結締組織病

類風濕關節炎

概述

病因

病理

臨床表現

實驗室檢查及其他檢查

診斷與鑒別診斷

病情評估

治療

概述

類風濕關節炎（RA）是以對稱性多關節炎為主要臨床表現的異質性、系統性、自身免疫性疾病。本

病是慢性、進行性、侵蝕性疾病，如未適當治療，病情逐漸加重，可引起手等其他部位的殘疾。本病呈

全球性分布，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。我國RA的患病率略低于0.5%?設的世界

平均水平，為0.32%?0.36%。多發生于中年女性，男女之比為1：3。

病因

RA是遺傳易感因素、環境因素及免疫系統失調等各種因素綜合作用的結果，為一種抗原驅動、T

淋巴細胞介導及與遺傳相關的自身免疫病。

1.環境因素目前認為某些細菌、支原體和病毒感染通過某些途徑影響RA的發病和病情進展。

2.遺傳易感性RA的發病與遺傳因素密切相關。家系調查發現RA先癥者的一級親屬發生RA的概率

為11%?許多國家和地區研究發現HLA-DR4單倍型與RA的發病相關。

3.免疫功能紊亂免疫功能紊亂被認為是RA的主要發病機制，是以活化的CD；T淋巴細胞和MHC-U

型陽性的抗原遞呈細胞浸潤關節滑膜為特點。活化的CD,T淋巴細胞啟動特異性免疫應答，導致相應的

關節炎癥狀。

病理

基本病理改變為滑膜炎

急性期滑膜表現為滲出性和細胞浸潤性；

慢性期，滑膜肥厚，形成絨毛樣突起，突向關節腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質，稱為血管翳，

具有很強的破壞性，是導致關節破壞、畸形、功能障礙的病理基礎。

滑膜下層有大量淋巴細胞，呈彌漫狀分布或聚集成結節狀，另外尚出現新生血管和大量被激活的纖

維母樣細胞以及隨后形成的纖維組織。

血管炎可發生在類風濕關節炎患者關節外的任何組織，累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁有淋巴

細胞浸潤、纖維素沉著，內膜有增生，導致血管腔的狹窄或堵塞。類風濕結節是血管炎的一種表現，常

見于關節伸側受壓部位的皮下組織，也可發生于任何內臟器官。

臨床表現

類風濕性關節炎可發生于任何年齡，80%發生于35~5。歲。多以緩慢、隱匿方式發病。RA病情和病

程有個體差異，從短暫、輕微的部分小關節炎到急劇進行性加重的多關節炎均可出現，多伴有晨僵。

關節表現

?1.晨僵:晨起受累關節僵硬、膠黏著樣感覺，一般持續1小時以上。晨僵出現在95%以上的RA

患者。晨僵持續時間和關節炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標之一。

2.關節痛與壓痛關節痛是最早出現的癥狀，最常出現的部位為腕關節、掌指關節、近端指間關節，

其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關節。多呈對稱性、持續性，但時輕時重，疼痛的關節往往伴有壓痛，

受累關節的皮膚出現褐色色素沉著。

3.關節腫脹凡受累的關節均可腫賬，常見的部位為腕關節、掌指關節、近端指間關節、膝關節等，

亦多呈對稱性。

4.關節畸形見于較晚期患者，關節周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的晚期關

節畸形是腕和肘關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現。

重癥患者關節呈纖維性或骨性強直，失去關節功能，生活不能自理。

5.特殊關節出現頸痛，活動受限；肩、髏關節最常見的癥狀是局部疼痛和活動受限，髓關節往往

表現為臀部及下腰部疼痛；潁頜關節炎出現于1/4的RA患者，早期表現為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴

重者有張口受限。

6.關節功能障礙關節腫痛和結構破壞都可引起關節的活動障礙。

關節外表現

1.類風濕結節是較常見的關節外表現，可見于20%?30%的患者，多位于關節隆突部及受壓部位的

皮下，如前臂、跟腱等處。結節大小不一，質硬，無壓痛，呈對稱性分布。發現類風濕結節提示RA處

于活動期。

2.類風濕血管炎系統性血管炎少見，可查見指甲下或指端的小血管炎，其表現和滑膜炎的活動性

無直接相關性。眼部可表現為鞏膜炎，嚴重者可影響視力。類風濕因子陽性的患者可出現亞臨床型血管

炎。

3.肺臟受累表現很常見，男性多于女性，可為首發癥狀。

(1)肺間質病變為最常見的肺部病變，見于約30%的患者，患者逐漸出現氣短等肺功能不全的癥

狀，少數患者出現慢性纖維性肺泡炎，預后較差。肺功能和肺部高分辨率CT有助早期誰斷。

(2)結節樣改變肺內出現單個或多個結節，屬于肺內的類風濕結節。

(3)Caplan綜合征塵肺患者合并RA時易出現大量肺結節，稱之為Caplan綜合征，也稱類風濕

性塵肺病。臨床和胸部X線表現均類似肺內類風濕結節，數量多，體積較大，可突然出現并伴關節癥狀

加重。

(4)胸膜炎見于約10%的患者，多表現為單側或雙側性的少量胸腔積液，胸水呈滲出性，糖含量

很低。

4.心臟受累表現急性和慢性的RA患者都可以出現心臟受累，其中心包炎最常見，多見于類風濕因

子陽性、有類風濕結節的患者，但多數患者無相關臨床表現。

5.神經系統表現神經受壓是RA患者出現神經系統表現的主要原因，受壓的周圍神經病變與相應關

節的滑膜炎的嚴重程度相關。最常受累的神經有正中神經、尺神經以及槎神經，正中神經在腕關節處受

壓而出現腕管綜合征。隨著炎癥的減輕，患者的神經病變逐漸減輕。脊髓受壓表現為逐漸加重的雙手感

覺異常和肌力的臧弱，伴有腱反射亢進，病理反射陽性

6.血液系統表現貧血的程度與病情活動度相關，尤其是與關節的炎癥程度相關。貧血屬于正細胞

正色素性貧血。如出現小細胞低色素性貧血，多因服用非留體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致;

此外，與慢性疾病性貧血（ACD）有關，患者的炎癥控制后，貧血也可得以改善。病情活動期患者常有

血小板增多，其增高的程度與滑膜炎活動的關節數呈正相關。

7.Felty綜合征是指RA患者伴有脾大、中性粒細胞減少，甚至有貧血和血小板減少。RA患者出現

Felly綜合征時并非都處于關節炎活動期，其中很多患者合并有下肢潰瘍、色素沉著，皮下結節，關節

畸形，以及發熱、乏力、食欲減退和體重下降等全身表現。

8.干燥綜合征約30婷40%RA患者在疾病的各個時期均可伴有干燥綜合征，隨著病程的延長，干燥

綜合征的患病率逐漸增多。口干、眼干是此綜合征的主要表現。

實驗室檢查及其他檢查

血象：有輕度至中度貧血。活動期血小板可增高，白細胞總數及分類大多正常。

炎性標記物：活動期血沉增快，C反應蛋白升高。

自身抗體：

檢測自身抗體有利于RA與其他炎性關節炎的鑒別。RA新的抗體診斷特異性較類風濕因子明顯提高,

且可在疾病早期出現，包括抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗核周因子（APF）杭體、抗角蛋白抗體（AKA）

以及抗Sa抗體等。

（1）類風濕因子（RF）分為IgM、IgG和IgA型類風濕因子，常規主要檢測IgM型類風濕因子，

見于約70%的患者，其滴度一般與本病的活動性和嚴重性呈比例，但非RA的特異性抗體，因此，類風

濕因子陽性者必須結合臨床表現，方能診斷。

（2）抗角蛋白抗體譜有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗

體（AFA）和抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體。抗CCP抗體對RA的診斷敏感性和特異性高，有助于RA的早期

診斷，尤其是血清類風濕因子陰性、臨床癥狀不典型的患者。

關節影像學檢查

X線攝片：首選雙手指及腕關節攝片檢查，骨損害的X線表現分為4期：

I期|可見關節周圍軟組織腫脹或關節端骨質疏松

n期可見關節間隙狹窄

in期可見關節面出現蟲蝕樣破壞

IV期可見關節脫位或半脫位或關節強直（纖維性強直或骨性強直）

CT和MRI

關節滑液檢查：滑液增多，微混濁，黏稠度降低，白細胞升高。

關節鏡及針刺活檢：關節鏡對診斷及治療均有價值，針刺活檢操作簡單、創傷小。

診斷：按美國風濕病學會1987年修訂的分類標準，共7項：

晨僵持續至少1小時（》6周）；

3個或3個以上關節腫（》6周）；

腕關節或掌指關節或近端指間關節腫（》6周）；

對稱性關節腫（》6周）；

類風濕皮下結節；

手和腕關節的X線片有關節端骨質疏松和關節間隙狹窄；

類風濕因子陽性（該滴度在正常的陽性率＜5%）。

上述7項中，符合4項即可診斷。

鑒別診斷

骨關節炎：發病年齡多在50歲以上；主要累及膝、雕等負重關節和手指遠端指間關節；關節活動

后疼痛加重，經休息后明顯減輕；血沉輕度增快，RF陰性；X線顯示關節邊緣呈唇樣骨質增生或骨疣形

成。

痛風性關節炎：多為中年男性；第一跖趾關節好發；伴高尿酸血癥；關節附近或皮下可見痛風結節；

血清自身抗體陰性。

強直性脊柱炎：青年男性多見，起病緩慢；主要侵犯舐器關節及脊柱，或伴有下肢大關節的非對稱

性腫脹和疼痛；X線片可見舐骼關節侵蝕、破壞或融合；90%?95%患者HLA-B27陽性而RF為陰性；有

家族發病傾向。

系統性紅斑狼瘡：X線檢查無關節骨質改變；多為女性；常伴有面部紅斑等皮膚損害；多數有腎損

害或多臟器損害；血清抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體顯著增高。

病情評估

RA是一種異質性疾病，少數患者病程可表現為自限性，即一次發作后自行緩解，不再發作，但大

部分患者呈間歇性發作，逐漸進展，少數為快速進展性的“惡性型”。早期診斷對于及時治療、預防肢

體功能殘疾很重要。病情反復活動進行性加重的患者，可導致不同程度的關節損害，確診的患者應對其

受累關節功能進行評估，以指導治療。

美國風濕病學會將關節功能障礙分為四級：

I級：能照常進行日常生活和各項工作；

II級：可進行一般的日常生活和某種職業工作，但參與其他項目活動受限；

in級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作或其他項目活動受限；

IV級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限.

治療與預防

治療目的在于控制病情，改善關節功能和預后。強調早期治療、聯合用藥和個體化原則。實現治

療目的的關鍵是早期診斷和早期治療。治療措施包括一般性治療、藥物治療、外科手術治療，其中以

藥物治療最為重要。

治療措施

一般治療：休息、活動期關節制動、緩解期進行適當的關節功能鍛煉、物理療法等。急性期、發熱

以及內臟受累的患者應臥床休息。

藥物治療：治療RA的常用藥物分為四大類，即非笛體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風濕藥（DMARD）、

糖皮質激素和植物藥制劑等。

(1)非留體抗炎藥具鎮痛消腫作用，有效改善關節炎癥狀，但不能控制病情進展，應與改變病情

抗風濕藥聯合使用。常用的NSAID：①塞來昔布：每日200'400mg,分次口服，有磺胺過敏者史者禁用；

②美洛昔康：每日7.5~15mg,分次口服；③雙氯芬酸：每日75~150mg,分次口服。

(2)改變病情抗風濕藥較NSAID發揮作用慢，臨床癥狀明顯改善需1?6個月，有改善和延緩病

情進展的作用。確診的RA患者均應使用DMARD,根據患者的病情活動性、嚴重性和進展確定個體化治

療方案。一般首選甲氨蝶吟(MTX),并作為聯合治療的基本藥物。

用藥指證：①受累關節超過20個；②起病2年內出現關節骨破壞；③RF滴度持續很高；④有關節

外癥狀。上述患者應盡早采用WARD聯合治療方案。

常用藥物：①MTX：抑制喋吟合成，同時具抗炎作用。每周7.5~25mg,以口服為主。4~6周起效，

療程至少半年。不良反應有肝損害、胃腸道反應、骨髓抑制和口角糜爛等，停藥后多能恢復。②柳氮磺

此咤：每日2~3g,分2次服用，對磺胺過敏者禁用。③生物制劑和免疫性治療：生物制劑如TNF-a拮

抗劑、ILT拮抗劑、CD2。單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4(CTLA-4)抗體等，有抗炎及防止骨破

壞的作用，宜與MTX聯合應用。④其他DMARD：有金制劑、青霉胺、硫哇喋吟、環抱素等。

(3)糖皮質激素具有良好的抗炎作用，在關節炎急性發作時可給予短效激素治療，可使關節炎癥

狀得到迅速而明顯地緩解，改善關節功能。有系統癥狀如伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥

患者，可予潑尼松每日30~40mg,癥狀控制后遞減，以每日10mg或低于10mg維持。但不能根治本病，

停藥后癥狀多復發。

(4)植物藥制劑常有的植物藥制劑包括雷公藤多甘、青藤堿、白芍總昔等。

外科手術治療關節置換術適用于晚期有畸形并失去功能的關節；滑膜切除術可以使病情得到一定

的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發，所以必須同時應用DMARD,

預防

1.預防發病RA的發病與遺傳易感因素、環境因素及免疫系統失調密切相關，為一種與遺傳相關的

自身免疫病，目前對其病因的認識包括環境因素中的某些細菌、支原體和病毒感染，以及遺傳易感性。

因此，RA的預防重點對象是家系調查發現RA先癥者的一級親屬，其發生RA的概率為11%。應注意生活

方式，規律飲食起居，減少各種機會性感染，一旦出現感染癥狀，及時就診治療、抗炎治療