宮頸癌診治過程中的

熱點、難點與爭議問題2021/5/91子宮頸癌流行狀況與變化趨勢最常見的婦科惡性腫瘤之一。在全球女性惡性腫瘤中，其發病率和死亡率僅次于乳腺癌；在不發展國家中，居第一位。2000年，全世界約有46.6萬子宮頸癌新發病例，亞洲23.5萬占一半。2021/5/92宮頸癌對中國婦女的高危害度中國婦女患宮頸癌比例15/10萬，是僅次于智利的宮頸癌高發國家我國目前宮頸癌患者約40萬人，每年新增患者

15萬，居女性生殖道腫瘤首位

我國宮頸癌死亡率為11.34%，居女性癌癥死亡率第二位，特別在西部地區，宮頸癌居女性癌癥死亡率之首近年來性傳播疾病使其迅速增加(性傳播疾病)2021/5/93看看這些英年早逝的藝人，她們死于宮頸癌……2021/5/94子宮頸癌演變過程宮頸炎癥(撕裂、糜爛)

不典型增生

原位癌浸潤癌整個過程約5年2021/5/95新時期宮頸癌特點年輕化腺癌、腺鱗癌5-20%多種類型出現早期↑↑發病年齡提早5年防癌宣教,篩查技術的普及早期發現特殊類型↑↑2021/5/96子宮頸癌5年治愈率Fletcheretal臨床分期5年治愈率（％）I91.5IIa83.5IIb66.5IIIa45IIIb36IV142021/5/97我國宮頸癌治療現狀缺乏早期干預、阻止發展的有效手段仍是以手術和放療為主不同期別的宮頸癌還沒有確立一個規范化的治療標準

2021/5/98宮頸病變篩查過程中的誤區不重視定期篩查或過于緊張頻繁檢查單純HPV陽性而急切進行活檢或甚至進行激光或錐切早期篩查不進行細胞學/HPV(HC2或分型技術)檢查而直接進行陰道鏡活檢(明顯肉眼病變除外)孕期婦女仍應該進行篩選宮頸癌患者臨床治愈后不再進行細胞學或HPV檢查)2021/5/99宮頸癌處理過程中的誤區大量宮頸良性病變(宮頸糜爛)行Leep刀手術錐切(宮頸明顯肥大者可考慮)原位癌患者行廣泛子宮根除術(活撿淋巴了除外)年輕早期患者進行放射治療(應該重視保存功能)HPV感染者大量使用免疫調節劑,抗病毒中藥初步有效(保婦康栓)2021/5/910宮頸癌治療失敗的原因遠處轉移淋巴結轉移腫瘤復發腫瘤局部未控2021/5/911腫瘤轉移2021/5/912IVAIVB癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱或直腸粘膜遠處轉移如肺、腦等腫瘤轉移2021/5/913熱點、難點與爭議問題保留生育術前/后化療妊娠期

病理特點CINⅢ手術治療規范術前新輔助化療方案及作用術后輔助化療方案及作用未生育女性宮頸癌的處理原則宮頸癌及癌前病變（CINⅢ

）的病理特點及對臨床診療的指導性意義妊娠期宮頸癌的處理原則錐切、全切的選擇與順序CINⅢ/全切術后意外發現宮頸浸潤癌的后續處理辦法及規范2021/5/914子宮頸癌的發生發展CIN1CIN2CIN3鏡下早期浸潤癌鏡下早期浸潤癌2021/5/915宮頸病變的處理原則不明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）的患者3-6月復查，或結合HPV檢測結果綜合辨斷LSIL(CINI)患者70%患者仍有可能恢復正常，年輕患者特別有生育要求者可以觀察(1-3月復查)；年長者或HPV(+)者則應治療HSIL(CINII、CINIII)患者應積極處理治療2021/5/916宮頸病變的處理原則LSIL(CINI)可采用冷凍或激光治療，宮頸明顯肥大者可采用宮頸錐切(Leep刀)HSIL(CINII、CINIII)患者多采用宮頸錐切(Leep刀)；年長者可考慮單純子宮切除原位癌患者年輕患者可采用宮頸錐切(Leep刀?)，術后病理連續切片有浸潤癌應再行單純子宮切除，年長者子宮切除2021/5/917CINⅢ診治中存在的問題CINⅢ術前活檢部位及取點數量的限制，臨床醫生擔心術后切緣不凈及術后病理升級，導致CINⅢ過度治療(錐切全切)術后病檢為浸潤癌，手術范圍不夠宮頸LEEP術及激光均可嚴重影響病理標本，導致對31%、38%的標本不能判定切緣是否干凈2021/5/918宮頸冷刀錐切術(CKC)兼具診斷和治療雙重作用年輕、有生育要求者首選多點病變/頸管腫瘤不能排除浸潤者首選CINⅢ手術治療規范子宮全切術老年、無生育要求者合并附件或其他子宮疾病者

宮頸癌根治術浸潤癌2021/5/919CKC后切緣陽性的處理

手術？再次手術切緣陽性是CIN復發和持續性存在的高危因素尤其是宮頸管組織的切緣陽性,復發率達25～50%無需再次手術切緣CINⅢ病灶可自行消退主張密切隨診爭議OrboA，etal.GynecolOncol,2004,93(2):479MMilojkovic,etal.Gynecol&Obstetrics,2002,76:492021/5/920個人意愿CKC后切緣陽性的處理基本觀點充分知情的前提下年齡生育要求隨訪條件個性化處理2021/5/921隨訪:細胞學、陰道鏡病理檢查異常者,需再次手術,減少復發或進展切緣CINⅢ且強烈要求生育者可暫不手術,但需密切隨訪結合HPV-DNA檢測,為治療決策提供有價值的參考123CKC后切緣陽性的處理原則2021/5/922切緣陰性1.9%復發陰性率95.9%98.1%無復發CKC后切緣陰性的處理MMilojkovic,etal.Gynecol

&bstetrics,2002,76:49結論：宮頸CKC后切緣陰性者可不再進一步治療2021/5/923CKC后復發的處理復發為CINⅠ~Ⅱ復發仍為CINⅢ浸潤癌CKC后復發密切隨訪/手術再次CKC/子宮全切手術治療審慎判斷2021/5/924CINⅢ/全切術后病檢證實

浸潤癌的處理原則：盡可能完成規范手術：廣范子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術?!一般選擇術后10-14天進行若難以完成規范手術，尤其是子宮全切術后，可加做放療或化療2021/5/925熱點、難點與爭議問題保留生育術前/后化療妊娠期

病理特點CINⅢ手術治療規范術前新輔助化療方案及作用術后輔助化療方案及作用未生育女性宮頸癌的處理原則宮頸癌及癌前病變（CINⅢ

）的病理特點及對臨床診療的指導性意義妊娠期宮頸癌的處理原則錐切、全切的選擇與順序CINⅢ/全切術后意外發現宮頸浸潤癌的后續處理辦法及規范2021/5/926巨塊型(腫瘤直徑≥4cm)及局部晚期宮頸癌復發率高傳統治療的局限性單純的手術和放療對局部病灶控制率低、療效差、增加并發癥傳統的手術/放療的局限性手術和/或放療為局部治療，不能解決腫瘤的擴散與轉移2021/5/927新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy)的概念

1982年,Feri首次對新輔助化療進行了定義新輔助化療也稱為先期化療,是指術前或放療前進行2-3療程的化療，然后再施行根治性手術或根治性放療它的作用機制不同于手術后輔助化療，因此稱為新輔助化療或誘導化療2021/5/928新輔助化療的理論依據巨塊型腫瘤對放療的反應性差（乏氧細胞放射敏感性低）巨塊型腫瘤常有臨床未知的主韌帶受累，影響手術切凈率（切緣有腫瘤）巨塊型腫瘤累及血管間隙和區域淋巴結機率高NACT藥物局部生物利用度好(腫瘤血管床完好)宮頸腺癌比例的增加，發病年齡日趨年輕化及人們對術后生活質量要求日益提高2021/5/929NACT的優點優點減少術中播散、降低復發風險降低手術風險、減少輸血避免耐藥性、了解化療敏感性消滅衛星病灶及潛在轉移放療增敏作用腫瘤縮小有利于手術切除2021/5/930NACT常用方案

目前宮頸癌新輔助化療的方案很多,各家報道不一,文獻中以順鉑(DDP)為基礎的聯合方案應用最多。常用的聯合化療方案有:PVB(DDP+VCR+BLM)PMB(DDP+MMC+BLM)BIP(BLM+IFO+DDP)FIP(5FU+IFO+DDP)MVAC(MTX+VCR+ADM+DDP)PT(DDP+Taxol)、

PC（CPT11+DDP）2021/5/931宮旁脈管癌栓發生率↓NACT療效NACT療效Ⅰb2-IIb期宮頸癌83%有效率9-18%CR90%手術率提高無瘤生存率降低手術風險與單純手術相比手術首選，提倡化療，保留功能提高長期生存率?盆腔淋巴結陽性率↓新治療模式降低復發?2021/5/932術后輔助化療的目的改善預后針對晚期或已擴散的宮頸癌，輔助化療可減少局部復發，降低遠處轉移，改善生存率放療增敏作為放療增敏劑，用于同步放化療提高質量保護年輕高危患者的女性內分泌功能和性生活質量2021/5/933宮頸癌的高危因素脈管侵犯盆腔淋巴結轉移中低分化殘端有癌殘存侵及頸管肌層>1/2妊娠期圍產期特殊類型試行方案：有以上高危因素者術后需輔助化療，有1個高危因素2至4個療程，超過兩個危險因素4至6個療程2021/5/934聯合用藥的原則使用作用機制不同的藥物藥物毒性不應相似劑量盡可能接近有效劑量單一無效藥物不應聯合2021/5/935常用方案BIP方案：順鉑+異環+博萊霉素PVB方案：順鉑+長春新堿+博萊霉素BOMP方案：順鉑+長春新堿+博萊霉素+絲裂霉素周療方案：順鉑+伊立替康TP方案：順鉑+紫杉醇2021/5/936晚期宮頸癌同步放化療同步放化療Ⅰb-Ⅳa期宮頸癌（4580例多項隨機對照研究）提高16%無復發生存率提高12%總生存率晚期宮頸癌的國際標準治療方案與單純放療相比死亡危險降低30-50%2021/5/937熱點、難點與爭議問題保留生育術前/后化療妊娠期

病理特點CINⅢ手術治療規范術前新輔助化療方案及作用術后輔助化療方案及作用未生育女性宮頸癌的處理原則宮頸癌及癌前病變（CINⅢ

）的病理特點及對臨床診療的指導性意義妊娠期宮頸癌的處理原則錐切、全切的選擇與順序CINⅢ/全切術后意外發現宮頸浸潤癌的后續處理辦法及規范2021/5/938年青化2021/5/939治療模式的轉變傳統現在治療模式治“病”—治療疾病本身治“人”—關注身心狀況及生活質量治療標準恐癌—手術越大越好治病同時，保留功能治療原則廣泛子宮切除＋盆腔淋巴結清掃＋術后放化療治愈宮頸癌同時，盡可能保留年輕婦女的內分泌和生育功能治療結果永遠喪失卵巢和生育功能

獲得較高的生活質量2021/5/940高要求—婦科腫瘤工作者治愈宮頸癌保留生育或內分泌功能破壞建設年輕婦女的第二生命2021/5/941保留生育功能治療前的注意事項TextTex向患者和家屬交代保留生育功能治療的利弊，取得其理解，支持和配合要正確掌握其適應證、治療方法、注意事項，及時處理治療過程中出現的各種問題“溝通”Communication2021/5/942保留生育功能的手術方式宮頸Leep術、冷刀錐切術（CKC）

根治性宮頸切除術（radicaltrachelectomy，RT）

根治性全子宮切除術后輔以助孕技術

???2021/5/943未生育女性宮頸癌的處理CINⅢCINⅡ

Ⅰb1~ⅡaⅠa~Ⅰb1CINⅠ物理治療：病灶局限，陰道鏡滿意手術治療：Leep術/CKC

有生育及保留子宮要求的年輕患者，病灶局限，陰道鏡滿意——CKC

有生育及保留子宮要求的年輕患者——根治性宮頸切除術（RT）

新輔助化療后腫瘤直徑<2cm，有生育要求—RT隨訪觀察物理治療無條件隨訪者可做宮頸Leep術2021/5/944RT--根治性宮頸切除術根治性宮頸切除術（radicaltrachelectomy，RT）是法國Dargent于1994年首次提出用于治療子宮頸癌I期的年輕患者。2021/5/945RT手術方式廣泛子宮切除術/放療盆腔淋巴結清掃放棄RTRT殘余宮頸環扎術病理證實切緣有腫瘤組織累及病理證實腫瘤至少距離宮頸內口切緣5mm以上病理證實淋巴結未浸潤腹腔鏡/經腹→送快速病理證實淋巴結浸潤RT手術范圍——經陰道切除穹窿、陰道壁上1/3,近端部分主韌帶和80%的宮頸→送快速2021/5/946RT的預后復發高危因素Ⅰa2-Ⅰb1期宮頸癌4.1％復發2.5％死亡5年生存率97％病灶>2cm

淋巴血管間隙浸潤與根治性手術相當并發癥少，既治療癌又保留生育功能組織學類型腺癌腺鱗癌小細胞癌無宮頸殘端/宮體復發“人性化”2021/5/947術后妊娠情況胎膜早破早期流產率16～22％中期失敗率4～10％早產率16～19％解剖缺陷—12～14周永久性環扎絨毛膜羊膜炎—14～16周預防性抗生素原因不孕率21～30％早產率、流產率略高于正常治療PlanteM,etal.GynecolOncol,2005,98(1):3-10KenyonS,etal.ObstetGynecol,2004,104(5pt1):1051-10572021/5/948年青宮頸癌未生育患者試行方案IA-IIA期未育年青患者經規范新輔助化療2周期行冷刀維切，行病理連續切片行腹膜外或腹腔鏡下淋巴結清掃術后行2-4個規范化療TCT+HPV隨訪2021/5/949患者1（宮頸鱗癌Ⅱb期）：化療前2021/5/950患者1：化療前2021/5/951患者1：化療第7天2021/5/952患者1：化療第28天2021/5/953患者1：第2療程化療第28天2021/5/954患者1：手術后2021/5/955患者3：化療前病灶大小2021/5/956患者3：化療第14天2021/5/957患者3：化療第21天2021/5/958患者3：手術后病灶（病檢為原位癌）2021/5/959化療前化療后2021/5/960方法采用鹽酸伊立替康聯合順鉑方案治療：

鹽酸伊立替康：60mg/m2，于第1、8、15天溶于250ml生理鹽水靜脈注射1小時，順鉑：60mg/m2，于5%葡萄糖500ml中靜脈注射4小時，第1天；每28天重復療程。2021/5/961年青宮頸癌未生育患者試行方案已有6例宮頸癌患者接受化療,但其中兩例化療過程中改方案切除子宮4例完成了治療(IA、IB1和IB2各1例)其中2位病人已產2男嬰1位(22個月)1位(10個月)建議停化療1年半妊娠2021/5/962目前工作多中心前瞻性RCT研究多種化療方案對照長期療效(多少個周期為限,4個?)年輕患者保留生育功能2021/5/963熱點、難點與爭議問題保留生育術前/后化療妊娠期

病理特點CINⅢ手術治療規范術前新輔助化療方案及作用術后輔助化療方案及作用未生育女性宮頸癌的處理原則宮頸癌及癌前病變（CINⅢ

）的病理特點及對臨床診療的指導性意義妊娠期宮頸癌的處理原則錐切、全切的選擇與順序CINⅢ/全切術后意外發現宮頸浸潤癌的后續處理辦法及規范2021/5/964宮頸腺癌的病理特點和類型病理特點：多種多樣。向內“桶狀宮頸”。質硬而宮頸表面光滑/輕度糜爛向外息肉狀、結節狀、乳頭狀

15%患者無肉眼可見的病灶病理類型：子宮頸粘液性腺癌子宮內膜樣腺癌透明細胞癌子宮頸漿液乳頭狀腺癌未分化腺癌微偏腺癌腺鱗癌2021/5/965宮頸鱗癌和腺癌的比較鱗癌腺癌CA125↑26%75%—腺癌腫瘤標志物鱗狀細胞癌抗原↑67%—鱗癌腫瘤標志物2.5%HPV感染16、31型為主18型為主，但陽性率低陰道鏡異型血管、白色上皮、醋酸反應（+）移行區樣和乳頭狀結構、腺管開口明顯，醋酸反應（-）淋巴結轉移晚早，較早有腹主動脈旁轉移5年生存率Ⅰ、Ⅱ期70%Ⅰ、Ⅱ期50%隨訪5年15年2021/5/9661,23盡可能手術—因腺癌對放療敏感性差；手術難以切除則放療—因腺癌對放療不敏感但不是無效；腫瘤>4cm、桶狀Ⅰ

b期、病灶累及子宮下段著，推薦術前放療(化療)再手術。宮頸腺癌治療原則2021/5/967宮頸腺癌不同期別的處理盆腔淋巴結清掃全宮切除盆腔淋巴結清掃全宮+雙附件切除盆腔淋巴結清掃全宮+雙附件切除輔以化療體外+腔內照射手術手術手術，高危者加放療手術+放療盆腔淋巴結取樣微浸潤腺癌Ⅰ期Ⅱ期放療為主的綜合治療晚期全宮切除原位腺癌原位腺癌2021/5/968宮頸神經內分泌瘤的診治臨床表現診斷治療預后同一般宮頸癌。少數出現內分泌紊亂，如：Cushing綜合癥、類癌綜合癥病理學加免疫組化。CD56是診斷宮頸小細胞癌的良好標志物，加上神經內分泌標志物可診斷早期行根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃。病灶較大或分期較晚可行NACT或輔助化療惡性度高，預后差。5年生存率29%。FIGO>Ⅰb有淋巴結轉移者，5年生存率0%2021/5/969熱點、難點與爭議問題保留生育術前/后化療妊娠期

病理特點CINⅢ手術治療規范術前新輔助化療方案及作用術后輔助化療方案及作用未生育女性宮頸癌的處理原則宮頸癌及癌前病變（CINⅢ

）的病理特點及對臨床診療的指導性意義妊娠期宮頸癌的處理原則錐切、全切的選擇與順序CINⅢ/全切術后意外發現宮頸浸潤癌的后續處理辦法及規范2021/5/970TextTex既保證新生兒降臨，又不影響患者的治療效果根據宮頸癌的臨床期別和妊娠周數等制定具體的治療措施“棘手”除宮頸原位癌和晚期妊娠外，原則上不考慮胎兒的存活宮頸癌合并妊娠的處理原則2021/5/971CKCHSIL宮頸原位癌并排除浸潤癌仍為原位癌子宮切除術強烈要求保留生育功能者繼續妊娠，每4~6w行TCT，產后6~8w活檢妊娠期TCT陰道鏡下活檢妊娠合并宮頸原位癌的處理產后按原位癌處理2021/5/972妊娠合并微小浸潤癌的處理Ⅰa1間質浸潤深度<3mm，無脈管浸潤，可妊娠至足月，經陰道分娩，產后6w行全宮切除術國內無成熟意見，國外根據CKC病理診斷Ⅰa2間質浸潤3~5mm，伴脈管浸潤者，迫切要求妊娠也可維持至足月。分娩方式采用剖宮產，同時行改良式根治性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術2021/5/973妊娠合并早期浸潤癌的處理Ⅰ期者，有強烈妊娠要求，可謹慎推遲治療以獲得胎兒成熟（>28w）Ⅰb、Ⅱa期者，手術為主Ⅰb期病灶>2cm、

Ⅱa期，放療后2~4w行根治性子宮切除+盆腔淋巴結清掃

一經確診，盡快行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術2021/5/974妊娠合并晚期浸潤癌

（Ⅱb-Ⅳ期）的處理早孕先外照射自然流產，子宮復舊后行腔內照射，未流產者行清宮術。中/晚孕不管胎兒有無存活能力，剖宮產終止妊娠，并爭取產后10d內體外照射，待子宮完全復舊后加腔內放療2021/5/975鹽酸伊立替康聯合順鉑方案

治療宮頸癌的臨床研究

（2002－2004）華中科技大學同濟醫學院同濟醫院婦產科王常玉朱濤陳雙鄖張慶華宋曉婕陳庭惠顧美皎王世宣馬丁2021/5/976患者入選標準病理組織學證實的宮頸癌患者Ⅰb2和Ⅱa期巨塊型（病灶直徑＞4cm）確診時臨床分期為Ⅱb、Ⅲb期不能先行根治性子宮切除的宮頸浸潤癌患者；手術和放化療后復發的患者。年齡＜75歲，WHO體力狀況分級≤2，肝腎功能正常，合適的骨髓儲備功能(白細胞數≥4×109/L，血小板計數100×109/L)具備經濟條件并簽署知情同意書。2021/5/977結果41例Ⅰb－Ⅲb患者采用該方案化療1－2療程后，完全緩解（CR）4例，占9.8%；部分緩解（PR）30例，占73.2%；疾病穩定（SD）7例占17.1%；進展（PD）0例；總有效率（ORR）83.0%。2021/5/9782021