腸內營養并發腹瀉的有關因素及護理臨床營養逐步被越來越多的醫護人員所重視。據文獻報道，我國現有住院患者中30~60%存在營養不良，需要營養支持。隨著對腸道是外科應激的中心器官及腸源性感染的進一步認知，腸內營養已成為營養支持的首選辦法。腹瀉是腸內營養過程中最常見的胃腸道并發癥。腸內營養72小時為患者發生腹瀉的高發時間，少數患者甚至因腹瀉被迫停止治療，嚴重者出現脫水、發熱、電解質紊亂等，是困擾腸內營養的重要問題之一。1.消化生理與管飼消化過程腸內營養患者的腹瀉是多個影響因素、疾病和醫療解決方法綜合作用于機體的成果，作為護理人員，應首先掌握消化道生理特點。1.1消化生理理解正常的消化生理對理解腹瀉的機制非常重要。消化道起于口腔，即腦相。當食物進入口腔內，副交感神經對視覺、嗅覺和味覺的刺激產生反映。消化的胃相始發于食物進入胃內后引發胃的擴張，刺激機械性感受器，這種感受器反饋地克制一種多肽PYY，這種多肽的克制可增加小腸和大腸內水和電解質的吸取。消化道的腸相與十二指腸或近端空腸內化學感受器受刺激有關，隨即大腸重吸取水、鈉和氯，釋放短鏈脂肪酸。1.2管飼消化過程由于營養物直接進入胃或小腸內，未經腦相因而缺少副交感神經的刺激。管飼營養物在胃腸系統中的位置、營養物的類型及成分的比例不同所引發的某些胃腸反映，可造成大便稠度的變化。現已發現存在于回腸、結腸和直腸黏膜內分泌細胞的多肽PYY會依管飼位置和管飼量的不同而產生不同的胃腸反映。在消化的腸相期，小腸內的化學感受器對管飼營養物的滲入壓、脂肪、碳水化合物、氨基酸的量及輸入食物的體積產生反映。2.與腸內營養腹瀉有關的因素有關腹瀉的定義涉及大便的次數、稠度、量或這幾方面的組合。文獻報道中管飼患者腹瀉的發生率有很大差別。營養物吸取障礙、感染、細菌污染、所患疾病的進程和營養配方中的某些問題被認為是引發腸內營養患者腹瀉的因素。2.1疾病有關因素2.1.1吸取障礙低蛋白血癥可引發吸取不良性腹瀉，這種腹瀉與慢性營養不良有關，與急性營養不良的關系不大。理論上講，低蛋白血癥引發血漿滲入壓減少，造成小腸黏膜水腫，引發吸取障礙。與艾滋病、糖尿病、膽囊結石切除術后有關的慢性腹瀉也可能與腸道吸取障礙有關。膽汁酸吸取障礙被認為是引發末端回腸切除術后腹瀉的因素，此段小腸負責膽汁酸的運輸。其功效的任何損害均會引發過量的膽汁酸進入結腸，而膽汁酸進入結腸后，會刺激氯分泌，造成腹瀉。2.1.2感染腸道的大多數感染均會引發腹瀉。當正在接受腸內營養的患者發生腹瀉時，應檢查感染源。常見的細菌感染涉及難辨梭菌和假膜性結腸炎；病毒感染涉及巨細胞病毒和人免疫缺點病毒。難辨梭菌是腸內營養最常見的感染，也最容易被檢測出來。2.1.3糖尿病極少有人將糖尿病與腹瀉特別是管飼有關的腹瀉聯系在一起，但注意到這種聯系是非常要重要的。有學者研究了糖尿病患者腹瀉的危險因素，成果表明8~22%的胰島素依賴型糖尿病患者發生腹瀉。胰島素依賴型糖尿病患者腸道的病理生理變化涉及十二指腸腸壁的明顯增厚、管腔變窄。這種病理變化是由于慢性高血糖和葡萄糖的調節不良所致的透明質酸酶的積聚引發的。其成果是營養物、水、電解質的吸取不良。其它引發糖尿病患者腹瀉的因素涉及人工甜劑（如山梨糖醇或木糖醇）的攝入、細菌生長過分、外分泌性胰腺功效局限性及膽汁酸所致的導瀉作用等。2.1.4乳糖對乳糖酶缺少或乳糖不耐受患者使用乳糖時，腹瀉的發生率較高。2.2藥品的影響2.2.1抗生素的不良反映有研究表明，使用腸內營養并接受抗生素治療的患者中，腹瀉的發生率達20%。能引發腹瀉的慣用抗生素有頭孢類抗生素、氨芐青霉素、阿莫西林、克林霉素等。這些藥品能減少結腸內內消化纖維和短鏈脂肪酸所必需的細菌數量，結腸中沒有這種消化過程中所必需的正常菌叢，患者就會出現稀便。抗生素還可引發革蘭陽性厭氧菌如難辨梭菌的過分增生和假膜性腸炎。2.2.2直接引發腹瀉的藥品這類藥品涉及ACE克制劑、β受體阻滯劑、咖啡因、化療藥品、H2受體拮抗劑、乳果糖、降脂藥品、抗心律失常藥品、甲狀腺制劑、華法林鈉、茶堿、補磷藥、糞便軟化劑。組胺阻滯劑可引發小腸細菌轉移，接受這種藥品治療的患者易出現腹瀉，化療藥品可通過引發腸上皮的直接損害而造成腹瀉。2.2.3藥品添加劑酏劑也能夠引發腹瀉，這是由于其中的非活性成分山梨糖醇引發的。大多數酏劑里含有山梨糖醇，但含量最多的藥品為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。由此可見，多個藥品因素都能引發腹瀉。分析用藥史與腹瀉之間的關系，有助于查明腹瀉的因素，并在病情許可的狀況下減少藥品劑量或更換不產生腹瀉的藥品進行治療。2.3腸內營養物配方及使用2.3.1腸內營養物配方與腹瀉醫學文獻中涉及腹瀉與營養物配方有關的問題涉及溫度、滲入壓、脂肪含量、乳糖非耐受性、輸注速度和部位、蛋白來源等。營養液溫度過低，進入胃腸道后損傷正常蠕動功效，可引發腹瀉。營養液為高滲性，刺激大量水分進入胃腸道，刺激腸蠕動加速而發生腹瀉。當營養液中脂肪含量過高或脂肪酸比例失調時，可引發脂肪痢。營養液配制時間過長，發生污染可造成腹瀉。鼻飼速度過快，使短時間內大量營養液進入腸道也可造成腹瀉。2.3.2細菌污染細菌污染經常是營養物或輸送營養物的物品污染所致，普通不需要治療。這方面的護理因素涉及護理操作過程中配備營養液時所造成的污染及容器、管道的污染。3.腸內營養患者腹瀉治療方法3.1纖維的應用對普通人來說，飲食中所含適量的纖維，可增加結腸中大便的稠度并使大便呈塊狀。有助于水解的巴西可可樹膠和果膠作為配方添加劑可減輕腹瀉。由于含有纖維的營養物配方可使患者產生腹脹、腹痛、呃逆等非耐受癥狀，因此，這種營養液配方在應用于腹部或胃腸道手術后的患者應謹慎。另外，因全部的纖維添加劑均可通過增加糞便中的水分而增加大便的體積，也需注意產生便秘。3.2減少脂肪攝入大腸的運動由脂肪刺激引發，故含脂肪高的腸內營養物會增加對結腸的刺激，增加腹瀉發生的機會。對曾行胃腸切除特別是回腸切除的患者，或手術后有吸取功效障礙的患者，應考慮檢查大便與否有過量的脂肪排泄。這可通過控制脂肪的攝入持續3天收集大便標本（單次大便標本的成果不適于脂肪吸取障礙的診療）。對于接受原則脂肪含量或較高脂肪含量的營養配方的患者來說，如果發生了腹瀉，可考慮減少營養配方中脂肪的含量。3.3腸內營養液的濃度早期的高滲腸內營養物問世時，在開始輸注以及碰到腹瀉時，人們普通采用稀釋營養液的辦法。隨著新的營養配方和技術的進步，人們開始認識到營養物的高滲入壓不引發腹瀉，營養配方做1/2或3/4稀釋的觀點已被廢棄。現在，全部的營養液均以原濃度輸入，不做稀釋。3.4膽汁酸結合劑腹瀉患者糞便中的膽汁酸含量較高，運用膽汁酸結合劑治療，可減少大便中膽汁酸的含量，隨著膽汁酸的減少，大便減少。另外，與其它易出現腹瀉的人群相比，運用膽汁酸結合劑較容易減少胰島素依賴性糖尿病患者糞便中的膽汁酸，減輕腹瀉。3.5抗生素的應用胰島素依賴型糖尿病患者或其它因素的胰島功效不全患者腹瀉后，小腸細菌過分生長的危險性高。如果這類患者的腹瀉被懷疑是腸道細菌過分生長所致，能夠推薦實驗性地應用抗生素治療。腸道細菌過分生長的客觀指標涉及非特異性腹瀉、廣譜抗生素應用數日的病史及諸如化療之類的易感因素等。3.6抗腹瀉藥品的應用如果大便細菌培養為陰性，可考慮應用抗腹瀉藥品。當腸內營養為持續性時，這些藥品建議分為均等劑量在24小時內持續地輸入，而不是一次性輸入或間斷輸入，固然，持續予以這些藥品在臨床實際中并不容易實施。4.護理4.1當腸內營養患者發生腹瀉時，首先應對引發腹瀉的因素做出對的評定，方便明確腹瀉的類型，為治療和護理計劃提供根據，精確評價治療和護理的效果。建立針對引發腹瀉的多個病因的個體化護理計劃非常重要。4.2腸內營養液的溫度易受室溫、營養液的量、營養管的粗細等因素的影響，在配制及使用過程中，應避免多個影響因素，以確保營養液的適宜溫度。現在，臨床上已廣泛應用腸內營養液恒溫器自動控溫，確保了腸內營養液所需的恒定溫度，有助于患者胃腸功效恢復，較好的避免腹瀉等并發癥的發生。4.3腸內營養支持早期，有些患者出現腹瀉，多數患者經減慢滴速，予以對癥解決后好轉至消失。灌注的速度過快、灌注量過大，也可引發腹瀉，現在普通都采用專用的輸注泵持續均勻輸入，能夠減少或緩和腹瀉的發生。4.4腸內營養實施的監測對腸內營養的患者應每天檢查腹部，監測腸鳴音，并注意患者的不適主訴。若患者出現腹痛、腹脹、腹瀉等狀況，應停止輸注，及時向醫生提供患者有關狀況，協助查找因素并解決。4.5腸內營養輸注的護理控制腸內營養輸注的速度、濃度和溫度。遵照從少到多，由慢變快，由稀變濃的原則。管飼管路24小時更換1次，喂養前后沖洗管道。同時做好口腔護理，減少細菌繁殖。4.6皮膚護理嚴重的腹瀉造成肛周皮膚紅腫、糜爛，也是發生壓瘡的首要危險因素，可采用保持床單位整潔、及時清潔皮膚、減少皮膚受壓等方法進行護理。4.7心理支持腸內營養患者并發腹瀉，不僅加重了患者機體的痛苦，同時給患者造