全病歷管理模式對抑郁癥患者依從性及療效的影響

抑郁是一種嚴重的精神障礙，如發(fā)病率高、致殘率和高經(jīng)濟負擔，也是一種慢性和復發(fā)的精神障礙。在大多數(shù)臨床抗抑郁治療中，40%50%的患者沒有獲得足夠的標準治療時間。尤其是在急性治療期的第1個月,治療脫落率高達50%~60%;在鞏固治療期間,16%的患者中斷治療;在維持治療期,21%的患者因不能堅持長期治療而放棄維持治療。抑郁癥患者依從性差是臨床上影響治療效果、增加患者痛苦、浪費醫(yī)療資源的一個突出問題。目前研究顯示,由于沒有得到全程、規(guī)范治療導致二次抑郁發(fā)作的患者高達80%~90%,多次抑郁發(fā)作將會轉(zhuǎn)化成難治性抑郁,伴隨患者終身。患者依從性差既是影響治療效果的重要因素,也是導致患者高復發(fā)率的主要原因。在2012年第165屆美國精神病學協(xié)會年會上有專家提出,依從性比具體治療措施更重要。因此,提高抑郁癥患者依從性,是直接提高抑郁癥治療效果、預防復發(fā)的一個重要治療策略。全病程管理是一項在有限資源條件下,高度個體化整合患者資源的管理模式。由特定的全病程管理員對患者建立獨立的病例檔案,保持密切聯(lián)系,全方位為患者提供醫(yī)療、心理、社會服務。全病程管理模式最早由Thornicroft提出,目前其在國外精神衛(wèi)生領域已發(fā)展得比較成熟,該模式在上海引入用于治療精神分裂癥。王虓等進行臨床研究證實全病程管理模式對改善強迫癥患者的預后有促進作用。在該模式的指導下,本研究擬通過前瞻性研究方法,將符合美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)抑郁發(fā)作診斷標準的100例患者,按隨機數(shù)字表法分配50例患者接受全病程管理服務,另50例進行門診常規(guī)治療,探討全病程管理模式對抑郁癥患者依從性和療效的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1門診常規(guī)治療組將符合DSM-Ⅳ抑郁癥診斷標準,且17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分以上的首發(fā)抑郁癥患者作為研究對象。共收集2011年1月至2013年3月在西南醫(yī)院臨床心理科門診就診的首發(fā)抑郁癥患者100例,按隨機數(shù)字表法分為全病程管理組和門診常規(guī)治療組(對照組),每組50例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,患者簽署知情同意書。全病程管理組:50例患者除接受門診常規(guī)治療外,同時接受全病程管理服務,其中男性22例,女性28例,年齡18~60(33.83±4.89)歲,HAMD評分(23.10±3.33),其中服用鹽酸氟西汀24例(48%),鹽酸帕羅西汀15例(30%),文拉法辛11例(22%)。對照組:50例患者接受門診常規(guī)治療,其中男性19例,女性31例,年齡18~54(30.45±5.20)歲,HAMD評分(22.58±4.21),其中服用鹽酸氟西汀22例(44%),鹽酸帕羅西汀13例(26%),文拉法辛15例(30%)。經(jīng)t或χ2檢驗,兩組患者治療前HAMD評分、年齡、受教育程度、病程以及性別比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.2方法1.2.1建立病案管理制度,完善治療質(zhì)量全病程管理組接受門診隨訪的同時接受全病程管理服務。全病程管理服務包括對患者及家屬提供≥3次的健康教育講座,內(nèi)容包括為患者及家屬提供系統(tǒng)醫(yī)療信息,如建立對抑郁癥合理認知、規(guī)范化治療、藥物副作用應對及預防復發(fā)等心理調(diào)節(jié)內(nèi)容,為患者輸注治療希望;發(fā)放健康教育手冊,建立病案管理檔案,要求患者急性治療期每半個月隨訪評估1次,治療后1、3、6個月隨訪及HAMD評估1次,如果患者未按約定時間隨訪,研究者將進行電話隨訪及HAMD評估,并對患者進行個性化合理用藥及藥物不良反應的監(jiān)控、指導與支持。對對照組患者采取自然門診隨訪,分別在治療后1、3、6個月進行門診隨訪和HAMD評估,如果患者脫落,分別于治療后1、3、6個月進行電話隨訪及HAMD評估。1.2.2依從性問卷hamd①依從性評定:選擇應用較廣泛的由Morisky編制的含4個條目的依從性量表。問卷的答案設置為“是”或“否”,只要1個或以上的回答為“是”,即為依從性不佳。國內(nèi)武云等研究證實該問卷信度Cronbach’sα系數(shù)為0.759,重測系數(shù)為0.886,折半信度為0.733。②療效評定:選擇HAMD為療效評定指標。HAMD由Hamilton于1960年編制,是臨床上評定抑郁狀態(tài)最普遍使用的量表,其評定信度系數(shù)(r)為0.99;各單項癥狀評分的信度系數(shù)為0.78~0.98。HAMD也能很好地衡量治療效果。由經(jīng)過心理評定培訓的醫(yī)師和研究人員進行評定。1.3統(tǒng)計處理采取SPSS18.0統(tǒng)計軟件,計量資料以ue0af±s表示,進行χ2檢驗和獨立樣本t檢驗。2結(jié)果2.1治療后3、6個月依從性好與很難比例差異兩組患者治療后1個月依從性好與不好比例差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后3、6個月依從性好與不好比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01,表1)。2.2全可動1、3、6個月hamd評分比較對照組治療后第1、3個月與治療前比較HAMD評分顯著降低(P<0.05),治療后6個月與治療前HAMD評分比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05);全病程管理組治療后第1、3、6個月HAMD評分較治療前均顯著降低(P<0.05)。治療后第1個月兩組之間HAMD評分比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),而在治療后第3、6個月全病程管理組HAMD評分較對照組顯著降低(P<0.05,表2)。3全成功率管理組患者治療前后的依從性變化抑郁癥患者依從性這一行為因素對抗抑郁治療有重要影響。Venables等提出,患者對治療的動機、信念、態(tài)度決定患者治療行為。Guadagnino等研究發(fā)現(xiàn)加強對患者服藥指導,可以提高患者對抗抑郁藥物副作用的有效管理。Ashton等提出患者不能持續(xù)治療或治療不依從的原因可能是“難以記住服藥、體質(zhì)量增加、性欲下降、不射精”等。國內(nèi)張慧敏等提出患者治療脫落的主要原因與患者對疾病認可等有關。蘇暉等研究發(fā)現(xiàn),患者依從性與醫(yī)師提供的服務方式與服務質(zhì)量等因素有關。綜上所述,抑郁癥患者依從性可能與患者對抑郁癥疾病知識的認識、治療過程出現(xiàn)不良狀態(tài)時的有效應對能力以及醫(yī)療服務模式有關。我們通過全病程管理模式,采用前瞻性平行對照研究,發(fā)現(xiàn)全病程管理組患者在第1個月依從性與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義,而在第3、6個月時全病程管理組依從性顯著高于對照組,表明通過醫(yī)師對患者及家屬有關疾病及治療知識的宣講,使患者及家屬知曉并理解了自身疾病的性質(zhì)及治療規(guī)律,同時,醫(yī)師與患者深入、仔細地溝通,可增強患者對醫(yī)師的信任和對疾病治療的信心,從而提高了患者治療的依從性。為什么在第1個月兩組抑郁癥患者依從性的差異無統(tǒng)計學意義?這可能與患者在急性治療期急于求治有關;但在治療起效后,第3、6個月依從性出現(xiàn)顯著差異,分析與對照組患者痛苦減輕后治療動機降低,以及對疾病復發(fā)性、治療規(guī)律認識缺乏而不能維持規(guī)范治療或放棄治療因素等有關。本研究還表明,對照組盡管在第1、3個月HAMD得分較治療前明顯降低,表明患者經(jīng)藥物治療后抑郁情緒及抑郁相關癥狀得到明顯改善,但在第6個月時HAMD評分與治療前基本接近,可能是因為對照組在第6個月依從性不好的患者比例高達42例,其中停藥的患者較多,癥狀的復燃抬高了評分,說明不按規(guī)范治療,其效果不但得不到維持,而且還會受到嚴重的影響,甚至不規(guī)范治療效果等同于不治療狀態(tài);而全病程管理組盡管有一定比例患者不依從規(guī)范治療,但其中停藥的患者比例較小,漏服藥的患者比例較大,癥狀復燃的患者比例較小,HAMD評分較治療前顯著降低,而且評分隨時間延長呈繼續(xù)降低的趨勢,表明全病程管理組患者總體治療效果較治療前顯著有效,尤其隨時間推移,后期療效較前期更突出且呈現(xiàn)出維持療效穩(wěn)定的態(tài)勢。抑郁癥需要采取慢病管理醫(yī)療模式。全病程管理是一種新型醫(yī)療服務模式,不僅能為患者