附件（此處印制消防救援機構名稱）公眾聚集場所投入使用、營業消防安全告知承諾核查記錄表編號：X消安核字〔〕號消防監督檢查人員（簽名）：檢查時間：年月日時至時場所名稱場所地址抽查項目抽查具體情況（逐項實施抽查，逐一記錄發現的消防安全事項，未發現或者無此項目的如實填寫）申請材料與實際情況一致性核查特別重要事項：□申報的告知承諾書相關信息與實際情況嚴重不符的。□申報的營業執照等合法身份證明文件與實際情況嚴重不符的。□申報的建設工程消防驗收或者進行竣工消防驗收備案的法律文件與實際情況嚴重不符的。□申報的場所平面布置圖與實際情況嚴重不符的。重要事項：□申報的消防安全制度、滅火和應急疏散預案與實際情況嚴重不符的。□申報的員工崗前消防安全教育培訓記錄與實際情況嚴重不符的。□申報的自動消防系統操作人員消防職業資格證書與實際情況嚴重不符的。□申報的其他材料與實際情況嚴重不符的。其他事項：具體情形：消防安全責任重要事項：□未明確逐級和崗位消防安全職責，或未確定消防安全責任人員和責任范圍的。□未確定消防安全責任人，未落實相應職責的。□未確定消防安全管理人員，或未落實相應職責的。□未明確承包、租賃或者委托經營、管理各方消防安全責任，或未落實相應職責的.□未落實涉及公共消防安全和共用消防設施的管理責任的。其他事項：具體情形：消防安全技術條件一、總平面布局特別重要事項：□防火間距不符合要求的。□消防車道不能滿足消防車通行和撲救作業要求的。□消防車登高操作場地嚴重影響撲救作業的。其他事項：具體情形：二、平面布置特別重要事項：□場所設置位置不符合要求的。□違規使用、儲存易燃易爆危險品的。□歌舞娛樂場所營業性包房未按標準開設外窗的。其他事項：具體情形：三、防火分區及防火分隔重要事項：□防火分區不符合要求的。□防火分隔或封堵不符合要求的。其他事項：抽查部位：具體情形：四、安全疏散特別重要事項：□疏散通道、安全出口數量不足或嚴重堵塞，不具備安全疏散條件的□安全出口、疏散樓梯、疏散通道被占用、堵塞、封閉且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：五、內部裝修特別重要事項：□違規使用易燃可燃材料，可能造成人員重大傷亡的。□門窗上設置影響逃生和滅火救援的障礙物且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：六、消防水源和消防供水設施特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□已設置的消防設施不具備基本功能，無法正常啟動的□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的其他事項：抽查部位：具體情形：七、室外消火栓系統和水泵接合器特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□管網無水，或消防泵無法正常啟動的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：八、室內消火栓系統特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□系統不具備基本功能，管網無水，或消防泵無法正常啟動的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場 改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：九、自動噴水滅火系統特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□系統不具備基本功能，管網無水，或消防泵無法正常啟動的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：十、火災自動報警系統和消防控制室特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□系統不具備基本功能，或無法正常報警和聯動的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：十一、防煙排煙系統特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□系統不具備基本功能，或防煙排煙風機無法正常啟動的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：十二、應急照明和疏散指示標志特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□系統不具備基本功能，無法正常使用的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：十三、消防電源及消防電氣特別重要事項：□標準強制性要求應設置消防主、備用電源而未設置的。□設置的消防主、備用電源不具備基本功能，無法正常使用的。重要事項：□電器產品的安裝使用和配電線路敷設不符合要求的。其他事項：抽查部位：具體情形：十四、滅火器特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□已設置的消防器材未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：十五、其他消防設施特別重要事項：□標準強制性要求應當設置而未設置的。□已設置的消防設施未保持完好有效且無法當場改正的。其他事項：抽查部位：具體情形：消防安全管理重要事項：□未建立消防安全制度的。□未進行員工崗前消防安全培訓的。□未制定滅火和應急疏散預案的。□自動消防系統操作人員未取得的消防職業資格證書。□未按照要求建立專職消防隊、志愿消防隊（微型消防站）的。其他事項：具體情形：其他條件特別重要事項：□符合臨時查封條件的。□構成重大火災隱患的。重要事項：□燃氣用具的安裝使用和管路的敷設不符合要求的。□使用不合格或國家明令淘汰的消防產品的。其他