胃痛Gastralgia病例張××，女，31歲。胃脘痛一周，加重一天。一周前因與鄰居不和而致胃痛。來診時胃脘灼痛不適，痛勢急迫，伴脅肋脹痛，嘈雜泛酸，不欲飲食，口干口苦，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數。請問該患者為何?。繎婧巫C？應用何治法？何藥？目的要求

1.了解胃痛是臨床上的常見病，多發病，大體范圍，調攝護理。2.熟悉胃痛的病因病機，辨證及診斷要點。3.掌握胃痛的證候特征，治療原則，以及證治分類。重點：

1、熟悉胃痛的病因病機，辨證及診斷要點。

2、掌握胃痛的證候特征、病因病機、分型論治。概述【概念】

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。

中醫胃痛包含于西醫的急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃癌及肝、膽、胰等疾病。歷史沿革《素問·六元正紀大論》“木郁之發……民病胃脘當心痛”《靈樞.邪氣臟腑病形》“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛?！薄督饏T要略》稱心下痛：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”金元時代《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門《千金要方.心腹痛》提出九種心痛。明《醫學正傳.胃脘痛》“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也?！薄兜は姆?心脾痛》論胃痛治法時提出“諸痛不可補氣”《景岳全書.心腹痛》對胃痛論述詳盡，至今對臨床仍有指導意義?！蹲C治準繩.心痛胃脘痛》提出心痛與胃痛應區分、鑒別。【病因病機】1、外邪犯胃外感寒、熱、濕、暑諸邪→內客于胃→胃腑氣機阻滯→不通則痛。

2、飲食傷胃飲食不節，或饑飽失調→損傷脾胃→胃氣壅滯→胃失和降→不通則痛。嗜食辛辣、肥甘厚膩、飲酒無度→蘊生濕熱→阻滯氣機→不通則痛。3、情志不暢

憂思惱怒→傷肝損脾→肝失疏泄→橫逆犯胃→脾失健運→胃氣阻滯→不通則痛。

氣滯日久→瘀血阻滯→胃絡瘀阻→不通則痛。

氣郁化火→肝火犯胃→灼傷胃陰→胃失潤養→而致胃痛。

4、脾胃虛弱

素體脾胃虛弱→運化失職→氣機不暢→而致胃痛。

勞倦太過、失血、久病傷脾→中陽不足、中焦虛寒→胃失溫養→而致胃痛。他臟久病，藥物傷胃→胃絡受損→胃失濡養致胃痛。病位：胃、肝、脾病因：外邪、飲食所傷、情志不暢、勞倦內傷致脾虛病機：“不通則痛”胃痛原因雖多，但病機主要在于胃氣失于和降、氣機郁滯不通，或胃絡失于滋養，氣血運行不暢所致；前者多為實證，后者多為虛證?！驹\查要點】診斷依據

1、癥狀：胃脘部疼痛（脹痛、刺痛、隱痛、劇痛）常伴嘈雜泛酸噯氣吐腐、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀

2、誘因：情志、飲食、勞累、受涼、服藥

3、病史：可反復發作。

4、特檢：胃鏡加病檢，上消化道鋇餐，B

超，幽門螺旋桿菌（HP）檢測等【病證鑒別】1、胃痛與真心痛：真心痛是心經病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。2、胃痛與脅痛：脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發熱、惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘痛為主癥。

3、胃痛與腹痛：腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區別的?！颈孀C論治】一、辨證要點應辨虛實寒熱，在氣在血，還應辨兼挾證。1、辨虛實實證：新病，多呈暴痛，劇痛，食后痛甚或固定不移，拒按，脈盛。虛證：慢性反復發作，痛勢徐緩，喜按，食后痛減、脈虛。老年人多見。寒證：遇寒痛甚，得溫痛減、劇痛或絞痛?？诓豢驶蚩识挥?。熱證：胃脘灼痛，痛勢急迫，遇熱痛甚，得寒痛減?？诳驶蚩诳?。2、辨寒熱氣滯證：多見脹痛，噯氣頻作，疼痛每遇情志因素而加重。氣虛證：胃脘隱痛，食少，或食后腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡脈弱。血瘀證：痛如針刺，按之痛甚，舌質紫暗，脈澀?；蛲慈绲陡睿虬橥卵⒑诒?。3、辨氣血4、辨臟腑在胃：多為初病，與外感、飲食有關，以胃脘脹痛，悶痛，噯氣為特點。在肝：與情緒有關，反復發作，胃痛連脅肋，走竄不定，善太息，脈弦。在脾：多為久病，胃痛隱隱，饑時多發，得食痛緩，勞倦加重，面黃無力，便溏，脈緩二、治療原則1、胃痛治療以理氣和胃止痛為基本原則。審證求因，審因論治：邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當驅邪扶正并舉。

2、“通則不痛”應從廣義理解和運用。

3、用藥應做到：祛寒勿過于辛燥，養陰謹防滋膩，補脾注意運脾，化瘀宜兼理氣。三、分證論治1、寒邪客胃主癥：胃痛暴作，或猝感寒邪，或飲食生冷，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，次癥：口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。病機：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機阻滯治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。常用藥：香附、蘇梗、陳皮、枳殼、木香、高良姜、烏藥、生姜、吳茱萸加減：兼外感風寒表證加紫蘇、藿香疏散風寒；兼傷食加焦三仙、檳榔、雞內金或保和丸，暑濕傷困加藿香、佩蘭等。方歌：香蘇散內草陳皮，外感風寒氣滯宜，寒熱頭疼胸脘痞，理氣解表此方施。2、飲食傷胃主癥：多于暴飲暴食后胃脘痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化物，味腐臭，吐后覺舒，次癥：不思進食、大便不爽，矢氣后或便后覺舒。舌苔厚膩，脈滑。病機：飲食不當，食滯胃脘，胃氣阻塞治法：消食導滯，和胃止痛方藥：保和丸神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹加減：腹脹明顯加枳實、木香、檳榔、砂仁兼便秘可和小承氣湯或改枳實導滯丸。保和神曲與山楂，苓夏陳翹菔子加曲糊為丸麥湯下，亦可方中用麥芽3、肝氣犯胃主癥：胃脘脹痛，連及脅肋，攻撐走竄，遇煩惱則痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，次癥：喜太息，不思飲食，抑郁，夜寐不安舌脈：舌苔薄白，脈弦。病機：肝氣郁結，橫逆犯胃，肝胃氣滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡舒肝散加減。常用藥：柴胡，白芍，枳殼，香附，川芎，甘草加減：1、可加青皮，陳皮、川楝子、佛手、玄胡理氣和血止痛。

2、氣郁化熱加梔子、丹皮、蒲公英以舒氣泄熱；或改用丹梔逍遙散。

3、胸悶噯氣頻加旋覆花、郁金。

4、泛酸加煅瓦楞子，烏賊骨；方歌：柴胡舒肝香附芎，白芍甘草枳殼同另：胃病治肝五法（1）疏肝法：肝郁土壅致脅肋脹滿疏肝解郁和胃代表方:四逆湯加減（2）平肝法：肝氣橫逆犯胃致惡心嘔吐平肝降逆代表方:旋復代赭石湯加減（3）柔肝法：肝陰不足致胃中痞滿者柔肝和胃代表方:一貫煎（4）抑肝法：脾虛木乘致大便糖稀者抑肝扶脾代表方:痛瀉藥方（5）清肝法：肝火犯胃致胃脘灼痛者清肝和胃代表方：左金丸合金鈴子散附胃中蘊熱主癥：胃脘灼痛，得涼痛減，得熱則重兼癥：口干喜冷飲，或口臭，口舌生瘡；便秘。舌脈：舌紅苔黃，脈滑數。病機：過食辛辣或胃氣阻滯，日久化熱，熱灼胃痛。治法：清胃瀉熱，和中止痛。代表方：瀉心湯合金鈴子散常用藥：黃芩、黃連、大黃、川楝子、玄胡。加減：熱毒重，胃鏡下見充血、糜爛或潰瘍，HP陽性加蒲公英、連翹、二花、虎杖等4、脾胃濕熱證主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫、痞悶灼熱兼癥：口干口苦，渴不欲飲、身重倦怠，納呆惡心、尿黃、大便不暢。舌脈：苔黃膩，脈滑數。病機：濕熱蘊結，胃氣阻滯。治法：清中化濕，理氣和胃。

代表方：清中湯。常用藥：黃連、梔子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草。加減：濕濁偏重加蒼術、藿香燥濕醒脾。熱邪偏重加蒲公英、黃芩。惡心嘔吐加竹茹、陳皮；便秘加大黃。方歌：清中湯用連梔夏，苓陳草蔻甘草加；清中化濕通胃腑，脾胃濕熱此方佳。

5、瘀血停胃癥狀：胃脘痛如針刺或刀割，痛處固定，拒按，疼痛持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血黑便。舌脈：舌質紫黯或有瘀斑、脈澀病機：病久入絡、胃絡瘀滯治法：化瘀通絡，理氣止痛方藥：失笑散合丹參飲藥物：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。加減：胃痛甚加延胡索、郁金、枳殼、制乳香，制沒藥增強活血行氣止痛。吐血或便血辨寒熱而治：熱迫血行可用瀉心湯加白芨，蒲黃炭、三七等。脾虛不統血可用黃土湯加減。兼血虛合四物湯，脾虛加黃芪、黨參。注意不宜早補或峻補。6、胃陰不足主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，次癥：口燥咽干，大便干結，五心煩熱、消瘦乏力。舌脈：舌紅少津，脈細數。病機：胃陰不足，胃失濡養治法：養陰益胃，和中止痛。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯藥物：生地，沙參、麥冬、當歸、枸杞子、川楝子加減：常加石斛、知母、烏梅、蘆根；胃脘灼痛、嘈雜泛酸加牡蠣、烏賊骨、珍珠層粉；也可加左金丸制酸止痛。氣滯明顯加佛手、綠萼梅、合歡皮、玫瑰花便結加火麻仁、瓜蔞仁潤腸通便7、脾胃虛寒主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發作或加重，兼癥：泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌脈：舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。病機：脾虛胃寒，失于溫養。

治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、甘草、飴糖、大棗等。加減：若泛酸去飴糖、加黃連、炒吳茱萸，烏賊骨、煅瓦楞子。泛吐清水，加半夏、陳皮、茯苓、干姜（小半夏加茯苓湯）以化飲降逆。

里寒較甚改用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛。兼血虛歸芪建中湯。胃脘墜脹屬中氣下陷者，用補中益氣湯加減。方歌：小建中湯芍藥多，桂姜甘草大棗和更加飴糖補中臟，虛勞腹冷服之瘥

補中參草術歸陳，芪得升柴用更神勞倦內傷攻獨擅，氣虛下陷亦甚斟【轉歸預后】1、病初多實證，與寒邪、食積、氣滯有關。2、病變發展，寒郁化熱，食積變濕熱，氣郁化火，氣滯血瘀而出現寒熱互結等復雜征象。3、久病耗氣，由實轉虛，出現陰陽氣血虛損。4、氣滯血瘀，久病入絡；或脾不統血致吐血、便血等并發癥。5、一般預后多較好，實證易治；病久虛實兼雜，治療難度大，易反復，易消瘦。見出血證，屬病急重危證。【預防調護】

重視精神與飲食的調攝。保暖防寒、避免過度勞累。慎用水楊酸、腎上腺皮質激素等易于傷胃的藥物。臨床經驗簡敘

1、金元醫家李東垣認為，胃脘痛多為勞倦而致脾胃虛弱，又為寒邪所傷而成。其用藥之法為：益脾胃之氣多用人參，黃芪，炙甘草；溫中多用益智仁、吳茱萸、白豆寇；理氣多用木香，青皮、陳皮、柴胡、厚樸、蓽澄茄；和胃多用麥芽曲、清半夏、陳皮；和血多用當歸、桃仁、紅花。2、清代葉天士絡病學說認為，初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血?！蔽竿淳枚鴮野l必有凝痰聚瘀?！爸委煈孕料憷須猓寥岷脱?。3、施金墨診治經驗：①寒宜通—用辛開溫散法，常用良附丸，姜附湯、理中湯之類。②虛宜補—補益脾胃，不可蠻補，宜選平和補氣藥，以防峻補生壅或虛不受補而加重胃脘脹滿。常用四君子湯、參苓白術丸。③痛宜通—有通氣、通血之分，亦有溫通、寒通之別；氣分藥多選藿香、丁香、沉香、香附、烏藥、青皮、陳皮、厚樸等；血分藥多選乳香、沒藥、元胡、五靈脂、三棱、莪術、三七、丹參等；④嘔逆宜降：多選旋復代赭石湯、丁香柿蒂湯、橘皮竹茹湯⑤嘈雜宜和：寒熱夾雜應寒熱藥并用，如左金丸、半夏瀉心湯。喜歡藥對：黃芩配半夏、干姜配黃連、吳茱萸配黃連4、董建華教授在治療脾胃病上力創通降論。認為胃的生理上以降為順，病理上因滯而病，治療上以通祛痰，治則上主張兩點論，既“脾胃分治，又脾胃合治”。治法上主張治胃必調氣血，以此貫穿其他治法。5、辨病與辨證相結合診治胃痛：胃痛常見疾病是胃炎，胃、十二指腸潰瘍。診斷須依賴胃鏡診斷。結合胃鏡像可以助中醫辨證。HP感染胃鏡像與中醫辨證分型

1、胃寒型胃鏡像：黏膜色澤淡紅或蒼白，黏膜下血管紋灰藍，黏膜反光減弱，黏液稀薄。＊王永炎，李明富，戴錫孟。中醫內科學【M】上?？茖W技術出版社2、胃熱型胃鏡像：

黏膜呈櫻桃紅色，充血區域彌漫，血管紋紫紅色，呈網絡狀顯露，黏膜粗糙或疣狀增生。3、胃絡瘀滯型胃鏡像：

黏膜暗紅色，血管紋暗紅色，呈樹枝樣顯露，可見瘀點或瘀斑，呈顆粒樣或結節樣增生。4、胃絡灼傷型胃鏡像

彌漫性充血，血管紋紫暗，黏膜脆性增加或僵硬，點狀或片狀糜爛，呈結節樣增生，黏液黃稠或污穢。臨證要點1、疏肝不忘安胃，理氣慎防傷陰2、久痛入絡，當活血化瘀3、氣郁化火，宜清解郁熱4、健脾養胃，為固本之法。1、胃痛多有外感寒邪、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等不同病因而引發，治療時當采用相應的治療原則而治之。

2、胃病日久，病機常演變的較為復雜，辨證時當注意：胃病是否累及肝脾；有無虛實兼夾；是否寒熱錯雜；氣滯兼有血瘀等，從而采用數法合施的原則靈活選藥辨治?！拘〗Y】胃痛初起病在胃，久病傷及肝與脾；不通則痛是病機，寒熱虛實要辨知；在氣在血辨臟腑，臨床靈活辨證治。

附：吐酸

acidregurgitation一、定義：吐酸是指胃中酸水上泛的癥狀，又叫泛酸，若隨即咽下稱為吞酸，若隨即吐出稱為吐酸。可單獨出現，但常與胃痛兼見。二、臨床特征：胃酸過多，酸水隨胃氣上泛于咽，隨即吞下為吞酸，從口中吐出為吐酸三、病因病機

1、肝氣郁結、化熱化火，或肝胃不和所致?！端貑?至真要大論》“諸嘔吐酸皆屬于熱”2、肝胃郁火熏蒸脾濕而成。朱丹溪“吞酸者，濕熱郁積于肝”3、宿食積滯停胃、蘊郁而作酸。4、脾胃宿冷停寒，或痰氣互結，影響胃的通降所致。四、辨證論治1、熱證——肝胃郁熱主癥：吞酸噯腐，胃脘悶脹，心煩易怒，脅脹，口干口苦，大便干結，舌邊紅苔黃，脈弦滑治法：泄肝理氣，和胃降逆方藥：左金丸加味黃連、吳茱萸、黃芩、梔子、烏賊骨、煅瓦楞子、香附、佛手、旋復花、清半夏2、寒證——脾胃陽虛主癥：吐酸時作，脘