PAGEPAGE2乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫臨床路徑(2018年版)路徑說明：本路徑適合于西醫診斷為乙型肝炎病毒相關性腎炎的住院患者。一、乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象西醫診斷：第一診斷為乙型肝炎病毒相關性腎炎（ICD-10編碼：B10.910+）。（二）診斷依據1.疾病診斷參照中華中醫藥學會發布的《乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫診療方案（2018年版）》。2.證候診斷參照《中華中醫藥學會發布的乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫診療方案（2018年版）》。乙型肝炎病毒相關性腎炎臨床常見證候：肝脾失調、腎絡痹阻證毒匿肝腎、損及腎絡證肝腎陰虛、絡虛瘀阻證氣陰兩虛、痰瘀停絡證（三）治療方案的選擇參照中華中醫藥學會發布的《乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫診療方案（2018年）》。1.診斷明確，第一診斷為乙型肝炎病毒相關性腎炎。2.患者適合并接受中醫治療。（四）標準住院日為≤14天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合乙型肝炎病毒相關性腎炎的患者。2.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入本路徑。（六）中醫證候學觀察收集患者的尿血、泡沫尿、尿濁、水腫等癥狀和體征，注意舌、脈特點。動態觀察中醫證候變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目：血常規、尿常規、糞便常規，肝功能、腎功能、電解質、血脂、乙肝病毒標志物、HBV-DNA載量，凝血四項、補體C3/C4、免疫球蛋白、內生肌酐清除率（或腎小球濾過率）、24小時尿蛋白定量、尿微量蛋白定量、彩超（肝膽胰脾腎）、心電圖，無腎臟病理結果患者需行腎臟組織穿刺活檢。2.可選擇的檢查項目：根據病情需要，可選擇血糖、降鈣素原、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、甲胎蛋白、血氣分析、胸片、腹部CT等。（八）治療方法參照中華中醫藥學會發布的《乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫診療方案（2018年）》。1.辨證選則口服中藥湯劑、中成藥（1）肝脾失調，腎絡痹阻證：調理肝脾，祛痰通絡，逐瘀利水。（2）毒匿肝腎，損及腎絡證：溫肝固腎，祛毒通絡，化氣行水。（3）肝腎陰虛，絡虛瘀阻證：平補肝腎，和絡逐瘀，滋陰利水。（4）氣陰兩虛，痰瘀停絡證：益氣養陰，通絡逐瘀。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其它中醫特色治療4.飲食療法5.運動康復6.西藥治療7.護理調攝（九）出院標準1.水腫癥狀明顯改善或水腫消失。2.生命體征平穩，生化或檢查指標正?；蚪咏?。3.通過口服藥物能夠穩定病情。4.無需繼續住院治療的并發癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并其它系統疾病者，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.治療過程中發生了病情變化，出現消化道出血、急性腎功能衰竭等嚴重并發癥，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行時，退出本路徑。PAGEPAGE11二、乙型肝炎病毒相關性腎炎臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為乙型肝炎病毒相關性腎炎（ICD10：B10.910+)患者姓名：性別：年齡：歲職業：住院號：住院日期：年月日出院時間：年月日標準住院日：≤14天實際住院日：天時間年月日（住院第1天）年月日（住院第2天）主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□采集中醫四診信息□西醫診斷□中醫診斷（病名和證型）□完成住院病歷和首次病程記錄□初步擬定診療方案□向患者家屬交代病情及注意事項□輔助檢查項目□中醫治療□上級醫師查房□完成主治醫師查房記錄□確認檢查結果并制定相應處理措施□明確原發病及誘因予糾正□中醫治療重點醫囑長期醫囑：□肝病科常規護理□分級護理□低鹽、低脂、優質蛋白飲食□記24h尿量、測體重、腹圍□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□中醫特色療法□1.中醫泡洗技術□2.灸法□3.針刺治療□4.電子生物反饋治療儀□飲食療法□運動康復□西醫治療：□1.抗病毒□2.保肝□3.保腎□4.利尿劑□5.激素或免疫抑制劑臨時醫囑：□血常規、尿常規、便常規□肝功能、腎功能、電解質、血脂、凝血四項□乙肝病毒標志物、HBV-DNA載量□補體（C3/C4等）□腫瘤標志物（AFP/AFU等）□心電圖□胸片□上腹部CT或腹部彩超□無腎臟病理結果患者需預約腎穿刺長期醫囑:□肝病科常規護理□分級護理□低鹽、低脂、優質蛋白飲食□記24h尿量、測體重、腹圍□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□中醫特色療法□1.中醫泡洗技術□2.灸法□3.針刺治療□4.電子生物反饋治療儀□飲食療法□運動康復□西醫治療：□1.抗病毒□2.保肝□3.保腎□4.利尿劑□5.激素或免疫抑制劑臨時醫囑:□24h尿蛋白定量□尿微量蛋白定量□內生肌酐清除率（或腎小球濾過率）主要護理工作□□□根據醫生醫囑□□□記錄24h尿量□病情觀察要點宣教□□治療方案宣教□運動指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責任護士簽名醫師簽名時間年月日（住院第3～13天）年月日（住院第14天或出院日）主要診療工作□上級醫師查房□完成主任醫師查房記錄□根據病情調整治療方案□中醫治療□上級醫師查房確定出院□完成查房、出院記錄及出院診斷書評估療效□出院后門診復診及藥物指導□主管醫師擬定隨訪計劃□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑:□肝病科常規護理□分級護理□低鹽、低脂、優質蛋白飲食□記24小時尿量、測體重、腹圍□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□口服中成藥□中醫特色療法□飲食療法□運動康復□西醫治療：□1.抗病毒□2.保肝□3.保腎□4.利尿劑□5.激素或免疫抑制劑臨時醫囑:□復查血常規、肝功、腎功、血脂、電解質、尿常規、補體（C3/C4等）□復查24h尿蛋白定量□尿微量蛋白定量□復查內生肌酐清除率（或腎小球濾過率）長期醫囑□停長期醫囑臨時醫囑□出院帶藥主要護理工作□□記錄24h尿量□病情觀察要點宣教□治療教育□運動指導□出院宣教□發放水腫健康教育指導手冊□藥物指導□指導患者門診復診□幫助患者及家屬辦理離院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□如延期出院，原因：主管護士簽名醫師簽名

乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷參照《2010年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)》[1]及1989年“北京乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會”的診斷標準。（1）血清乙肝病毒標志物陽性：乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）同時陽性，或HBsAg、HBeAb、HBcAb同時陽性，個別患者血清HBsAg陰性但乙肝病毒（HBVDNA）陽性。（2）患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾病：大多數表現為腎病綜合征，少數表現為蛋白尿和血尿。（3）腎小球中有1種或多種HBV抗原沉積：大多數有HBsAg、HBcAg或HBeAg在腎小球沉積。（4）腎臟病理改變：絕大多數為膜性腎炎，少數為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。確診標準為：同時具備上述（1）（2）（3）（4）條依據；同時具備上述（1）（2）條依據，并且第（4）條依據中為膜性腎??；個別患者具備上述第（3）（4）條依據，血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。（二）證候診斷參考中華中醫藥學會腎病分會《原發性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[2]。（1）肝脾失調，腎絡痹阻證：多見尿血或泡沫尿，偶見水腫?；蛞姼姑洷沅?，面色晦暗，齦衄等。舌質暗紅，苔膩或黃，脈沉弦澀。（2）毒匿肝腎，損及腎絡證：泡沫尿或尿血多見，間或也見水腫，勞累后加重?；虬榉αΓ{差，厭油。舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮細數或弦。（3）肝腎陰虛，絡虛瘀阻證：頭暈目眩，肝區隱痛，尿濁或尿血，或見浮腫。伴健忘失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟；或五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經量少或閉經，舌紅少苔，脈細數。（4）氣陰兩虛，痰瘀停絡證：尿濁，腰痛或浮腫，面色無華，少氣乏力?；蛞赘忻?，午后低熱，或手足心熱，口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質暗紅或偏淡紫，苔薄白，脈細澀或弱。二、治療方法（一）辨證論治1.肝脾失調，腎絡痹阻證治法：調理肝脾，祛痰通絡，逐瘀利水。（1）推薦方藥：逍遙散加香砂六君子湯加減。柴胡、當歸、白芍、木香、砂仁、陳皮、法夏、白術、防風、益母草、茯苓等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中醫泡洗技術：選用運脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40°C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：宜甘淡，忌生冷、厚膩之品。宜食疏肝健脾、活血利水之品，如陳皮、檸檬、葛根、益母草、茯苓、當歸、砂仁等。2.毒匿肝腎，損及腎絡證治法：溫肝固腎，祛毒通絡，化氣行水。（1）推薦方藥：三才封髓丹合真武湯、五苓散加減。生嗮參、天冬、熟地、砂仁、黃柏、白術、茯苓、干姜、白芍、制附片、肉桂、澤瀉、豬苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）中醫泡洗技術：選用解毒、溫腎、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40°C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：宜溫熱、粘膩，忌生冷、寒涼之品。宜食溫肝固腎、化氣行水之品，如生曬參、天冬、熟地、茯苓、干姜等。3.肝腎陰虛，絡虛瘀阻證治法：平補肝腎，和絡逐瘀，滋陰利水。（1）推薦方藥：杞菊地黃湯或一貫煎加豬苓湯加減。枸杞、菊花、生地、棗皮、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、白芍、北沙參、麥冬、川楝子、當歸、益母草、白茅根等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）中醫泡洗技術：選用健脾脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15~30分鐘，水溫宜在37°C~40°C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：宜酸甘之味，忌溫熱、溫燥、粘膩之品。宜食養陰補肝腎、利水之品，如百合、枸杞、北沙參、雞子黃等。4.氣陰兩虛，痰瘀停絡證治法：益氣養陰，通絡逐瘀。（1）推薦方藥：生脈散合六味地黃湯加減。西洋參、麥冬、五味子、丹參、生地、棗皮、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃芪、黃柏、益母草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）中醫泡洗技術：選用活絡、養陰、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40°C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。（3）飲食療法：飲食宜辛而甘酸，忌溫熱、溫燥、粘膩之品。宜食養陰補肝腎、利水之品，如蓮子、銀耳、北沙參等。（二）其他中醫特色療法以下中醫醫療技術適用于所有證型。（1）針刺治療操作方法：采用的主要穴位包括：肺俞、列缺、中脘、氣海、膻中、孔最、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、水分、水道、陰陵泉、委陽、風池、關元、中極、陰廉等，隨證加減，每日1次，每次約30分鐘，14日為一療程。注意事項：肺俞不宜直刺、深刺，以免傷及內臟。局部皮膚感染、針刺反應嚴重者慎用。（2）電子生物反饋治療儀操作方法：應用生物信息反饋技術發出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區，即右脅足厥陰肝經、足少陽膽經循行之所，進行施灸，激發臟腑經絡氣機，起到溫經散寒、活血化瘀、祛痰通絡的作用。有效改善肝臟微循環，抗肝纖維化。期門、章門穴位照射，每天1～2次。每次30分鐘，2周為一療程。注意事項：治療部位必須保持皮膚干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調節輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。（3）中藥灌腸治療大黃、地榆、木香、牡蠣、蒲公英、益母草等。煎為200毫升，灌注腸道，一般溫度37℃-40℃，灌腸使藥液存留于乙狀結腸段以上，藥液灌完后，適當太高臀部，慢慢拔出肛管，囑患者平臥休息半小時。藥液在腸道保留時間越長，效果越好。每日一次。（三）運動康復散步、打太極拳、八段錦以增進體質，提高機體抗病能力。（四）西藥治療根據《慢性乙型肝炎防治指南(2015)》[3]，以抗乙肝病毒治療為基礎，根據患者具體情況制定抗乙肝病毒治療方案；針對蛋白尿、水腫等腎病表現的治療，可在抗病毒治療的基礎上考慮激素或免疫抑制劑治療；必要時予以保護肝腎功能、治療HBV相關肝臟并發癥、控制腎病綜合征及相關并發癥。（五）護理調攝要點（1）生活起居：預防感冒，節制房事，忌食煙酒，減肥，適當鍛煉。重癥患者應絕對臥床休息。高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴重者，適當抬高患肢。水腫減輕后可適當活動。（2）飲食調理：低鹽、低脂、優質蛋白質飲食。伴高血壓患者應限鹽＜3g/d，調整飲食蛋白質與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發物。（3）情志調理：鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心，消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒，使其采取積極態度配合治療。（4）嚴密觀察水腫的部位、程度、消長規律，尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥，避免潰破感染。三、療效評價參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》、2006年《原發性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[2]療效評定標準。1.中醫證候療效評定：中醫證候評分標準表見附表。采用尼莫地平法計算，療效指數=［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。（1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；（2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數＜95%；（3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數＜70%；（4）無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。2.疾病療效評價標準通過尿蛋白定性及定量、尿紅細胞數量及形態、腎功能（血肌酐、尿素氮）、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、內生肌酐清除率等對肝臟、腎臟功能進行療效評價。（1）完全緩解：水腫癥狀、證候與體征完全消失，尿蛋白及紅細胞轉陰，尿蛋白定量持續＜0.2g/24h，腎功能恢復，保持正常，血清白蛋白恢復，總膽固醇、甘油三酯基本正常。（2）部分緩解：癥狀、證候與體征基本消失，尿蛋白及紅細胞較治療前減少≥50%，尿蛋白定量持續＜1.0g/24h，腎功能恢復，保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。（3）有效：癥狀、證候與體征明顯好轉，尿