欣普貝生的臨床應用與相關問題

1欣普貝生的臨床應用欣普貝生是一種含有10mg天然前醇（前列腺素b2，pge2）的陰道控釋劑。反應裝置由10mg地諾基藍前醇的編織袋和回收說明組成。以約0.3mg/h的速度釋放其活性成分。通常半衰期為1~3min。1995年經美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準,用于足月引產前促宮頸成熟;1999年經國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準,用于足月引產前促宮頸成熟。目前欣普貝生已被廣泛應用于國內產科,主要應用在晚期妊娠引產,促進宮頸成熟。實踐證明,欣普貝生的應用可以明顯提高宮頸Bishop評分(Ⅱ-1,Ⅱ-2),對于降低我國剖宮產率是有益的,尤其是降低非適應證剖宮產率。此外,在臨床應用的過程中也出現了一些相關并發(fā)癥,如子宮過度刺激、胎兒窘迫等。這些并發(fā)癥中部分可能與欣普貝生使用不規(guī)范有關。因此,為了有效降低日益升高的剖宮產率,讓更多的臨床工作者有效安全地規(guī)范使用欣普貝生,非常有必要將欣普貝生的臨床應用進行規(guī)范,并推廣。2石美生的適應性證明妊娠足月(從妊娠第38周開始)時促宮頸成熟,其Bishop評分≤6分,單胎頭先露,有引產指征而無母嬰禁忌證。3妊娠合并其它妊娠的史專業(yè)資料PGE2使用禁忌證(哮喘、青光眼、嚴重肝腎功能不全等);急產史的經產婦或有3次以上足月產史;瘢痕子宮妊娠;有子宮頸手術史或宮頸裂傷史;已臨產;Bishop評分≥7分;盆腔炎活動期;前置胎盤或不明原因出血;妊娠>38周臀位、橫位;胎兒窘迫;正在使用縮宮素。4妊娠合并心臟病監(jiān)護(1)無法確定胎位。(2)胎位異常。(3)懷疑頭盆不稱。(4)異常或可疑連續(xù)胎心電子監(jiān)護(CTG)。(5)自發(fā)胎膜破裂。(6)自發(fā)宮縮開始。(7)人員或監(jiān)護設備不足。(8)妊娠期間不明陰道出血。(9)既往宮頸手術史。5胎膜及ctg的觀察與監(jiān)測放置前應向患者及家屬說明放置的必要性及有可能發(fā)生的相關并發(fā)癥,并簽署知情同意書。放置前30min做無應激試驗(NST)檢查,結果為EFM三級評價的Ⅰ類,無規(guī)律宮縮,且有上述適應證,無禁忌證即可用藥。建議上午置藥,確保監(jiān)測過程及產程處理中有足夠醫(yī)護人員。置藥后30min內,孕婦應臥床。30min后若無脫落,則可活動。每2~4h監(jiān)測并記錄1次(胎膜早破產婦放置后應每小時監(jiān)測一次),監(jiān)測內容包括母體的生命體征、自覺癥狀、宮縮(有無,頻率,持續(xù)時間,強度);胎心(胎心率);不良反應(惡心,嘔吐,腹瀉,發(fā)熱)。見表1(欣普貝生觀察記錄表)。分別在放置2h后每4h進行CTG20~30min(即CTG時間點為放置后4、8、12、16、20和24h)。放置4~24h期間,每4h聽診胎心一次。在此期間一旦出現宮縮,即行胎心電子監(jiān)護。宮頸狀況:一旦出現不規(guī)律宮縮,則每2h檢查一次,包括宮頸軟硬度,宮頸管消失及宮口開大情況。6陰道出血及終止帶長度(1)出現規(guī)律宮縮(每5min1次或更頻繁)。(2)因明顯宮縮感到不適、惡心、嘔吐等。(3)陰道出血或羊水流出。(4)欣普貝生脫出或位置下降(可根據陰道外部的終止帶長度判斷)。(5)有排便感。7及影響罪犯的體外因素(1)出現規(guī)律宮縮并同時伴隨有宮頸成熟度的改善(定義為每3min1次的規(guī)律性疼痛的宮縮)(Ⅰ)。(2)宮頸Bishop評分≥7分。(3)自然破膜伴宮縮或人工破膜。(4)子宮收縮過頻或過強(Ⅱ-1)。(5)置藥24h(Ⅱ-1)。(6)胎兒宮內不良狀況證據:胎動減少或消失、胎動過頻、胎心電子監(jiān)護結果為EFM評價的Ⅱ類或Ⅲ類。(7)出現不能用其他原因解釋的母體不良反應,如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、母體心動過速或者陰道流血增多(Ⅱ-1)。(8)取出欣普貝生后,至少30min后方可繼續(xù)靜滴縮宮素(Ⅱ-1)。8刺激與注意事項(1)細小宮縮:屬于藥物性宮縮,放置后4h內常見,如胎心正常,繼續(xù)放置,加強胎心監(jiān)護和觀察。(2)宮縮過頻、宮縮過強或過度刺激:告知上級醫(yī)生,持續(xù)胎心電子監(jiān)護,左側臥位,取出欣普貝生,如可疑CTG或持續(xù)過度刺激,5~10min內不能自行恢復,使用宮縮抑制劑如特布他林等,移至產房,備血,準備手術。備注:(1)宮縮過頻定義:10min內宮縮≥5次,20minCTG提示胎心正常。(2)宮縮過強定義:疼痛宮縮持續(xù)時間≥90s,CTG提示胎心正常。(3)子宮過度刺激定義:宮縮過頻或過強,且CTG異常。9引產法誘發(fā)宮縮使用欣普貝生后,若宮頸條件成熟,即Bishop評分≥7分,但沒有出現規(guī)律宮縮,可選用人工破膜、靜脈點滴縮宮素等引產方法誘發(fā)宮縮。如果需要使用縮宮素,務必在欣普貝生取出至少30min后。10下一步方案給藥24h后取出欣普貝生,若宮頸未成熟(Bishop評分<7分),需與上級醫(yī)生討論下一步方案。此時再次評估產婦及胎兒狀況,若良好,決定進一步實施其他引產方式或行剖宮產。11.4電子監(jiān)護(1)置藥后最初6h應加強監(jiān)護,采用胎心電子監(jiān)護的宮腔壓力探頭監(jiān)測宮壓或醫(yī)生用手感知孕婦的宮縮情況,遇有宮縮過頻或過強及時取出欣普貝生。告知值班主管醫(yī)生、進行CTG。(2)置藥后如孕婦陰道流血增多,應隨時采用超聲檢查排除胎盤早剝并行持續(xù)胎心電子監(jiān)護,盡快取出欣普貝生。(3)置藥后一旦出現有規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度的改善或自然破膜應立即取出,不可為加速產程而延長放置時間,以免發(fā)生強直宮縮。(4)年齡≥35歲,合并有妊娠并發(fā)癥的孕婦,例如糖尿病、動脈性高壓和甲狀腺功能減退癥,以及孕周超過40周的女性,有較高的產后出現彌散性血管內凝血的風險,在使用藥物誘導分娩的孕婦中,這些因素會進一步增加產后彌散性血管內凝血的風險。應該慎用地諾前列酮栓和縮宮素,在產后即刻應該仔細觀察彌散性血管內凝血的早期征兆(例如纖維蛋白溶解)。12關于本規(guī)則的補充意見12.1證據的分級本規(guī)范的所采用的循證醫(yī)學證據質量分級根據美國預防醫(yī)學工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分級方法。Ⅰ級證據:自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據。Ⅱ-1級證據:自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據。Ⅱ-2級證據:來自設計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據。Ⅱ-3級證據:自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據。Ⅲ級證據:來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見。12.2因高校而使/由睪丸不成熟,需要促睪丸成熟中國“妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案)2008”指出:Bishop評分≥6分,提示宮頸成熟;評分<6分提示宮頸不成熟,需要促宮頸成熟;“SOGC2001”指出:Bishop評分≤6分,需要促宮頸