肝瘟（慢性乙型肝炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）以及中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年）。肝病病程超過6個月，癥狀持續(xù)和肝功能異常者，即為本病。部分病例因病時日久，病史可不明確，而于檢查后發(fā)現(xiàn)。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分為（1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。（2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。（二）證候診斷：1．濕熱蘊(yùn)結(jié)證：身目黃染，黃色鮮明，小便黃赤，口干苦或口臭，脘悶，或納呆，或腹脹，惡心或嘔吐，右脅脹痛，大便秘結(jié)或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。2．肝郁氣滯證：兩脅脹痛，善太息，得噯氣稍舒，胸悶，腹脹，情志易激惹，噯氣，乳房脹痛或結(jié)塊，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。3．肝郁脾虛證：脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，納差或食后胃脘脹滿，乳房脹痛或結(jié)塊，噯氣，口淡乏味，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃。脈弦。4．肝腎陰虛證：腰痛或腰酸腿軟，脅肋隱痛，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，口干咽燥，勞累加重，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。5．脾腎陽虛證：食少便溏或五更瀉，腰痛或腰酸腿軟或陽痿早泄或耳鳴耳聾等，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數(shù)，舌質(zhì)淡胖，苔潤，脈沉細(xì)或遲。6．瘀血阻絡(luò)證：脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛細(xì)血管擴(kuò)張，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈沉。二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1．濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕。推薦方藥：茵陳蒿湯合甘露消毒丹加減。茵陳30g、梔子12g、制大黃9g、滑石15g、黃芩12g、虎杖12g、射干12g、連翹12g等。口干口苦便秘者加生大黃10g、金錢草30g等以清熱瀉火；脘腹脹甚加陳皮10g、枳殼10g等以疏利氣機(jī)；脅痛甚加郁金12g、元胡15g等以疏肝化瘀止痛；陰黃者濕重于熱者加茵陳五苓散。2．肝郁氣滯證治法：疏肝理氣。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡12g、香附12g、枳殼12g、陳皮12g、白芍12g、蘇梗15g、八月札20g等。脾虛甚者加用茯苓15g、白術(shù)15g等以健脾益氣；兼有血瘀者加桃仁10g、紅花10g等以活血化瘀；肝氣橫逆腹脹腹瀉者加茯苓15g、白術(shù)15g、藿香15g等健脾理氣、除濕和中；癥見口苦、舌紅、苔黃者加梔子10g、龍膽草15-30g等以清泄肝經(jīng)之熱。3．肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。柴胡12g、當(dāng)歸12g、白芍12g、白術(shù)15g、茯苓15g、薄荷12g、山楂15g、甘草6g等。氣滯甚者加郁金12g、元胡15g、川楝子6g等以疏肝理氣；兼有血瘀者加桃仁10g、紅花10g等以活血化瘀；惡心嘔吐者加生姜3片、姜半夏10、竹茹10g等以和胃降逆止嘔；氣郁化火，癥見口苦、舌紅、苔黃者加梔子10g、龍膽草15-30g等以清泄肝經(jīng)之熱。逍遙丸，每次8粒，一日2次，口服。4．肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：一貫煎加減。北沙參12g、麥冬12g、生地12g、枸杞子12g、玄參12g等。納差者加焦三仙各15g、雞內(nèi)金20g等以和胃健脾；大便干結(jié)者加火麻仁15g、郁李仁15g等以潤腸通便；五心煩熱者加丹皮15g、地骨皮20g等以清虛熱。生脈注射液，每次50ml加入0.9%生理鹽水注射液或5%葡萄糖注射液250ml，靜滴，每日1次。六味地黃丸或杞菊地黃丸，每次8粒，一日2次，口服。5．脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合金匱腎氣丸加減。黨參15g、白術(shù)15g、制附子9g、炙桂枝12g、菟絲子12g，肉蓯蓉12g、干姜12g等。6．瘀血阻絡(luò)證治法：活血通絡(luò)。、、、、、、兼氣滯者加木香10g、香附10-30g等以疏肝理氣；兼濕熱者加車前子30g，金錢草30g等以清熱利濕；瘀血嚴(yán)重者加三棱10-15g、莪術(shù)10-15g等以活血祛瘀、散結(jié)止痛。丹參注射液，每次20-40ml加5％葡萄糖注射液250ml，靜滴。川芎嗪注射液，每次160mg加5％葡萄糖注射液250ml，靜滴。大黃蟄蟲丸，每次3g，3次/日，口服。（二）中成藥清熱利濕解毒類：茵梔黃制劑等。疏肝解郁健脾類：逍遙丸，丹芩逍遙合劑、甘草酸制劑等。活血化瘀類：鱉甲煎丸，大黃蟄蟲丸等。（三）特色療法1外治法：根據(jù)我科楊建民主任醫(yī)師活血退黃理論，使用當(dāng)歸、乳香、沒藥、紅花、桃仁等研細(xì)末，用黃酒調(diào)成粥狀，裝布袋敷于肝區(qū)，用神燈照射，2周一療程，對于右脅隱痛不適者效果良好。2、針刺療法：實證：取穴期門、支溝、陽陵泉、足三里、太沖。以足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為主。針用瀉法。嘔惡者，加中脘。瘀血內(nèi)停、痛有定處者，加膈俞、血海。濕熱重、口苦及惡心者，加內(nèi)關(guān)、中脘。虛證：取穴肝俞、腎俞、期門、行間、足三里、三陰交。以足厥陰肝經(jīng)穴、背俞穴為主。針用補(bǔ)瀉兼施。3、艾灸療法：根據(jù)我科楊建民主任醫(yī)師實脾理論：神疲乏力者，加灸脾俞、胃俞。神疲畏寒甚者，加灸關(guān)元、命門。小便不利者，加灸水道、關(guān)元、陰陵泉。白細(xì)胞減少者，加肝俞、脾俞、腎俞、胃俞。4、中藥足浴加穴位按摩：中藥足浴：對于肝病的脾腎氣虛及脾腎陽虛引起的畏寒肢冷、腰膝酸軟冷痛者主要藥物組成：艾葉50g、丹參30g、益母草50g。對于睡眠不佳者藥物組成：磁石60克、菊花20克、黃芩15克、夜交藤30克穴位按摩治療肝炎：足浴后下肢屈曲外展、拇指伸直，其余四指緊握踝部助力，拇指指腹于內(nèi)踝上2寸之“肝炎穴”處進(jìn)行圓形揉動，以疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)虛瀉實，行氣止痛。（5）采用自制劑：根據(jù)我科楊建民主任醫(yī)師活血退黃理論制成的退黃膠囊：適用于肝瘟黃疸者，用法：4粒日3次口服。、（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)證候療效顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30％。2．肝功能療效評價標(biāo)準(zhǔn)（3個月療程）顯效：ALT、AST、總膽紅素降低80％，停藥3個月ALT反跳＜50%。有效：ALT、AST、總膽紅素降低50％，停藥3個月ALT反跳＜80%。無效：ALT、AST、總膽紅素?zé)o變化。（二）評價方法1．中醫(yī)證候療效：每2周評價一次，采用尼莫地平法積分減少（%）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%2．肝功能療效：治療前后檢查一次。2013肝瘟療效評價、難點分析一、根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《22專業(yè)105個病種診療方案》制定了診療方案，并對該方案進(jìn)行了全科培訓(xùn)，在充分了解和掌握的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照診療方案實施臨床診斷，治療；在臨床實踐過程中不斷總結(jié)療效，積累經(jīng)驗。2012年度共收治肝瘟患者198例，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈15例、顯效46例、有效117例、無效20例，總有效率92.8%。患者脅肋脹滿，脘腹脹悶的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)中醫(yī)癥候療效評價標(biāo)準(zhǔn)，2012年用此方案治療肝瘟患者例，療效總結(jié)如下治療前后疾病療效判定表療效人數(shù)痊愈顯效有效無效總有效率顯效率例31%治療前后肝瘟主要中醫(yī)臨床癥狀的療效評價表療效癥狀痊愈顯效有效無效總有效率顯效率脅肋脹39.6%腹脹便溏19521072090%36%神疲乏35%納差19521062189%31%肝瘟治療難點：黃疸消退慢，且易反復(fù)。分析：肝病日久，濕熱之邪深入臟腑，而正氣虧虛不能祛邪外出，纏綿難愈。在臨床診療過程中我們應(yīng)用清熱利濕解毒，活血化瘀等治療方法，并結(jié)合我科自制劑退黃膠囊，中醫(yī)特色療法使療效較前明顯好轉(zhuǎn)，但是我們治療過程中仍發(fā)現(xiàn)部分患者黃疸消退緩慢，且易反復(fù)發(fā)作。解決措施：（1）繼續(xù)采用楊建民主任醫(yī)師“活血退黃”的學(xué)術(shù)思想并結(jié)合清熱解毒利濕藥物治療的原則。加用赤芍、丹參、葛根等活血化瘀及田基黃、雞骨草、葉下珠等清熱利濕解毒的藥物。（2）繼續(xù)應(yīng)用退黃膠囊提高中藥治療的依從性。（3）繼續(xù)采用中藥足浴、穴位按摩、外治法、以及飲食指導(dǎo)，最大限度的增加中醫(yī)治療的途徑，減輕患者的痛苦。（4）水濕痰飲均是體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，他們之間可相互轉(zhuǎn)化，相互影響，濕邪最易釀痰，痰阻血絡(luò)則黃疸膠固難化，因此配伍化痰藥能加速黃疸的消退，加用川貝、瓜蔞、萊菔子。2013肝瘟診療方案優(yōu)化說明優(yōu)勢病種名稱肝瘟（慢性乙型肝炎）制定部門肝病科優(yōu)化時間2013年1月中醫(yī)診療方案的制定參照國家中醫(yī)藥管理局《22專業(yè)105個病種診療方案》結(jié)合我科老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想臨床經(jīng)驗及在臨床實踐中遇到的問題，對2012年肝瘟診療方案進(jìn)行優(yōu)化修訂方案優(yōu)化內(nèi)容繼續(xù)采用楊建民主任醫(yī)師“活血退黃”的學(xué)術(shù)思