頭痛診斷流程一.頭痛定義頭痛是臨床常見(jiàn)癥狀，通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓，耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統(tǒng)稱為頭痛。頭痛通常被分為兩類：原發(fā)性頭痛：病因未知，分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2-1至少發(fā)柞10次*痛.持續(xù)30介紳到7X至少舒侍厲下2頂甩迫件或顒?shì)斞驦卄押剎忡】複駙輕度或中度疼耕日常新刖不會(huì)加耳（足粘」樓或J&其他強(qiáng)度類似的恬動(dòng)｝滿地戲下2項(xiàng)沒(méi)柑卷J或舷吐無(wú)性光戒麹聲，戒給融t1項(xiàng)無(wú)先兆帕先桶至少變作5臥持讀5心時(shí)3疑希療或未成躺疔人至少詢足以下4頊中的2項(xiàng)甲同疼病怵引性疼癇中麼誠(chéng)匝度摟將！抑閘口常涵動(dòng)）H常體汙活動(dòng)可以加豆瘁堀〔匸跆■上樓）在抿痛期問(wèn)至少出現(xiàn)訝下工壩匸P的I項(xiàng)嬰比農(nóng)聲總社和｛戒｝嘔葉叢童剎頭嘀I.匝./根這氛舖圖眶?I及堿顋部疼癇持墟15分神」小時(shí)I若不治疔h満足l?F至少1鋼準(zhǔn)頭痛期間谿膜克血流沮鼻塞■，鼻兄鷹推涕血筱和科屜出汗墓孔邸上睦下垂區(qū)瞪貳忡2.發(fā)件頻率冊(cè)日佔(zhàn)即天JC他腔邏性去殖體堆性叨曲理頭庸睡岷頭痛墟浸性辭為櫛頭病繼發(fā)性頭痛：由各種其他原因引起的頭痛。繼發(fā)性頭痛診斷流程見(jiàn)下圖:

小腦出血腫腐疏寄繼扯頭哺脯菠、物眾葉腫疽、血瞄攤戢瞞出鎖內(nèi)占位腦出血、flSTJHrfti腫頤顱壓枕葉藺內(nèi)壓增高黃內(nèi)占位眾動(dòng)脈炎換膜下曲腫厚溟好等膜下出血、越出血、婀車(chē)屮"瞄膜賓、腦類、蹄外伽弟的烈頭痛發(fā)臥佰脫征■Ik.Sffc或黴件％痛病史、體檢,域穿H7WRI病史（發(fā)柞特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間〕惡性％痛病史、體檢.腹穿小腦出血腫腐疏寄繼扯頭哺脯菠、物眾葉腫疽、血瞄攤戢瞞出鎖內(nèi)占位腦出血、flSTJHrfti腫頤顱壓枕葉藺內(nèi)壓增高黃內(nèi)占位眾動(dòng)脈炎換膜下曲腫厚溟好等膜下出血、越出血、婀車(chē)屮"瞄膜賓、腦類、蹄外伽弟的烈頭痛發(fā)臥佰脫征■Ik.Sffc或黴件％痛病史、體檢,域穿H7WRI病史（發(fā)柞特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間〕惡性％痛病史、體檢.腹穿CT/MH：力痛謹(jǐn)斷加曲反星罷痛頭悄晡節(jié)葫料抗?fàn)钜曈X(jué)癥狀二.引起頭痛常見(jiàn)病因見(jiàn)下圖H性反磁作性頭則半氐昵.零竽醛辰 -.*6主Tt九有一訂空覘丈課稈，復(fù)覘戚（S暈區(qū)-1■點(diǎn)型■審且代屋頭H性反磁作性頭則半氐昵.零竽醛辰 -.*6主Tt九有一訂空覘丈課稈，復(fù)覘戚（S暈區(qū)-1■點(diǎn)型■審且代屋頭M加冊(cè)11睜陶內(nèi)壓"一癒甌5UH*育',N^MVMfV^LCUB^KJtW伴I■如頭再—^CLM?啊i失盟.#fcn觀i：jb,ESftA 巫■蟲(chóng)總年人"尉席-S5光流鶴U氓倬菖血，JfiJUK丸一尸缶H外悔史崢祂卅詢E妥疋止 —Glffilr9STB=P劇烈》蒲骨嶇吐忌亙宦陰卅三.急診頭痛的診斷和鑒別急診醫(yī)生優(yōu)先處理的并不是診斷原發(fā)性頭痛，而是排除或者治療各種直接或間接威脅患者生命的原因引起的頭痛。表2-2列出了重要的頭痛繼發(fā)原因。表2-2重要的引起頭痛的繼發(fā)原因繼發(fā)性頭痛的原內(nèi)標(biāo)也性發(fā)現(xiàn)蛛閥朧下腔出血霹筋樣頭痛（負(fù)發(fā)月〔度〕裁膜炎魅熱播頊蠣直鏡疫抑制側(cè)鵬'性咀嚼停頓、觀遜改變.鳳濕艸字肌痛—軻化碗中毎起伏件生痛誠(chéng)群發(fā)摘急性青光眼單側(cè)視力改變.服痛，眼紅頸摘、鯽h腦卒中癥狀継納螳合征禪脈憲血棒妊娠、產(chǎn)后為凝點(diǎn)用過(guò)口眼避孕藥腦內(nèi)腫瘤刪迸苻性久痛.視盤(pán)水腫.悲性聊贈(zèng)病史小腦棍死噺失調(diào)JW距不準(zhǔn)、眩暈；?吐粋.發(fā)性顧壓高視盤(pán)木腫、平躺牘川巫■.肥胖赦辟中低單壓、低血瑪血訕噪業(yè)、觀野抉損、垂侔腫瘤病史先兆子癇瞞血壓、宙門(mén)尿‘點(diǎn)腫匾娠陛腦取h血腫創(chuàng)枷、凝血疝急診評(píng)估：評(píng)估病人的基礎(chǔ)在于排除繼發(fā)危險(xiǎn)因素，病史和查體是重中之重，是后續(xù)進(jìn)行何種檢查以及影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)。（1）病史：病史的詢問(wèn)包含一個(gè)詳細(xì)的清單，對(duì)于重要體征往往提示一個(gè)嚴(yán)重的病。表2-3危險(xiǎn)繼發(fā)因素的標(biāo)志性體征50歲以I：忠者新慶去痛兒分鐘之內(nèi)發(fā)業(yè)時(shí)裔強(qiáng)度疼癌〔霹血阡加用）頭痔部疼痛伴有頸痛或者個(gè)鍍袍力攻變?nèi)嗣馇唤y(tǒng)陷轉(zhuǎn)迤感墊或者鈿嫌陷病史悲性腫皤病玄妊娠或產(chǎn)看腦外科或腦分流病史此外，檢查者還必須引出發(fā)作、部位以及頭痛的性質(zhì)，當(dāng)然也包括相關(guān)癥狀。表2-4頭痛評(píng)估病史詢問(wèn)問(wèn)題發(fā)作?頭癇件么吋散:開(kāi)始？?灰生時(shí)術(shù)r在f什么？活動(dòng)時(shí)｛咳嗽屮舶淌）'誕發(fā)力擒■考隙蛛【切痕下跆"血激發(fā): 平臥或咳嗽吋擁痛丿川重葦備顱內(nèi)斥升高發(fā)作?頭癇件么吋散:開(kāi)始？?灰生時(shí)術(shù)r在f什么？活動(dòng)時(shí)｛咳嗽屮舶淌）'誕發(fā)力擒■考隙蛛【切痕下跆"血激發(fā): 平臥或咳嗽吋擁痛丿川重葦備顱內(nèi)斥升高*疼痛的即車(chē)和筑解方忒.休f.;■：?運(yùn)動(dòng)？性質(zhì)?描述怎樣一種痛?痺癇的位豎在哪?枕部疼痛秤啟構(gòu)音障礙「震視,或皆氏濟(jì)農(nóng)恥與慮后部腦出血，腫討和/豐屮效射?疼痛存移動(dòng)戒飯時(shí)嗎］燼爛伴啟向下放射或者頸項(xiàng)強(qiáng)莊考耀蛛網(wǎng)艇下腔川血，腦膜炎“或昏頂動(dòng)脈/惟動(dòng)脈朮◎嚴(yán)電祥翌*多久你■的槨痛到達(dá)蜃尢"霹需樣疼痛（數(shù)分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到最大）應(yīng)該考慮的繼發(fā)病因網(wǎng)膜下腔出血“諦際逛血栓.戲脅顱內(nèi)出血。?疼疝仃專化嗎?悝性?逐淅加審的張瞞逋幫血謹(jǐn)罟慮結(jié)構(gòu)性創(chuàng)塊^荊灶件發(fā)癥狀表2-5神經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)與頭痛病因伴石神經(jīng)功能缺氏視覺(jué)改嗖或幷是發(fā)如應(yīng)底考慮押刈比di?U-槻神經(jīng)視說(shuō)喪失或脅視咼缺損CN-IV-展神經(jīng)眼憤訶運(yùn)妙障礎(chǔ)?顱內(nèi)壓增閒孫減少/輛I共濟(jì)失調(diào)，協(xié)調(diào)件碩賞少態(tài)不隱.時(shí)悴試臉陰性?考瓊小躺畏死或出血-號(hào)處后側(cè)或脊檻損傷叮能病閔?單測(cè)觀野竝擁見(jiàn)于局部缺血、珈動(dòng)脈炎■.宵尤眼或者視神鮭炎?觀側(cè)觀町缺擁說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)至觀京夏部位受累CN-nr動(dòng)眼神蚪 *麻養(yǎng)通動(dòng)脈瘤、鉤回疝.蛛網(wǎng)膜下腔出血或巖因塊病灶腕孔牧綸，眼瞪I盤(pán)，服向外運(yùn)功障礙?海綿竇血栓形成?弩慮腫塊或若曲骨病燈、味網(wǎng)揑門(mén)用11i血.島血|?弩慮腫塊或若曲骨病燈、味網(wǎng)揑門(mén)用11i血.島血|rn忤.,岫病齒II艄強(qiáng)er創(chuàng)伽麻膜下腔出血、■卩樞磴腫瘤/腫塊腦劑\mrnu大腦「龍抽膽斷脇血檜形誡*亞攤卒屮■.高血壓性腦病腦膜炎曲網(wǎng)區(qū)下膽出血、H發(fā)性懂內(nèi)壓增高覘燃肚和眼內(nèi)爪隱待急件右光眼融動(dòng)臟炎纖細(xì)龍沉降率四.【急性頭痛的藥物治療】總譏狀態(tài)改空如果病人之前有頭痛病史，區(qū)分目前頭痛與原來(lái)頭痛至關(guān)重要。2）體格檢查：體格檢查是排除繼發(fā)性頭痛原因的主要檢查手段，特別強(qiáng)調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)、眼科檢查以及頭頸部檢查。表2-6急診頭痛病人體格檢查示例輔也撿竟表2-8常見(jiàn)原發(fā)性頭痛治療藥物劑量及證據(jù)等級(jí)*商物Zi￡拡等級(jí)布需券加〔)如叭1'0A阿司匹林lUOOn華I'DA和0-K巧t陀PUHI5-50mgIVB900-KXXln^吃R阿司匹林r對(duì)乙醸氨並酚r酬啡因鼻OOm必iOOniQHOnigPOA0.5-tt^eVII(1諭討血【\l!/(：2(hiigl\1』普獸就嗓lOingIVH舒罵曲坦邈6mgSQA舒耳曲坦P0l<M)msK)A/H注：*ANNAmericanAcademyofNeurology:美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)，IV:靜脈注射；PO:口服；SQ:皮下注射五.臨床需要注意的問(wèn)題頭痛病例的每一次新的發(fā)作，都可能是新的原因所致。因此，即使對(duì)于之前存在良性頭痛的患者，急診醫(yī)師的首要任務(wù)仍然是排除惡性病因?qū)е碌目赡苄裕灰?jiǎn)單地認(rèn)為是偏頭痛。即使給予了偏頭痛敏感性的藥物治療，對(duì)于頭痛的診斷仍然需要必要的時(shí)候借助進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。不要試圖給予每一位原發(fā)性頭痛患者特異性的診斷，因?yàn)樵诩痹\室有時(shí)很難完成這種診斷，并且一旦誤診，將會(huì)對(duì)患者將來(lái)的診療過(guò)程造成干擾。對(duì)于原發(fā)性頭痛的患者，為了避免劑量依賴性的藥物用量增加，給予止痛藥物時(shí)，盡量避免阿片類藥物的單藥治療，推薦僅在緊急情況下給予此類藥物并要和其他藥物聯(lián)合給藥治療。多次因頭痛至急診室診療的患者應(yīng)該建議其適當(dāng)?shù)拈T(mén)診隨訪。不要試圖在出院前完全治愈所有患者的頭痛，其中一些人的頭痛是很難完全消除的