自體乳突皮質骨粉在中耳突圍手術中的應用

在乳突的開放根治術中，不同的科學家在處理外壁上的上鼓室、開放的鼓室和巨大的乳突腔方面有不同的方法。我科自2007年6月～2009年6月,在46例中耳乳突手術中應用自體乳突皮質骨粉填充上鼓室、封閉鼓竇入口、縮小乳突腔,取得了良好的干耳及聽力提高效果,報道如下。1數據和方法1.1慢性同化麻黃、膽脂瘤發揮情況按2004年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會西安會議制定的中耳炎及其手術分類標準,本組病例中慢性化膿性中耳炎14例、膽脂瘤中耳炎32例,共46例46耳。男28例,女18例,16～57歲,平均41歲。其中行乳突根治術19例,行乳突病變切除+鼓室成型術27例(包括保留骨橋的乳突鼓室成型術11例,開放式乳突根治術+鼓室成型術16例)。1.2骨粉填充體的制備所有病例均在全麻下手術,取常規耳后切口,①留取自體乳突皮質骨粉:取大號切割鉆磨削乳突皮質骨,磨削過程中注意保持術野適當的濕潤,沖水太少不利于電鉆切割,沖水太多易導致骨粉隨水流吸走而流失,將收集到的骨粉置干紗塊上吸干水分、揉捏成塊備用;②進行乳突輪廓化,徹底清除中耳乳突炎性病灶和膽脂瘤;③自體乳突皮質骨粉的填充:清除病灶后,聽骨鏈完好、沖水試驗顯示中上鼓室流水通暢者行保留低位骨橋的乳突鼓室成型術,用筋膜、骨粉、筋膜三層封閉鼓竇入口,顳肌筋膜內植法修補鼓膜,剩余骨粉填充乳突尖和乳突腔凹凸不平的蜂房;其他患者則斷橋、磨低面神經嵴后以骨粉填充上鼓室、鼓竇及乳突腔,填充高度至與削低的外耳道后壁連成平滑的一片即可,行開放式乳突根治術+鼓室成型術者,根據聽骨鏈病變情況用PORP或TORP(美敦力公司產聚乙烯部分與全聽骨贗復物)重建聽骨鏈、顳肌筋膜內植法修補鼓膜;④取耳后肌筋膜組織壓薄,鋪蓋于骨粉表面,勿使骨粉外露,再回復外耳道皮瓣覆蓋在筋膜表面,最后以明膠海綿顆粒填充術腔,固定筋膜及皮瓣。所有患者均行耳甲腔成型術以擴大外耳道口,術后應用敏感抗生素1周,7d后拆線,10d后取出耳道口碘仿紗條,2～3周后清理明膠海綿,以后每周清理術腔1次直至干耳。1.3統計處理應用SPSS10.0統計軟件進行統計學分析,經t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。2手術失敗原因46例患者術后隨訪4個月～2年余,平均干耳時間為6周,3個月內干耳率為95.7%(44/46)。所有術耳術后乳突腔明顯縮小,酷似一大耳道,術腔光滑無死角,干耳后基本不需定期清理痂皮,行鼓室成型術者,鼓膜形態良好,無鼓膜粘連及內陷,填充的自體骨粉組織相容性好、無排斥(圖1)。27例行鼓室成型術者術后6個月行純音測聽檢查,語言區頻率(500～2000Hz)氣骨導差較術前平均縮小約22dB,患者術后氣導聽閾、氣骨導差較術前明顯減小,經統計學(t檢驗)處理,差異有高度顯著性意義(P<0.01)(表1)。有1例行開放式乳突根治術+鼓室成型術者,術后持續不干耳,鼓竇區總有肉芽增生,半年后再次行乳突根治術治愈,術中見上、外半規管間氣房清除不徹底,為首次手術失敗的原因;1例行乳突根治術者部分骨粉外露,去除骨粉后經換藥第4個月干耳。3自體最終目的是填充材料慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤中耳炎的手術方法依術中是否保留外耳道后壁而分為完壁式和開放式兩種,完壁式手術的優點是保留了外耳道和上鼓室外側壁的完整性,不遺留較大的根治腔,符合正常的生理功能,但缺點是術中易殘留病灶,術后復發率高,臨床中應用的并不廣泛。開放式手術的優點是清除病灶徹底,缺點是給鼓室成型帶來困難,由于外耳道后壁和上鼓室外側壁骨質缺損,術后常形成上鼓室處移植鼓膜的內陷和鼓室粘連,甚至繼發膽脂瘤,同時,手術后遺留較大的乳突腔,延長了術后的干耳時間,甚至不能干耳,皮膚脫落物易堆積、結痂,誘發霉菌感染、膽脂瘤復發等,患者需終身定期清理。因此,尋找合適的材料來修復、填充縮小術腔一直是耳科醫師不斷探索的臨床課題。文獻中常用的修復材料各有優缺點,如異體、人工材料易引起排斥反應、感染等問題,自體肌肉、脂肪、帶蒂肌瓣等可因血運欠佳而發生萎縮、回縮、變形、感染壞死、肉芽增生等,骨和軟骨組織不易塑形。我們采用自體乳突皮質骨粉作為中耳乳突手術后的修復填充材料,術后隨訪結果顯示,46例患者平均干耳時間為6周,將一般3個月的干耳時間顯著縮短,并獲得了較高的干耳率,術后術腔明顯縮小,光滑無死角,干耳后基本不需定期清理。此外,我們還體會到,在開放式乳突根治術+鼓室成型術中,用骨粉填充上鼓室后,提高了新鼓膜的位置,增加了鼓室的深度,避免了術后鼓室粘連及上鼓室內陷袋的形成,在保留骨橋的乳突鼓室成型術中,應用筋膜、骨粉、筋膜三明治式的封閉鼓竇入口,使愈合后較之單純用筋膜修復要牢固得多,不易移位,有效地使乳突腔與鼓室間形成了硬性分隔,有利于聽力的恢復和提高。總之,自體乳突皮質骨粉取材容易、可適應術腔的不同形狀任意塑形,而且無排斥反應、術后恢復快、效果好,是一種安全、理想的修復材料。值得注意的是,應用自體乳突皮質骨粉時需注意以下三點:①留取的骨粉只能來自乳突皮質骨,進入氣房后甚或接近病灶的骨粉都應棄用,以免感染骨粉的混入;②骨粉填充區的病灶需徹底清除,氣房需充分開放,否則易導致病灶殘留、復發,本文有1例即是因上、外半規管間深層氣房未充分開放,骨粉填充后一直不干