準分子激光光學角膜切削術治療中低度近視

（廣西醫科大學第四附屬醫院眼科柳州54.05萬）。自1983年Trokel將準分子激光首次用于眼科手術以來,其技術迅速發展,其中準分子激光光學角膜切削術(Pho-torefractiveKeratectomy,PRK)治療中低度近視具有預測性好,準確性高,恢復快,不需住院,治療時間短等優點。但對于部分患者,尤其高度近視患者,屈光回退、欠矯和角膜上皮下霧狀混濁(Haze)仍是其術后出現的主要并發癥。二者可單獨或并發出現,為了解PRK術后出現的屈光回退和Haze的再次手術效果,現將我科應用再次PRK手術治療的12例(15只眼)1年后的臨床效果報道如下。1數據和方法1.1prk手術的結果本組病例為首次PRK術后1年以上。共12例15只眼,其中男7例9只眼,女5例6只眼,年齡20~40歲,屈光度1.50~8.00D。因單純屈光回退和欠矯者4只眼,無回退和欠矯而僅Haze者1只眼,同時并發屈光回退、欠矯和Haze者10只眼。首次PRK手術屈光度均在-3.00D以上,術后出現屈光回退和欠矯的時間多在1個月至1年,Haze開始出現時間多在3周至1個月,Haze并屈光回退時間多在1~6個月;再次PRK治療時屈光度-1.50~-8.00D之間,Haze均在Ⅲ級或Ⅲ級以上,具體根據美國食品藥品管理局(FDA)關于Haze分類方法的規定,在12例中出現Ⅲ級以上混濁7只眼,Ⅲ級混濁4只眼。1.2前眼后再注射應用日本Nidek公司生產的NidekEC-5000準分子激光治療儀,激光波長為193nm,能量密度為180mj·cm-2,脈沖頻率為10Hz,每個脈沖切削角膜深度為0.30μm。均用表面麻醉。單純Haze者先用激光方法去除混濁上皮,然后追加60~80左右脈沖,以隱約還有一點混濁即止。欠矯合并有Haze者,也是先用激光去除上皮,然后用準分子激光治療性角膜切削術(PhototherapeuticKeratopathy,PTK)的方法矯正欠矯或回退的屈光度。單純屈光回退者應用常規角膜上皮刀去除光學區角膜上皮,然后根據具體參數進行準分子激光切削治療。激光切削完畢后術眼均用約3~5ml4℃的慶大霉素和維生素C調配液沖洗術區,然后用慶大霉素和地塞米松針劑球結膜下注射,點必舒眼膏敷眼,雙眼敷料包扎。術后常規換藥,3d后觀察上皮已長好,即去除眼部包扎開始開放點眼,常規滴用氟米龍(FML)等皮質類固醇激素眼藥水,開始每天4次,以后逐月遞減,具體跟據術后屈光度變化及角膜的反應情況調整藥水滴用次數、濃度及持續時間,前后約4~6個月不等。術后1、3周,1、3、6個月及1年定期隨訪,常規包括視力、屈光度、Haze、及眼壓等。2結果2.1術后視力及視力手術當天患者均有一定程度的疼痛、畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀,常規口服止痛藥后均能耐受,術后16~24h明顯好轉,第1天裂隙燈下檢查見角膜切削區已有1/3~1/2區域被新生上皮覆蓋,第2天上皮修復基本完成,第3天去除包扎后視力已有明顯提高。無一例出現感染、上皮繼續缺損或其他異常情況。2.2e的出現和術后12例患者15只眼在術后1年,視力達到或超過術前最佳矯正視力者13只眼;HazeⅠ級和(或)Ⅰ級以下5只眼,無Ⅰ級以上Haze發生,Haze出現的時間和首次PRK無明顯差異,術后3周至1個月左右開始出現,3個月左右達高峰,6個月左右開始緩慢穩定,1年時已有改善或消失。屈光度在±1.00D范圍者10只眼。有一患者首次治療前為超高度近視,屈光度為-15.00D,雙眼再次PRK術前,一眼屈光度為-8.00D,另一眼為-7.50D,再次PRK術后12個月仍有-1.50D的屈光回退,但裸眼視力已達0.6。由于術后密切隨訪,無一例激素性高眼壓發生。結果見表1。3prk術后haze的發生PRK是采用先進的準分子激光器,直接由手術醫生根據患者的屈光狀況,通過電腦控制激光的能量、發射頻率和光斑大小,按所需屈光度可精確地調控所切削角膜組織的深度、面積,對角膜中央光學區進行切削,直接改變眼軸中央角膜的屈光力,使物體成像點重新落在正確的位置上,從而達到矯正近視的目的。該術式治療中低度近視有較好的預測性和穩定性,但對超過-6.00D的高度近視,由于術后角膜組織變異的修復反應,易出現屈光度的回退及Haze。PRK術后6個月內,由于角膜重塑的作用,角膜屈光度及視力均有一定的波動。此后,雖然角膜的重塑作用仍然存在,但其波動已趨平緩。術后Haze是PRK治療近視術后影響視力效果最嚴重的并發癥之一,輕度的Haze對視力影響不大,并且隨著時間的延長會逐漸減輕或消失,重度Haze則是造成屈光回退和影響視力的主要因素,究其原因,主要是術后角膜上皮下纖維、膠原增生和上皮下細胞外基質的異常增厚,從而導致角膜前基質層纖維排列交錯,引起切削區上皮下呈灰白色混濁。在臨床觀察中,切削深度與近視度數成正比,在一定范圍內,與術后角膜混濁卻無明顯直接關系,同樣屈光度,同樣切削深度,Haze程度卻不同,病人的自身狀況對于創面的愈合是一個重要因素,因此Haze的發生與年齡、性別、屈光度無關,存在個體差異。另外,Haze的發生還與手術時間的長短、準分子激光的熱效應、術后角膜基質中透明質酸含量增加等有關。因此,對于Haze,我們在再次PRK手術中,一方面,在激光掃描完畢時即用調配好的-4℃的慶大霉素和維生素C冷凍液沖洗角膜創面,這樣可調節局部pH值,使基質層水化,降低PRK切削過程中的熱效應,沖去切削碎片,可降低Haze的形成;另一方面,不斷提高手術技巧,盡量縮短手術時間;再有,術后常規應用糖皮質激素眼藥水,且據術后角膜Haze的輕重、屈光回退程度的高低以及患者年齡情況來調整用藥時間的長短、藥物濃度的高低,這樣很好地避免Haze的發生或加重。屈光回退與術后角膜上皮的過度增生而引發,增厚的細胞外基質可使角膜恢復原來的曲度有關。角膜上皮Haze較輕而有回退者,是由于基質中含過量的透明質酸,而過量的透明質酸能促進角膜水化,對角膜厚度及屈折力方面都有一定的調整作用,從而抑制角膜變得平坦,PRK術后屈光回退與術前屈光度、角膜曲率及患者年齡密切相關,屈光度越高,角膜曲率越低,患者年齡越小,屈光回退的發生率就越高,尤其屈光度≥-8.00D的高度近視患者,發生率較高。因此,首先要嚴格篩選手術對象,而對于屈光度回退高者,我們采取多光區切削方法,這樣可減少30%~40%切削深度,并可增進手術效果;另外,對于青年人,輕度過矯將是對回退的一個補償;其次患者對于術后并發癥有清楚認識,從而堅持定期復診,早期發現、早期防治。通過采取了以上這些措施,我們實行的再次PRK手術取得了較好的效果,和相關報道結果一致。本文通過了術后1年的密切隨診觀察,12例首次PRK術后出現Haze、屈光回退、Haze伴屈光回退的近視患者,經再次PRK治療,12例15只眼中視力達到或超過術前最佳矯正視力13只眼;另外兩只眼原為超高度近視(-15.00D)雖然未能達到其術前最佳矯正視力,但雙眼裸眼視力均已到0.6,仍有-1.50D的輕度近視,經術后一年半的觀察屈光度已穩定,角膜厚度在手術安全范圍,予第3次PRK治療,最后取得了1.0的視力,無明顯Haze發生。術后1年屈光度在±1.00D范圍內13只眼。而HazeⅠ級和(或)Ⅰ級以下者只有5只眼,無Ⅰ級以上Haze發生。無一例激素性高眼壓、醫源性圓錐角膜或其他嚴重并發癥的發生。臨床上對于出現以上情況的患者一般常規以加大劑量,加高濃度和延長時間應用皮質類固醇激素處理,最長應用時間有報道達一年半至2年,這樣,一方面,要取得患者的密切配合,及時隨診觀察,而臨床效果卻不肯定;另一方面,較長時間頻繁地應用高濃度的皮質類固醇激素眼藥水很難避免激素性高眼壓的發生,激素性高眼壓是PRK術后較為嚴重的并發癥之一,危害性在于對視功能的損害,其發生較為常見,Tengroth等報道,眼壓升高大于3.19kPa者為13%,而Seiler等高、中、低度屈光度組為26%~32%,超高組12例中有6例出現,其發病隱匿,進展緩慢,如發現和處理不及時還會造成皮質類固醇性青光眼,引起視野持續性損害或視力矯正下降,導致視功能不可挽救的損害。本組的臨床經驗提示,如果PRK術后確定Haze、屈光回退、Haze伴屈光回退已穩定且時間在半年以上者,再次PRK手術治療并沒有使角膜Haze加重的危險