分項工程檢驗申請和中間交驗審批表施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（GL）105下列分項工程（或單個構(gòu)件）經(jīng)自檢合格，將于年月日開工，請予派員抽檢和檢測。工程項目工程地點及樁號具體部位檢查內(nèi)容（或主要工序）要求監(jiān)理員首次到達現(xiàn)場時間檢驗人員遞交日期時間和簽字現(xiàn)場監(jiān)理員收件日期時間和簽字交驗簽認現(xiàn)場監(jiān)理員簽字年月日名稱或代號有無開工報告（JTGF80/1-2017）3.2.7.1相關專業(yè)監(jiān)理工程師簽字年月日3.2.7.23.2.7.33.2.7.43.2.7.53.2.7.6總監(jiān)理工程師浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局施工放樣現(xiàn)場記錄表施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）101單位工程項目工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位浙路（JS）101施工放樣現(xiàn)場記錄表檢測、記錄現(xiàn)場監(jiān)理施工負責人質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局工程名稱項目工程施工日期樁號、部位檢驗日期基本要求項次要求內(nèi)容檢查記錄8.6.4.1.1草皮、樹根等雜物及生活垃圾。8.6.4.1.2應分層填筑壓實，每層表面平整，頂層路拱合適。8.6.4.1.3臺身強度達到設計強度的85％以上時方可進行填土。8.6.4.1.4拱橋臺背填土應在承受拱圈水平推力以前完成。8.6.4.1.5臺背填土應按設計要求的方式與路基搭接。8.6.4.1.6臺背填土的防、排水應滿足設計要求。項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率檢查情況備注實測項目1關鍵項目壓實度(%)高速公路一級二級三、四級公路按附錄B的方法檢查每橋臺每壓實層測2處3般項目填土長度（mm）底面兩側(cè)項次外觀鑒定內(nèi)容檢查描述外觀鑒定8.6.4.3.1填土表面不平整、邊線彎折的累計長度不得超過總長度的10％。8.6.4.3.2檢驗結(jié)論施工負責人質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）106單位工程項目工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位浙路（JS）106現(xiàn)場核驗記錄檢測、記錄序號核驗項目核驗結(jié)果合格率%123456789抽查試驗記錄試驗項目抽查日期報告日期試驗結(jié)果試驗質(zhì)量評價注：1、本表用于《現(xiàn)場質(zhì)檢報告單》的附表；2、本表“序號”、“核驗項目”、“合格率”等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。檢驗人現(xiàn)場監(jiān)理浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）107單位工程項目工程分項工程施工日期分部工程樁號、部位浙路（JS）107自檢現(xiàn)場檢測記錄表檢測、記錄序號核驗項目核驗結(jié)果備注123456789注：1、本表用于《現(xiàn)場質(zhì)檢報告單》的附表；2、本表“序號”、“核驗項目”、“備注”等欄目可按檢測結(jié)果多少，自行分割。質(zhì)檢員班組長浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局結(jié)構(gòu)物處路基分層填筑施工原始記錄施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）212結(jié)構(gòu)物名稱及填筑側(cè)向填筑范圍（m）頂面長度施工層次施工日期天氣情況底面長度具體樁號填料情況壓實情況標高情況備注填料名稱填料來源填料含水量(%)壓實機械名稱及壓實遍數(shù)松鋪厚度壓實厚度原地面標高設計標高填前標高距路槽頂面高度要求要求加筋土工合成材料設置記錄臺背橫向滲溝（軟式透水管）施工記錄填表說明：此表應按分層填筑次序，每結(jié)構(gòu)物每側(cè)分別填寫。浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局結(jié)構(gòu)物臺背處防滲排水施工記錄施工單位合同號監(jiān)理單位編號001浙路（JS）223孔徑臺背高度盲溝縱坡第層回填寬度第層回填寬度填料名稱透水層填料名稱坡度隔水層材料名稱透水層壓實度平整度隔水層壓實度平整度施工負責人日期浙江省交通建設工程監(jiān)督管理局 浙路（ZP）106[828]（樁號、墩臺號、孔號）浙路（ZP）106[828]臺背填土（樁號、墩臺號、孔號）基本要求1、臺背填土應采用透水性材料或設計要求的填料，嚴禁采用腐殖土、鹽漬土、淤泥、白堊土、硅藻土和凍土塊。填料中不應含有機物、冰塊、草皮、樹根等雜物及生活垃圾。2、應分層填筑壓實，每層表面平整，頂層路拱合適。3、臺身強度達到設計強度的85％以上時方可進行填土。4、拱橋臺背填土應在承受拱圈水平推力以前完成。5、臺背填土應按設計要求的方式與路基搭接。6、臺背填土的防、排水應滿足設計要求。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或偏差值質(zhì)量評定高速公路一級公路二級公路三、四級123456789代表值合格率(%)合格判定關鍵項目壓實(%)一般項目填土長度（mm）外觀質(zhì)量