腦梗死診斷與治療

腦梗死概念腦的供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)

高發(fā)病率我國(guó)現(xiàn)存腦卒中患者1242萬(wàn)每年中風(fēng)發(fā)病人數(shù)為500萬(wàn)500萬(wàn)死亡人數(shù)每年中風(fēng)死亡人數(shù)為196萬(wàn)196萬(wàn)一年病死率為15%，死亡率是美國(guó)的5倍！是中國(guó)居民的首位死亡原因我國(guó)首位死亡原因死亡率一年的復(fù)發(fā)率為17%，在全球3000萬(wàn)中風(fēng)病人中，中國(guó)占了三分之一。

腦卒中容易致殘和復(fù)發(fā)高致殘率中風(fēng)后幸存者中約75%有不同程度的殘疾，其中重殘占40%！生活完全不能自理，自己和家人都備受折磨。75%高復(fù)發(fā)率17%腦梗死病因分型對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于預(yù)后判斷、指導(dǎo)治療和二級(jí)預(yù)防決策。目前，在臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的卒中分型系統(tǒng)是比較類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(thetrialoforg10172inacutestroketreatmentTOAST)分型和中國(guó)缺血性卒中亞型(ChineseischemicstrokesubclassificationCISS)分型。

(一)TOAST分型

1.大動(dòng)脈粥樣硬化(largearteryatherosclerosisLAA)具有顱內(nèi)、顱外大動(dòng)脈或其皮質(zhì)分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄(>50%)，或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。(1)臨床表現(xiàn):包括如失語(yǔ)、忽視、意識(shí)改變及運(yùn)動(dòng)障礙等皮質(zhì)損害，或腦干、小腦損害體征;間歇性跛行、同一血管支配區(qū)域的TIA、頸部血管雜音或搏動(dòng)減弱等病史支持該亞型的診斷。(2)頭部影像學(xué)(CT或MRI表現(xiàn):大腦皮質(zhì)、腦干.小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶直徑>L.5cm.(3)輔助檢查:頸部血管彩色超聲或DSA顯示，顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄>50%，但應(yīng)排除心源性栓塞的可能。若頸部血管彩色超聲或血管造影無異常所見或改變輕微，則該型診斷不能確立。(一)TOAST分型2.心源性栓塞(cardioembolism)由來源于心臟的栓子致病。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)同大動(dòng)脈粥樣硬化型。若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中，或存在系統(tǒng)性栓塞則支持心源性栓塞型的診斷，應(yīng)可以確定至少有一種栓子是來源于心臟。應(yīng)排除大動(dòng)脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成。對(duì)于存在心源性栓塞中度危險(xiǎn)因素且無其他病因的患者，應(yīng)定為“可能”心源性栓塞。(一)TOAST分型3.小動(dòng)脈閉塞(small-arteryocclusion)此亞型在其他分型方法中被稱為腔隙性梗死。臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包括純運(yùn)動(dòng)性卒中、純感覺性卒中、感覺運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等，無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。有高血壓，糖尿病病中者支持該刑診斷。CT或MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)或腦干皮質(zhì)下死灶直徑<15cm。若患者有潛在的心源性栓子或同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄>50%，可排除該亞型診斷。(一)TOAST分型

4.有其他明確病因(strokeofotherdeterminedcause)除外以上3種明確的病因，由其他少見病因所致的腦卒中。如凝血障礙性疾病，血液成分改變(紅細(xì)胞增多癥)，各種原因引起的血管炎(結(jié)核、鉤體病、梅毒等)，血管畸形(動(dòng)-靜脈畸形、煙霧病等)。臨床和影像學(xué)表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中,輔助檢查可提示有關(guān)病因。但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型。

5不明原因型(strokeofundeterminedcause)經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者,輔助檢查不完全者或存在兩種或多種病因，不能確診者。(二)CISS分型1.大動(dòng)脈粥樣硬化包括主動(dòng)脈弓和顱內(nèi)/顱外大動(dòng)脈粥樣硬化。(1)主動(dòng)脈弓粥樣硬化(aorticarchatherosclerosis.AA)

1)急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)和(或)前后循環(huán)同時(shí)受累。

2)沒有與之相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化性病變(易損斑塊或狹窄≥50%)的證據(jù)。

3)沒有心源性卒中(CS)潛在病因的證據(jù)。

(二)CISS分型

4)沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據(jù)。

5)存在潛在病因的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)[經(jīng)高分辨MRI/MRA和(或)經(jīng)食管超聲證實(shí)的主動(dòng)脈弓斑塊≥4mm和(或)表面有血栓]。(2)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化

1)無論何種類型梗死灶(除外了穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶)，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(易損斑塊或狹窄≥50%)。(二)CISS分型

2)對(duì)于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類:其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊(HR-MRI)或任何程度的粥樣硬化性狹窄(TCDMRACTA或DSA)3)需排除心源性卒中。4)排除其他可能的病因。2.心源性卒中(cardiogenicstrokeCS)

(1)急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的包括皮質(zhì)在內(nèi)的梗死灶。

(2)無相應(yīng)顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。(二)CISS分型3)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等。(4)有心源性卒中證據(jù)。(5)如果排除了主動(dòng)脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。心源性卒中的潛在病因包括:二尖瓣狹窄，心臟辨膜置換，既往4周內(nèi)的心肌梗死，左心室附壁血栓，。左心室室壁瘤，任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子；病竇綜合征,擴(kuò)張性心肌病,射血分?jǐn)?shù)<35%，心內(nèi)膜炎,心內(nèi)腫物,伴有原位血栓的卵圓孔未閉(PFO),在腦梗死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉(PFO)。(二)CISS分型

3.穿支動(dòng)脈疾病(penetratingarterydiseasePAD)由于穿支動(dòng)脈口粥樣硬化或小動(dòng)脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動(dòng)脈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn):1)與臨癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小。2)載體動(dòng)脈無粥樣硬化斑塊(HR-MRI)或任何程度狹窄(TCD、MRA、CTA或DSA)3)同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈有易損斑塊或>50%的狹窄，孤立穿支動(dòng)脈急性梗死灶歸類到不明原因(多病因)。(二)CISS分型

4)有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動(dòng)脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因(多病因)。

5)

排除了其他病因。4.其他病因(otheretiologies，OE)：

存在其他特殊疾病(如血管相關(guān)性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等)的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液檢查以及血管影像學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)排除了大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。(二)CISS分型

5.病因不確定(undeterminedetiology，UE)

1)未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。

2)多病因:發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)。

3)無確定病因:未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。

4)檢

查欠缺:常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。病理生理缺血半暗帶（ischemicpenumbra，IP）急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，半暗帶組織的血流低于維持正常腦功能的水平，但高于引起腦組織壞死（形態(tài)結(jié)構(gòu)改變）的水平，在一定時(shí)間內(nèi)半暗帶腦組織仍具有活力，如及時(shí)恢復(fù)血流或進(jìn)行腦保護(hù)，該組織可能存活下來，否則將演變成壞死組織，所以急性腦梗死治療的關(guān)鍵就是及時(shí)挽救缺血半暗帶。病理生理

救缺血半暗帶的兩個(gè)基本治療途徑。有效挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間，稱為治療時(shí)間窗(therapeutictimewindowTTW)。目前研究表明，在嚴(yán)格選擇病例的條件下，急性缺血性腦卒中溶栓治療的時(shí)間窗一般不超過6小時(shí);機(jī)械取栓的治療時(shí)間窗一般不超過8小時(shí)，個(gè)別患者可延長(zhǎng)至24小時(shí)。如果血運(yùn)重建的時(shí)間超過其TTW,則不能有效挽救缺血腦組織，甚至可能因再灌注損傷和繼發(fā)腦出血而加重腦損傷。臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：

常在安靜或睡眠中發(fā)病等2.不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn):(1).頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn):嚴(yán)重程度差異較大。癥狀性閉塞可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和(或)大腦前動(dòng)脈缺血癥狀。當(dāng)大腦后動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈而不是基底動(dòng)脈時(shí)，這種血管變異可使頸內(nèi)動(dòng)脈閉寨時(shí)出現(xiàn)整個(gè)大腦半球的缺血。頸內(nèi)動(dòng)脈缺血可出現(xiàn)單眼一過性黑躞，偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)或Honer征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)。頸部觸診可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽診有時(shí)可聞及血管雜音，高調(diào)且持續(xù)到舒張期的血管雜音提示頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，但血管完全閉寒時(shí)血管雜音消失。

臨床表現(xiàn)

(2).大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn):1)主干閉塞:導(dǎo)致三偏癥狀，即病灶對(duì)側(cè)偏癱(包括中樞性面舌癱和肢體癱瘓)偏身感覺障礙及偏盲(三偏)，伴雙眼向病灶側(cè)凝視。2)皮質(zhì)支閉塞:3)深穿支閉塞:最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死。(3)大腦前動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn):1).分出前交通動(dòng)脈前的主干閉塞:可因?qū)?cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償而不出現(xiàn)癥狀。2)分出前交通動(dòng)脈后的大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉寒，導(dǎo)致對(duì)側(cè)的足和下肢的感覺運(yùn)動(dòng)障礙，而上肢和肩部的癱瘓輕，面部和手部不受累。3)皮質(zhì)支閉塞:導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性下肢攤，可伴感覺障礙(胼周和胼緣動(dòng)脈閉寒);對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀(誆動(dòng)脈及額極動(dòng)脈閉塞)。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

4)深穿支閉塞:導(dǎo)致對(duì)側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱(內(nèi)囊膝部和部分內(nèi)囊前肢受損)。(4)大腦后動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn):因血管變異多和側(cè)支循環(huán)代償差異大故癥狀復(fù)雜多樣。主干閉塞可以出現(xiàn)皮質(zhì)支和穿支閉塞的癥狀，但曲型臨床表現(xiàn)是對(duì)側(cè)面向性偏言，偏身威覺障碼，不伴有偏癱，除非大腦后動(dòng)脈起始段的腳間支閉塞導(dǎo)致中腦大腦腳梗死才引起偏癱。

(5)椎-基底動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn):血栓性閉塞多發(fā)生于基底動(dòng)脈起始部和中部，栓塞性閉塞通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖。基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉寒是危及生命的嚴(yán)重腦血管事件引起腦干梗死。1)閉鎖綜合征(locked-insyndrome):基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底部梗死

2)腦橋腹外側(cè)綜合征(Millard-Gublersvndrome):基底動(dòng)脈短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)偏癱

臨床表現(xiàn)

3)腦橋服內(nèi)側(cè)綜合征((Fovillesndrome):又稱“福維爾綜合征”基底動(dòng)脈的旁中央支閉塞4)基底動(dòng)脈尖綜合征(topofthebasilarsyndrome):基底動(dòng)脈尖端分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及朣孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。中老年卒中,突發(fā)意識(shí)障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無明顯運(yùn)動(dòng)和感覺障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能，如有皮質(zhì)盲或偏窗。嚴(yán)重記憶障礙更支持該診新。CT及MRL顯示側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

5)延髓背外側(cè)綜合征(Wallenbergsyndrome):由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支動(dòng)脈閉塞所致特殊類型的腦梗死常見以下幾種類型:1)大面積腦梗死:通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹。病程呈進(jìn)行性加重，易出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內(nèi)壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝死亡。臨床表現(xiàn)

2)分水嶺腦梗死：是由相鄰血管供血區(qū)交界外或分水嶺區(qū)局部缺血導(dǎo)致，也稱邊緣帶(borderzone)腦梗死，多因血流動(dòng)力學(xué)原因所致。典型病例發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴全身血壓降低時(shí);此時(shí)，局部缺血腦組織的血供嚴(yán)重依賴于血壓，小的血壓波動(dòng)即可能導(dǎo)致卒中或TIA。通常癥狀較輕，糾正病因后病情易得到有效控制。

臨床表現(xiàn)（1)皮質(zhì)前型:（2)皮質(zhì)后型:（3皮質(zhì)下型

:3)出血性腦梗死:是由于腦梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁損傷、壞死，在此基礎(chǔ)上如果血管腔內(nèi)血栓溶解其側(cè)支循環(huán)開放等原因使已損傷血管血流得到恢復(fù)，則血液會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)出血性腦梗死臨床表現(xiàn)

輔助檢查

（1）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：以便排除類卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查:1血糖、肝腎功能和電解質(zhì);2心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;3全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù);4凝血酶原時(shí)間(PT)/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(AFIT);5氧飽和度。

(2)腦病變與血管病變檢查1.腦病變檢查:(1)平掃CT:急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法輔助檢查

(2)腦病變與血管病變檢查

1.腦病變檢查:1)平掃C

T:急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變(如腦腫瘤)，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法2)多模式CT:灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血改變，因此可識(shí)別缺血半暗帶。輔助檢查

3)常規(guī)MRI:常規(guī)MRI(T，加權(quán)、T:加權(quán)及質(zhì)子相)在識(shí)別急性小梗死灶及后循環(huán)缺血性腦卒中方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識(shí)別亞l臨床缺血灶，無電離輻射，不需碘造影劑。4)多模式MRI:包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI更敏感。

2.血管病變檢查:顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)取栓治療時(shí)機(jī)。常用檢查包括：頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振腦血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等輔助檢查

診斷急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)急性起病;(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥彬體征持續(xù)24h以上;(4)排除非血管性病因;(5)腦CT/MRI排除腦出血。鑒別診斷

1)腦出血2低血糖腦病3）顱內(nèi)腫瘤4）癲癇后癱瘓（托德麻痹）5)頸動(dòng)脈夾層6)其他診斷流程:第一步，是否為腦卒中?排除非血管性疾病。第二步，是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中。第三步，卒中嚴(yán)重程度?采用神經(jīng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。第四步，能否進(jìn)行溶栓治療?是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療?核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。第五步，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等資料進(jìn)行病因分型(多采用TOAST分型)。治療一般處理(一)呼吸與吸氧(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。(二)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理:(1)腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變;(2)避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。治療(三)體溫控制推薦意見:(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。(2)對(duì)體溫>38oC的患者應(yīng)給予退熱措施。(四)血壓控制

高血壓:約70%缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括:病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、焦慮、躁動(dòng)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定面無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。治療

(五)血糖問題特異性治療

特異性治療包括改善腦血循環(huán)(靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)、他汀及神經(jīng)保護(hù)等。(一)改善腦血循環(huán)1.靜脈溶栓:靜脈溶栓是目前最主要恢復(fù)血流措施，藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)、尿激酶和替奈普酶。rt—PA和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，現(xiàn)認(rèn)為有效挽救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。治療

2.血管內(nèi)介入治療1）血管內(nèi)機(jī)械取栓2）動(dòng)脈溶栓3）CEA、CAS3.抗血小板:

(1)對(duì)于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300mg/d治療。急性期后可改為預(yù)防劑量(50~300mg/d)。

(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物。治療

(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療

(4)對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評(píng)分≤3分)，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)4.抗凝:藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等。

5.降纖:很多研究顯示缺血性腦卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。常見藥物：(1)降纖酶(defibrase)

（2）巴曲酶6.擴(kuò)容7.擴(kuò)張血管

8.其他改善腦血循環(huán)藥物:急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復(fù)大血管再通外，腦側(cè)支循環(huán)代償程度與急性缺血性腦卒中預(yù)后密切相關(guān)治療

治療1）.丁基苯酞:丁基苯酞是國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類化學(xué)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。2）.人尿激肽原酶：（二)他汀藥物1).急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。2).在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度。治療(三)神經(jīng)保護(hù)

理論上，神經(jīng)保護(hù)藥物可改善缺血性腦卒中患者預(yù)后。治療（四)其他療法推薦意見:高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。

(五)傳統(tǒng)醫(yī)藥

1）中成藥

2）針刺急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理（一)腦水腫與顱內(nèi)壓增高

嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因。

1)避免和處理顱內(nèi)高壓的因素

2)體位

：建議對(duì)顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度

急性期并發(fā)癥及其他情況的預(yù)防與處理

3)甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米。

4）外科手術(shù)

(二)梗死后出血性轉(zhuǎn)化

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