房和右心室擴大，心臟顯影呈梨形。長期肺淤血者表現為肺門增大而模糊。3.超聲心動圖超聲可觀察到二尖瓣瓣葉活動差、增厚和變形，瓣口狹窄，左心房、右心室、右心房擴大，而左心室正常。【治療原則】1.非手術治療適用于無癥狀或心功能Ⅰ級的病人。注意休息，避免劇烈體力活動，控制鈉鹽攝入，并積極預防感染，定期（6～12個月）復查；呼吸困難者口服利尿劑，避免和控制誘發急性肺水腫的因素，如急性感染、貧血等。2.手術治療（1）適應證：心功能Ⅱ級以上且瓣膜病變明顯者，需擇期手術。心功能Ⅳ級、急性肺水腫、大咯血、風濕熱活動和感染性心內膜炎等情況，原則上應積極內科治療，病情改善后盡早手術；如內科治療無效，則應急診手術，挽救生命。已出現心房顫動的病人，心功能進行性減退，易發生血栓栓塞，應盡早手術。（2）手術方法：在全麻低溫體外循環直視下進行二尖瓣交界切開及瓣膜成形術，臨床上使用的人工瓣膜有機械瓣膜、生物瓣膜兩大類。【常用護理診斷/問題】1.活動無耐力與心排血量減少有關。2.低效性呼吸型態與缺氧、手術、麻醉、應用呼吸機、體外循環、術后傷口疼痛有關。3.潛在并發癥：出血、動脈栓塞。【護理措施】

（一）術前準備和非手術病人的護理1.限制病人活動量促進休息，避免情緒激動。2.改善循環功能，糾正心衰注意觀察心率和血壓情況；吸氧，改善缺氧情況；限制液體攝入；遵醫囑應用強心、利尿、補鉀藥物。3.加強營養指導病人進食高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，以增強機體對手術耐受力，限制鈉鹽攝入。低蛋白血癥和貧血者，給予清蛋白、新鮮血輸入。4.預防感染①指導病人戒煙；②冬季注意保暖，預防呼吸道和肺部感染；③保持口腔和皮膚衛生，避免黏膜和皮膚損傷；④積極治療感染灶，預防術后感染性心內膜炎的發生。5.心理護理許多病人因缺乏疾病和手術相關知識，對疾病和手術產生不確定感、恐懼，導致失眠，甚至誘發高血壓、心律失常等，護士要鼓勵病人說出自己的感受和問題，介紹疾病和手術相關知識，使病人積極配合治療和護理。【護理措施】

（二）術后護理1.加強呼吸道管理對氣管插管的病人，及時吸痰和濕化氣道；氣管插管拔除后定期協助病人翻身、拍背，指導其咳嗽、咳痰，保持氣道通暢。2.改善心功能和維持有效循環血容量（1）加強病情觀察：密切監測生命體征及心電圖變化，警惕出現心律失常；觀察尿量、外周血管充盈情況和中心靜脈壓等變化。（2）補充血容量：記錄每小時尿量和24小時液體出入量，排除腎功能因素影響，若尿量＜1ml/（kg·h），提示循環血容量不足，及時補液，必要時輸血，但術后24小時出入量應基本呈負平衡。（3）遵醫囑應用強心、利尿、補鉀藥物；對服用洋地黃的病人，注意觀察其有無洋地黃中毒；若發現心率慢、胃腸道不適、黃綠視等，立即通知醫師。（4）控制輸液速度和輸液量：使用血管活性藥時應用輸液泵或注射泵控制輸液速度和輸液量。【護理措施】

3.抗凝治療機械瓣置換術后的病人，必須終生不間斷抗凝治療；置換生物瓣的病人需抗凝3～6個月。行瓣膜置換術的病人，術后24～48小時即給予華法林抗凝治療，抗凝治療效果以凝血酶原時間活動度國際標準比值（INR）保持在2.0～2.5之間為宜。定期抽血查看INR，調整華法林的劑量。4.并發癥的觀察、預防與處理（1）出血：①間斷擠壓引流管，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。若引流量持續2小時超過4m1/（kg·h）或有較多血凝塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量表現，考慮有活動性出血，及時報告醫師，并積極準備再次開胸止血；②在服用華法林抗凝藥物期間，應密切觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、血尿等出血征象，重者可出現腦出血，出現異常及時通知醫師處理。（2）動脈栓塞：抗凝不足的表現。警惕病人有無突發暈厥、偏癱或下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等血栓形成或肢體栓塞的現象，出現異常及時通知醫師。【護理措施】（三）健康教育1.疾病預防注意個人和家庭衛生，減少細菌和病毒侵入；天氣變化注意防寒保暖，避免呼吸道感染。出現感染時，及時應用抗生素，直至感染控制滿意。2.飲食指導進食高蛋白、富含纖維素、低脂肪的均衡飲食，少食多餐，避免進食過量而加重心臟負擔。少吃維生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡蘿卜、西紅柿、蛋、豬肝等，以免降低抗凝藥物的作用。3.休息與活動一般術后休息3～6個月，避免勞累，保持良好的生活習慣；根據心功能恢復情況，適當進行戶內外活動，并逐漸增加活動量，以不引起胸悶、氣促為宜，避免劇烈運動和重體力勞動。4.防治感染注意保暖，預防呼吸道感染；如出現皮膚感染、牙周炎、感冒、肺炎及胃腸道感染等癥狀應及時治療，避免引起感染性心內膜炎。5.遵醫囑服藥囑病人嚴格遵醫囑服用強心、利尿、補鉀及抗凝藥物，并教會病人及其家屬觀察藥物的作用及副作用。【護理措施】6.抗凝用藥指導（1）治療意義：生物瓣抗凝3～6個月，機械瓣需終身抗凝。指導病人按時服藥，不可隨意加、減藥量；否則會造成瓣膜無法正常工作，引起機體出血或血栓發生。（2）定期復查：術后半年內，每個月定期復查凝血酶原時間（PT）和國際標準比值（INR），根據結果遵醫囑調整藥量。半年后，置入機械瓣膜病人每6個月定期復查。（3）藥物反應：苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、吲哚美辛（消炎痛）等藥物能增強抗凝作用；維生素K等止血藥則降低抗凝作用，使用上述藥物時，需在醫生指導下進行。（4）自我監測：如出現牙齦、口腔黏膜、鼻腔出血，皮膚青紫、瘀斑、血尿等情況考慮抗凝藥物過量；若出現下肢厥冷、疼痛、皮膚蒼白等現象則是抗凝劑不足的表現。（5）及時咨詢：若需要做其他手術，應咨詢醫生，術后36～72小時重新開始抗凝治療。【護理措施】7.婚姻與妊娠術后不妨礙結婚與性生活，但一般在術后1～2年心功能完全恢復為宜。女性病人婚后一般應避孕，如堅持生育，應詳細咨詢醫生獲取保健指導。8.自我保健定期復診，若出現心悸、胸悶、呼吸困難、皮下出血等不適時應及時就診。

二、二尖瓣關閉不全【概述】二尖瓣關閉不全（mitralregurgitation）指二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結構和功能異常導致的瓣口關閉不全。【病因】二尖瓣關閉不全病因復雜，主要由于風濕性炎癥累及二尖瓣所致；感染性心內膜炎可造成二尖瓣葉贅生物或穿孔；其他原因所致的腱索斷裂、乳頭肌功能不全或二尖瓣脫垂等均可造成二尖瓣關閉不全。【病理生理】左心室收縮時因二尖瓣關閉不全，部分血液反流入左心房，致使左心房因血量增多而壓力升高，逐漸產生代償性擴大或肥厚。左心室舒張時，左心房過多的血流入左心室，使之負荷加重，左心室也逐漸擴大和肥厚，進而肺靜脈淤血，肺循環壓力升高引起右心功能不全。左心功能長期負荷過重，最終導致左心衰竭。【臨床表現】1.癥狀病變輕、心功能代償良好者可無明顯癥狀；病變較重或病程長者，常見癥狀為心悸、乏力和勞累后氣促等。急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄者少見，病人一旦出現以上臨床癥狀，病情可在短時間內惡化。2.體征①心尖搏動增強，并向左下移位。心尖部可聞及全收縮期雜音，向腋部傳導，第一心音減弱或消失，肺動脈瓣區第二心音亢進。②晚期病人出現右心衰竭體征，如頸靜脈怒張、肝大及周圍水腫等。【輔助檢查】1.心電圖輕者可正常，重者顯示電軸左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和勞損。2.X線左心房和左心室均明顯擴大，鋇餐X線檢查可見食管受壓向后移位。3.超聲心動圖左心房、左心室擴大，二尖瓣活動度大且關閉不全。【治療原則】1.非手術治療主要為藥物治療，包括洋地黃制劑、血管擴張劑和利尿劑等，改善心功能和全身狀況。2.手術治療癥狀明顯、心功能改變、心臟擴大者均應及時在體外循環下實施直視手術。手術方法有兩種：（1）二尖瓣修復成形術：適用于瓣膜病變輕、活動度較好者。利用病人自身組織和部分人工代用品修復二尖瓣，以恢復瓣膜完整性。（2）二尖瓣替換術：適用于二尖瓣損傷嚴重、不宜實施修復成形術者。

三、主動脈瓣狹窄【概述】主動脈瓣狹窄（aorticstenosis）是風濕熱累及主動脈瓣，導致瓣葉纖維化增厚，粘連和攣縮，使瓣口狹窄。單純主動脈瓣狹窄較少見，常合并主動脈瓣關閉不全和二尖瓣病變等。【病因與發病機制】多由于風濕熱累及主動脈瓣所致，也可由于先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成。正常成人主動脈瓣瓣口橫截面積為3cm2，收縮期跨瓣壓力階差＜5mmHg。主動脈瓣狹窄會增加左心室后負荷，并阻礙收縮期左心室排空。左心室后負荷增加促使左心室收縮壓力升高，進而導致向心性左心肥厚。在進行性左心肥厚的代償期，病人可長時期無明顯癥狀。由于左心室肥厚和順應性降低，心排血量減少，進入冠狀動脈和腦的血流量減少，常出現心、腦供血不足的癥狀。【臨床表現】1.癥狀主動脈瓣狹窄的病人病程早期常無癥狀，中度和重度狹窄者可表現為乏力、眩暈、心絞痛、勞累后氣促、運動時昏厥、端坐呼吸、急性肺水腫，還可并發感染性心內膜炎，甚至出現猝死。2.體征主動脈瓣狹窄最突出的表現是收縮期噴射性、高調、粗糙的雜音，在胸骨右緣第2肋間隙最為明顯且能捫及收縮期震顫，雜音向兩側頸動脈傳導。重度狹窄者血壓偏低、脈壓小和脈搏細弱。【輔助檢查】1.心電圖電軸左偏，左心室肥大伴勞損，T波倒置，部分病人可出現左束支傳導阻滯、房室傳導阻滯或房顫。2.X線早期心影無改變；病變加重后可見左心室增大，升主動脈擴張；晚期可有肺淤血。3.超聲心動圖M型超聲心動檢查顯示主動脈瓣葉開放振幅減小，瓣葉曲線增寬；二維或切面超聲檢查顯示主動脈瓣增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。4.心導管左心導管檢查可測定左心室與主動脈之間的收縮壓力階差，明確狹窄的程度；選擇性左心室造影可顯示狹窄的瓣口、左心室腔大小以及是否伴有二尖瓣關閉不全。【治療原則】1.非手術治療無癥狀的輕、中度狹窄者無手術指征可進行內科治療。2.手術治療主動脈瓣置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。通過手術可以消除主動脈瓣跨瓣壓力階差，減輕左心室后負荷，緩解左心室肥厚。（1）適應證：重度狹窄者伴心絞痛、昏厥或心力衰竭等癥狀應盡早實施手術。無癥狀的重度狹窄者，如伴有心臟進行性增大和（或）明顯左心室功能不全，也需手術治療。（2）手術方式：常用手術方式包括：①直視主動脈瓣切開術，適用于瓣膜柔軟、彈性好的病人；②主動脈瓣置換術，切除病變的瓣膜，進行人工瓣膜替換，適用于嚴重瓣膜病變或伴關閉不全的成年病人。

四、主動脈瓣關閉不全【概述】主動脈瓣關閉不全（aorticregurgitation）指主動脈瓣膜受損害引起的瓣葉變形、纖維化、增厚、鈣化，活動受限，影響瓣葉邊緣對合，使瓣口關閉不全，常伴有不同程度的主動脈瓣狹窄。【病因與發病機制】主要是風濕熱和老年主動脈瓣變性鈣化。此外，梅毒、感染性心內膜炎、馬方綜合征（Marfansyndrome）、先天性主動脈瓣畸形、主動脈夾層等也均可引起主動脈瓣關閉不全。因主動脈血液經主動脈瓣反流至左心室致肌纖維伸長，收縮力增強，左心室接受來自左心房和主動脈的血液而過度充盈，容量負荷過重，左心室代償性擴大和肥厚。失代償后可出現左心衰竭。瓣膜關閉不全時還可引起動脈舒張壓顯著下降，影響冠狀動脈與腦動脈血流，出現心肌與腦供血不足。【臨床表現】1.癥狀輕度關閉不全、心臟功能代償好的病人無明顯癥狀。關閉不全早期表現乏力、心悸、心前區不適、眩暈和頭部強烈搏動感；重度關閉不全者常發生心絞痛、氣促、陣發性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。2.體征（1）心臟體征：心界向左下方增大，心尖部可見抬舉性搏動。胸骨左緣第3、4肋間和主動脈瓣區可聞及嘆息樣舒張早、中期或全舒張期雜音，向心尖傳導。（2）周圍血管征：重度關閉不全者出現周圍血管征，包括頸動脈搏動明顯，水沖脈，股動脈槍擊音，口唇、甲床毛細血管搏動等征象。【輔助檢查】1.心電圖電軸左偏，左心室肥大伴勞損。2.X線左心室明顯增大，向左下方延長；主動脈結隆起，升主動脈和弓部增寬，左心室和主動脈搏動幅度增大；左心衰竭可見肺淤血征象。3.超聲心動圖①M型超聲心動圖檢查顯示主動脈關閉和開放速度均增快，舒張期血液反流入左心室時沖擊二尖瓣，可呈現二尖瓣前葉快速高頻振動，左心室擴大；②二維或切面超聲圖顯示主動脈瓣增厚，主動脈瓣葉在舒張期不能完全閉合；③多普勒超聲顯示主動脈瓣下方舒張期渦流，檢測可估計反流程度。4.心導管左心導管檢查可測定左室舒張末容積、左室收縮末容積、左室射血分數、左室舒張末壓及左室厚度。【治療原則】手術治療主要為主動脈瓣置換術。若病人出現以下臨床征象，如心絞痛、左心衰竭或心臟逐漸擴大，可在數年內死亡，故應盡早施行主動脈瓣置換術。

四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【概述】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（atheroscleroticcoronaryarterydisease）簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動脈供血不足，導致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病。主要侵及冠狀動脈主干及其近段分支，左冠狀動脈的前降支和回旋支的發病率高于右冠狀動脈。【病因與發病機制】主要危險因素有高脂血癥、高血壓、吸煙與糖尿病等。冠狀動脈血流量是影響心肌供氧最主要的因素。冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄時，冠狀動脈血流量減少，心肌供氧和需氧失去平衡。粥樣硬化斑塊破裂和急性冠狀動脈血栓形成后可導致相應區域心肌血液供應銳減，立即降低心肌工作性能；若心肌梗死后1小時內恢復再灌注，部分心肌細胞功能可以恢復，再灌注時間若超過2～6小時，則心肌梗死無法逆轉。急性心肌梗死可引起嚴重心律失常、心源性休克、心力衰竭甚至心室破裂。【臨床表現】本病與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度及受累血管及支數密切相關。1.心絞痛情緒激動、體力勞動或飽餐等情況下，可因心肌需氧量增加而引起或加重心肌供血供氧不足，出現心絞痛。表現為胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和無名指。2.心肌梗死冠狀動脈急性阻塞或長時間痙攣，以及血管腔內血栓形成，引起心肌梗死。心肌梗死時心絞痛劇烈，持續時間長，休息和含服硝酸甘油片不能緩解；可伴惡心、嘔吐、大汗、發熱、發紺、血壓下降、心律失常、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。【輔助檢查】1.心電圖心肌缺血發生心絞痛時心電圖以R波為主的導聯中可見ST段壓低、T波低平或倒置的心內膜下心肌缺血性改變，以及室性心律失常或傳導阻滯。心肌梗死時，表現為壞死性Q波、損傷性ST段和缺血性T波改變。2.實驗室檢查急性心肌梗死早期磷酸肌酸激酶及其同工酶的活性或質量、肌紅蛋白、肌鈣蛋白均出現異常改變。3.超聲心動圖可對冠狀動脈、心肌、心腔結構以及血管、心臟的血流動力學狀態提供定性、半定量或定量的評價。4.冠狀動脈造影術可準確了解粥樣硬化的病變部位、血管狹窄程度和狹窄遠端冠狀動脈血流通暢情況。【治療原則】冠心病的治療可分為藥物治療、介入治療和外科手術治療，應根據病人具體情況選擇最佳的治療方案。1.藥物治療主要目的是緩解癥狀、減緩冠脈病變的發展，盡快恢復心肌的血液灌注。2.介入治療是應用心導管技術，在冠狀動脈造影的基礎上經皮穿刺血管，將導管送達冠狀動脈并以球囊擴張狹窄的病變部位，達到解除狹窄、增加血供和使閉塞的冠狀動脈再通的目的。【治療原則】

3.外科手術治療主要目的是通過血管旁路移植繞過狹窄的冠狀動脈，為缺血心肌重建血運通道，以改善心肌供血、供氧，緩解和消除心絞痛等癥狀，提高病人生活質量。（1）適應證：藥物治療不能緩解的心絞痛，且冠狀動脈造影顯示冠狀動脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于70%；左冠狀動脈主干狹窄和前降支狹窄者；出現心肌梗死并發癥，如室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調；經皮冠狀動脈腔內成形術術后狹窄復發者。（2）手術方式：冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgraft，CABG）為常用的手術方式，即取一段自體血管移植到冠狀動脈主要分支狹窄的遠端，以恢復病變冠狀動脈遠端的血流量，改善心肌功能。自體血管主要有乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈、小隱靜脈等。【主要護理診斷/問題】1.活動無耐力與心功能不全和心絞痛有關。2.焦慮與恐懼與對疾病、手術及術后經歷感到恐懼有關。3.有心排血量減少的危險與術后低心排綜合征有關。4.潛在并發癥：出血、腎衰竭等。【護理措施】（一）術前準備和非手術病人的護理1.心理護理取得病人信任，加強溝通，了解其心理狀態；鼓勵病人提出疾病、檢查和治療相關問題并及時解答；為病人介紹手術室及監護室環境，告知其手術簡要過程及術后注意事項，消除其焦慮、緊張、恐懼心理。2.減輕心臟負擔①適當的活動與休息：避免勞累，保證充足的睡眠時間，避免情緒波動；②合理膳食：多食高維生素、富含纖維素、低脂的食物，防止便秘發生；③給氧：間斷或持續氧氣吸入，以保證重要器官心、腦的氧供，預防組織缺氧發生；④戒煙：術前戒煙3周，有呼吸道感染者應積極抗感染治療。3.術前指導指導病人深呼吸、有效咳嗽，并訓練床上大小便，床上腿部肌肉鍛煉等。

【護理措施】（二）術后護理1.病情監測密切監測血壓、心率、心律和心電圖變化，預防心律失常和心肌梗死的發生；觀察病人的呼吸功能，呼吸頻率、幅度和雙側呼吸音；監測血氧飽和度和動脈氧分壓，防止低氧血癥的發生；監測體溫變化，術后早期積極復溫，注意保暖，促進末梢循環盡快恢復；觀察取靜脈的手術肢體足背動脈搏動情況和足趾溫度、膚色，水腫情況等。2.低心排血量的護理①監測心排血量（CO）、中心靜脈壓、尿量等數值變化，及早發現低心排血量，及時報告醫生處理；②補充血容量，維持水、電解質及酸堿平衡，糾正低氧血癥；③及時、合理、有效地使用正性肌力藥物，恢復心臟和其他重要器官的供血供氧；④當藥物治療不佳或反復出現室性心律失常時，可做經皮主動脈內球囊反搏（intra-aorticballoonpumping，IABP）。3.術后功能鍛煉術后2小時對手術肢體可以進行小腿、腳掌和趾的被動功能鍛煉；坐位時，注意抬高患肢，避免足下垂；術后24小時根據病人情況鼓勵其下床運動，但站立時間勿久；根據病人耐受程度，逐漸進行運動訓練。【護理措施】4.并發癥的預防和護理（1）出血：因術后應用阿司匹林等藥物進行抗凝治療，預防搭橋血管發生梗死，有發生局部和全身出血的可能。密切觀察全身皮膚狀況及凝血酶原時間；觀察切口及下肢取血管處傷口有無滲血；觀察并記錄引流液的量及性質，判斷有無胸腔內出血或心臟壓塞的預兆，發現異常及時報告醫生并協助處理。（2）腎衰竭：術后加強腎功能監護，密切觀察尿量、尿比重、血鉀、尿素氮和血清肌酐等指標的變化；疑似腎衰竭者，要限制水和鈉的攝入，并禁用腎毒性藥物；對急性腎衰竭者，應遵醫囑做透析治療。

【護理措施】（三）健康教育1.健康生活方式的指導（1）心血管疾病危險因素：通過健康教育使病人及家屬了解影響心血管健康的主要危險因素，包括：吸煙，過量飲酒，高膽固醇、高鹽飲食，熬夜，缺少鍛煉，性格急躁、情緒波動、壓力事件等，提高疾病預防的意識。（2）倡導健康的生活方式：①合理飲食，進食低鹽、低膽固醇和高蛋白質飲食，多吃蔬菜水果，保持均衡飲食；少食多餐，切忌暴飲暴食；②控制體重，養成定期鍛煉的習慣，術后按照個體耐受和心功能恢復情況逐漸增加運動量；③了解壓力時生理和心理的表現，積極應對以緩解壓力，學會放松的技巧；④養成良好的生活習慣，戒煙、少量飲酒、不熬夜、規律生活。2.用藥指導出院前詳細介紹用藥目的，藥物的名稱、劑量、用法、常見的副作用，用藥禁忌，出現異常及時就診。

【護理措施】3.自我保健（1）保持正確的姿勢：術后病人胸骨愈合大約需要3個月時間，在恢復期內，避免胸骨受到較大的牽張，如舉重物、抱小孩等。當身體直立或坐位時，盡量保持上半身挺直，兩肩向后展。每天做上肢水平上抬練習，避免肩部僵硬。（2）促進腿部血液循環：在腿部恢復期可穿彈力護襪，以改善下肢血液供應；床上休息時，應脫去護襪，抬高下肢。（3）定期復診，不適隨診。

胸主動脈瘤【概述】各種疾病造成的主動脈壁正常結構損害，尤其是承受壓力和維持大動脈功能的彈力纖維層變脆弱和破壞，使局部主動脈在血流壓力的作用下逐漸膨大擴張，形成主動脈瘤（aorticaneurysm）。胸主動脈各部包括升主動脈、主動脈弓、降主動脈均可發生主動脈瘤，稱為胸主動脈瘤（thoracicaorticaneurysm）。【病因】主動脈瘤是多種致病因素相互影響、共同作用的結果，常見的原因包括：1.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化斑塊影響管腔內血液營養向動脈壁輸送、供應，使主動脈壁變性、壞死，易形成動脈瘤。2.主動脈中層囊性壞死某些先天性疾病和遺傳