疑難病例討論

案例護理討論總結案例患者雷素清，女，67歲，因突發“右肢乏力，伴吐詞不清3+天”于2010年8月5日平診扶入病房。入院診斷：①多發性腦梗塞，腦干梗塞②假性球麻痹③高血壓病3級（極高危組）④吸入性肺炎。來時神志清楚，體溫36.5℃，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓163/83mmHg。現病史：患者入院前3天，于行走中突然出現右側肢體乏力，行走踉蹌，伴有頭昏，吐詞不清，當時可自行行走，右手能拿東西，生活可自理，未引起重視，未到醫院檢查治療。次日患者起床后右側肢體乏力加重，仍有吐詞不清，飲水嗆咳，到當地鎮醫院行輸液治療，患者癥狀無緩解。近日，右側肢體乏力進行性加重，行走需扶墻，仍有吐詞不清，頭昏，為進行治療前往我院，問診收入我科，病程中無頭痛、嘔吐、無意識障礙，無肢體抽搐，無大小便失禁，無精神行為異常，無視聽力障礙。發病以來精神差，飲食、睡眠不佳，大小便正常，體重無明顯減輕。

既往史：有高血壓病8年，最高180/?mmHg，用利血平等治療，無糖尿病、肝炎、結核病史，無外傷手術輸血史，無食物、藥物過敏史。家族史：否認家中有類似患者，家中無遺傳、傳染病史。專科查體：神清，吐詞不清，頸軟，克布氏征（-），雙眼活動自如，雙瞳等大等圓越3mm，光反射靈敏，雙額紋對稱，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，四肢無畸形，右肢肌張力低，肌力3級，腱反射（+++），左側肌力5級，雙側病理征（-），深淺感覺對稱存在，咽反射遲鈍。輔助檢查：血常規：PLT：5.7x10?9/L，WBC：10.4x10?9/L，GR:3.92x10?9/L,肝腎功、電解質無明顯異常；GLU：6.17mmol/L，凝血試驗示FIB4.091g/L。頭顱MRI示：①雙側小腦，側腦室及基底節區腔隙性腦梗死及腦缺血灶，腦干左側腦梗塞②腦萎縮。治療：一級護理，病危，鼻飼，吸氧2L/分；口服酚酞、阿司匹林、腦心通；靜脈予以消炎、化痰平喘、營養神經，活絡經脈對癥。目前情況：血壓波動在163-148/95-82mmHg；留置保留胃管，行鼻飼；右肢乏力，吐詞不清，飲水嗆咳；痰液粘稠，聽診肺部有濕羅音；便秘。護理護理診斷：①吞咽障礙與神經肌肉損傷有關②軀體移動障礙與右側肢體癱瘓有關③語言溝通障礙與構音障礙、舌物理，吐詞不清有關④排便異常：便秘與病人長期臥床有關⑤清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽乏力有關護理診斷：⑤營養失調：低于機體需要量與吞咽困難有關⑥生活自理能力下降與患者右肢乏力有關⑦感染與吞咽障礙致吸入性肺炎有關⑧有皮膚完整性受損的危險與病人右肢乏力、長期臥床有關護理措施：①病情觀察：密切觀察病人的生命體征，尤其是體溫、血壓的變化，血壓過高過低都要通知醫生，及時處理；注意觀察患者語言、大腦高級神經中樞活動、肢體功能等有無變化。②休息與活動：減少探視人員，保證病房環境安靜、溫濕度適宜以利于患者休息，保證情緒的穩定；平臥位休息，保證大腦供血，以促進疾病恢復；鼓勵病人在床上進行一些主動與被動活動，預防下肢深靜脈血栓及廢用綜合癥的發生。③癱瘓肢體的護理：保持患肢的功能位，避免患肢受壓，勿對患肢進行冷敷或熱敷，以免凍傷或燙傷；按摩肢體，促進血液循環；根據病情發展的不同階段施以相應的康復鍛煉，減少后遺癥。④飲食護理：①予以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，保證營養的供給②鼻飼的護理：固定妥善，防止牽拉；鼻飼前檢查胃管是否在胃內；注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。⑤便秘的護理：鼓勵患者在床上活動、按摩腹部；遵醫囑用藥或灌腸。⑥預防感染：教會病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵醫囑進行霧化吸入和化痰藥，翻身拍背，以利于痰液的排出，預防肺部感染；做好口腔護理；遵醫囑運用抗生素。⑦皮膚護理：保證床單整潔、平整；翻身方法正確，不拖拽病人；保持皮膚清潔、干燥，及時更換衣物、床單；協助病人翻身，按摩受壓皮膚，預防壓瘡的形成。⑧生活護理：鼓勵患者進行一些力所能及的事情，以促進康復；把常用生活物品放于患者易取放處；協助患者滿足日常生活需要。⑨用藥護理：遵醫囑用藥，并注意觀察療效和副反應；口服藥要充分碾碎后鼻飼，喂完后以溫開水沖管，以防胃管堵塞。⑩心理護理：討論①患者不能進口進食，且長期臥床，應該怎樣有效預防便秘的發生？②患者吐詞不清，且右側肢體乏力，在護理工作中應怎樣與之進行有效的溝通？③患者高齡，有長期高血壓病史且有腦卒中史，應進行哪些指導以預防疾病再次發生？總結：謝謝假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓內的運動神經核團，或來自延髓的顱神經(包括咽神經、迷走神經和舌下神經)，因病引起麻痹時，就會出現一組癥狀群。主要表現飲水進食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，凡是病變直接損害了延髓或相關的顱神經者，稱為真性球麻痹。而病變在橋腦或橋腦以上部位，造成延腦內運動神經核失去上部之神經支配，而出現的延髓麻痹，稱為假性球麻痹。

臨床表現：“三主征”

言語困難⑴三個困難發聲困難進食困難

⑵、病理性腦干反射：吸吮反射、掌頦反射、仰頭反射、角膜下頜反射。⑶、情感障礙：表情淡漠、約半數出現無原因的、難以控制的強哭強笑發作，強哭叫強笑常見高血壓的分級與分組分級：類別收縮壓舒張壓

理想血壓＜120＜80

正常血壓＜130＜85

正常高值130～13985～89

1級高血壓（“輕度”）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～94

2級高血壓（“中度”）160～179100～109

3級高血壓（“重度”）＞＝180＞＝110

單純收縮性高血壓＞＝140＜90

亞組：臨界高血壓140～90＜90

分組：其他危險因素和病史1級2級3級

Ⅰ無其他危險因素低危組中危組高危組Ⅱ1-2個危險因素中危組中危組極高危組Ⅲ3個以上危險因素或高危組高危組極高危組靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存臨床情況極高危組極高危組極高危組其他危險因素包括：男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙；總膽固醇＞6.1mmol/L（240mg/dl）；或極低密度脂蛋白膽固醇＞4.0mmol/L(160mg/dl);高密度脂蛋白膽固醇男性<1.0mmol/L(40mg/dl)