頭痛診斷流程一.頭痛定義頭痛是臨床常見癥狀，通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓，耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統稱為頭痛。頭痛通常被分為兩類：原發性頭痛：病因未知，分型及診斷標準見表2-1至少發柞10次*痛.持續30介紳到7X至少舒侍厲下2頂甩迫件或顒輸洋L卄押剎忡】複駙輕度或中度疼耕日常新刖不會加耳（足粘」樓或J&其他強度類似的恬動｝滿地戲下2項沒柑卷J或舷吐無性光戒麹聲，戒給融t1項無先兆帕先桶至少變作5臥持讀5心時3疑希療或未成躺疔人至少詢足以下4頊中的2項甲同疼病怵引性疼癇中麼誠匝度摟將！抑閘口常涵動）H常體汙活動可以加豆瘁堀〔匸跆■上樓）在抿痛期問至少出現訝下工壩匸P的I項嬰比農聲總社和｛戒｝嘔葉叢童剎頭嘀I.匝./根這氛舖圖眶?I及堿顋部疼癇持墟15分神」小時I若不治疔h満足l?F至少1鋼準頭痛期間谿膜克血流沮鼻塞■，鼻兄鷹推涕血筱和科屜出汗墓孔邸上睦下垂區瞪貳忡2.發件頻率冊日佔即天JC他腔邏性去殖體堆性叨曲理頭庸睡岷頭痛墟浸性辭為櫛頭病繼發性頭痛：由各種其他原因引起的頭痛。繼發性頭痛診斷流程見下圖:

小腦出血腫腐疏寄繼扯頭哺脯菠、物眾葉腫疽、血瞄攤戢瞞出鎖內占位腦出血、flSTJHrfti腫頤顱壓枕葉藺內壓增高黃內占位眾動脈炎換膜下曲腫厚溟好等膜下出血、越出血、婀車屮"瞄膜賓、腦類、蹄外伽弟的烈頭痛發臥佰脫征■Ik.Sffc或黴件％痛病史、體檢,域穿H7WRI病史（發柞特點、持續時間〕惡性％痛病史、體檢.腹穿小腦出血腫腐疏寄繼扯頭哺脯菠、物眾葉腫疽、血瞄攤戢瞞出鎖內占位腦出血、flSTJHrfti腫頤顱壓枕葉藺內壓增高黃內占位眾動脈炎換膜下曲腫厚溟好等膜下出血、越出血、婀車屮"瞄膜賓、腦類、蹄外伽弟的烈頭痛發臥佰脫征■Ik.Sffc或黴件％痛病史、體檢,域穿H7WRI病史（發柞特點、持續時間〕惡性％痛病史、體檢.腹穿CT/MH：力痛謹斷加曲反星罷痛頭悄晡節葫料抗狀視覺癥狀二.引起頭痛常見病因見下圖H性反磁作性頭則半氐昵.零竽醛辰 -.*6主Tt九有一訂空覘丈課稈，復覘戚（S暈區-1■點型■審且代屋頭H性反磁作性頭則半氐昵.零竽醛辰 -.*6主Tt九有一訂空覘丈課稈，復覘戚（S暈區-1■點型■審且代屋頭M加冊11睜陶內壓"一癒甌5UH*育',N^MVMfV^LCUB^KJtW伴I■如頭再—^CLM?啊i失盟.#fcn觀i：jb,ESftA 巫■蟲總年人"尉席-S5光流鶴U氓倬菖血，JfiJUK丸一尸缶H外悔史崢祂卅詢E妥疋止 —Glffilr9STB=P劇烈》蒲骨嶇吐忌亙宦陰卅三.急診頭痛的診斷和鑒別急診醫生優先處理的并不是診斷原發性頭痛，而是排除或者治療各種直接或間接威脅患者生命的原因引起的頭痛。表2-2列出了重要的頭痛繼發原因。表2-2重要的引起頭痛的繼發原因繼發性頭痛的原內標也性發現蛛閥朧下腔出血霹筋樣頭痛（負發月〔度〕裁膜炎魅熱播頊蠣直鏡疫抑制側鵬'性咀嚼停頓、觀遜改變.鳳濕艸字肌痛—軻化碗中毎起伏件生痛誠群發摘急性青光眼單側視力改變.服痛，眼紅頸摘、鯽h腦卒中癥狀継納螳合征禪脈憲血棒妊娠、產后為凝點用過口眼避孕藥腦內腫瘤刪迸苻性久痛.視盤水腫.悲性聊贈病史小腦棍死噺失調JW距不準、眩暈；?吐粋.發性顧壓高視盤木腫、平躺牘川巫■.肥胖赦辟中低單壓、低血瑪血訕噪業、觀野抉損、垂侔腫瘤病史先兆子癇瞞血壓、宙門尿‘點腫匾娠陛腦取h血腫創枷、凝血疝急診評估：評估病人的基礎在于排除繼發危險因素，病史和查體是重中之重，是后續進行何種檢查以及影像學檢查的基礎。（1）病史：病史的詢問包含一個詳細的清單，對于重要體征往往提示一個嚴重的病。表2-3危險繼發因素的標志性體征50歲以I：忠者新慶去痛兒分鐘之內發業時裔強度疼癌〔霹血阡加用）頭痔部疼痛伴有頸痛或者個鍍袍力攻變人免腔統陷轉迤感墊或者鈿嫌陷病史悲性腫皤病玄妊娠或產看腦外科或腦分流病史此外，檢查者還必須引出發作、部位以及頭痛的性質，當然也包括相關癥狀。表2-4頭痛評估病史詢問問題發作?頭癇件么吋散:開始？?灰生時術r在f什么？活動時｛咳嗽屮舶淌）'誕發力擒■考隙蛛【切痕下跆"血激發: 平臥或咳嗽吋擁痛丿川重葦備顱內斥升高發作?頭癇件么吋散:開始？?灰生時術r在f什么？活動時｛咳嗽屮舶淌）'誕發力擒■考隙蛛【切痕下跆"血激發: 平臥或咳嗽吋擁痛丿川重葦備顱內斥升高*疼痛的即車和筑解方忒.休f.;■：?運動？性質?描述怎樣一種痛?痺癇的位豎在哪?枕部疼痛秤啟構音障礙「震視,或皆氏濟農恥與慮后部腦出血，腫討和/豐屮效射?疼痛存移動戒飯時嗎］燼爛伴啟向下放射或者頸項強莊考耀蛛網艇下腔川血，腦膜炎“或昏頂動脈/惟動脈朮◎嚴電祥翌*多久你■的槨痛到達蜃尢"霹需樣疼痛（數分鐘內疼痛達到最大）應該考慮的繼發病因網膜下腔出血“諦際逛血栓.戲脅顱內出血。?疼疝仃專化嗎?悝性?逐淅加審的張瞞逋幫血謹罟慮結構性創塊^荊灶件發癥狀表2-5神經查體發現與頭痛病因伴石神經功能缺氏視覺改嗖或幷是發如應底考慮押刈比di?U-槻神經視說喪失或脅視咼缺損CN-IV-展神經眼憤訶運妙障礎?顱內壓增閒孫減少/輛I共濟失調，協調件碩賞少態不隱.時悴試臉陰性?考瓊小躺畏死或出血-號處后側或脊檻損傷叮能病閔?單測觀野竝擁見于局部缺血、珈動脈炎■.宵尤眼或者視神鮭炎?觀側觀町缺擁說明中樞神經系統至觀京夏部位受累CN-nr動眼神蚪 *麻養通動脈瘤、鉤回疝.蛛網膜下腔出血或巖因塊病灶腕孔牧綸，眼瞪I盤，服向外運功障礙?海綿竇血栓形成?弩慮腫塊或若曲骨病燈、味網揑門用11i血.島血|?弩慮腫塊或若曲骨病燈、味網揑門用11i血.島血|rn忤.,岫病齒II艄強er創伽麻膜下腔出血、■卩樞磴腫瘤/腫塊腦劑\mrnu大腦「龍抽膽斷脇血檜形誡*亞攤卒屮■.高血壓性腦病腦膜炎曲網區下膽出血、H發性懂內壓增高覘燃肚和眼內爪隱待急件右光眼融動臟炎纖細龍沉降率四.【急性頭痛的藥物治療】總譏狀態改空如果病人之前有頭痛病史，區分目前頭痛與原來頭痛至關重要。2）體格檢查：體格檢查是排除繼發性頭痛原因的主要檢查手段，特別強調神經系統、眼科檢查以及頭頸部檢查。表2-6急診頭痛病人體格檢查示例輔也撿竟表2-8常見原發性頭痛治療藥物劑量及證據等級*商物Zi￡拡等級布需券加〔)如叭1'0A阿司匹林lUOOn華I'DA和0-K巧t陀PUHI5-50mgIVB900-KXXln^吃R阿司匹林r對乙醸氨並酚r酬啡因鼻OOm必iOOniQHOnigPOA0.5-tt^eVII(1諭討血【\l!/(：2(hiigl\1』普獸就嗓lOingIVH舒罵曲坦邈6mgSQA舒耳曲坦P0l<M)msK)A/H注：*ANNAmericanAcademyofNeurology:美國神經學會，IV:靜脈注射；PO:口服；SQ:皮下注射五.臨床需要注意的問題頭痛病例的每一次新的發作，都可能是新的原因所致。因此，即使對于之前存在良性頭痛的患者，急診醫師的首要任務仍然是排除惡性病因導致的可能性，而不要簡單地認為是偏頭痛。即使給予了偏頭痛敏感性的藥物治療，對于頭痛的診斷仍然需要必要的時候借助進一步的影像學檢查。不要試圖給予每一位原發性頭痛患者特異性的診斷，因為在急診室有時很難完成這種診斷，并且一旦誤診，將會對患者將來的診療過程造成干擾。對于原發性頭痛的患者，為了避免劑量依賴性的藥物用量增加，給予止痛藥物時，盡量避免阿片類藥物的單藥治療，推薦僅在緊急情況下給予此類藥物并要和其他藥物聯合給藥治療。多次因頭痛至急診室診療的患者應該建議其適當的門診隨訪。不要試圖在出院前完全治愈所有患者的頭痛，其中一些人的頭痛是很難完全消除的