中西醫：牙宣的診療牙宣多因胃火上炎，燔灼齦肉，或臟腑虛損，齦肉失養所致，是以齦肉萎縮，牙根宣露，牙齒松動，齦齒間滲出膿血為主要表現的牙齒疾病。屬西醫牙周病范疇。[歷史沿革]古代文獻有關牙宣癥狀的記載，最早見于《內經》。《素問·診要經終論》說：“少陰終者，面黑齒長而垢……。”所謂“齒長而垢”，當包括了牙齦出現萎縮，牙槽骨的吸收，牙根外露及牙垢附著等多種臨床癥狀。隋·巢元方《諸病源候論》卷二十九對牙宣的病因病理有明確的論述，指出：“手陽明之支脈入于齒，足陽明之脈又遍于齒。齒為骨之所終，髓之所養。經脈虛，風邪乘之，氣血不能榮潤，故令搖動。”認為牙齒動搖與經脈虛、氣血不足和風邪入侵有關。唐·王燾《外臺秘要》卷二十二對于食床（即牙結石）有專門的論述，并引用《養生方》中的一段記載，準確地指出了牙石形成與其發病的關系。宋·趙佶《圣濟總錄·口齒門》說：“氣血不足，揩理無方，風邪襲虛，客于齒間，則令肌寒血弱，齦肉縮落，漸至宣露，永不附著齒根也。”認為牙宣癥狀產生的原因與氣血不足，風邪襲虛有關。明·吳崐《醫方考》卷五強調牙宣發生與腎虛的關系。指出：“腎主骨，腎虛則髓弱，髓弱則骨枯，骨枯則不能固齒，故令齒長而動。”清·林珮琴《類證治裁》卷六：“若腎元虛，牙齦宣露動搖，宜大補，六味丸、還少丹。”對牙齦宣露，牙齒動搖，提出從腎辨治。唐容川《血證論》卷二中則認為牙床病變是因胃火上炎之故。如說：“齒雖屬腎，而滿口之中，皆屬于胃……牙床尤為胃經脈絡所繞，放凡衄血，皆是胃火上炎。”綜上所述，歷代醫家對本病的論述，注意其發病的內在因素，即腎虛、氣血不足及胃火上炎。【病因病理】牙宣之病變雖在牙周組織，但與全身臟腑氣血陰陽之盛衰有密切的因果關系，尤其與胃火、腎虛、氣血不足等關系密切。1．胃火燔齦：上下牙床屬陽明大腸和胃經所循。平素飲食不節，嗜食膏粱厚味，使胃腑積熱，循經熏蒸齒齦，傷及齦肉血絡，齦肉腐化滲血溢膿，久則齦萎根露，牙齒松動。如《明醫雜著》卷之三說：“蓋齒雖屬腎，而生于牙床，上下床屬陽明大腸與胃，猶木生于土也。腸胃傷于美酒厚味膏粱甘滑之物，以致濕熱上攻，則牙床不清而為腫，為痛，或出血，或生蟲，由是齒不得安而搖動，黑爛脫落也。”2．陰虛牙齦失養：腎主骨，齒為骨之余。久病耗損，勞倦過度，生育過多，房室不節，均導致腎虛精虧髓少，精髓不得上達，齒失涵養。兼以陰虛火旺，熏灼齦肉，久則牙齒疏豁，根露動搖。《仁齋直指·齒論》說，“齒者，骨之所終，髓之所養，腎實主之。故腎衰則齒豁，精盛則齒堅，虛熱則齒動。”3．氣血不足，牙齦失養：素體虛弱或久病耗傷，氣血不足，齒齦失于涵養，外邪乘虛侵襲，或溫熱病后，邪滯牙齦，正不勝邪，齦肉為邪所犯而發病。【臨床表現】［癥狀］本病的主要癥狀是患牙松動，咀嚼無力，冷熱痠痛，經常滲血或溢膿。［檢查］口腔不潔，或有大量牙石積于齒隙，齒齦萎縮，色或紅或淡；齒根外露，按壓時常有膿液溢出，患牙松動，日久逐漸脫落。【辨證論治】一、胃火燔齦證［主證］齒齦紅腫痛，滲血溢膿，口臭，煩渴多飲或喜冷飲，多食易饑。大便秘結，舌質紅，苔黃厚，脈滑數。或見齒隙積垢，齒根宣露，口舌干燥，舌紅少津，脈細數等證。［證候分析］牙床為胃腑脈絡所循經，胃有積熱，循經上炎，故齒齦紅、腫、痛；齦肉被灼傷，傷及脈絡則出血、溢膿；火熱傷津，故煩渴多飲；胃火熾盛，火能消谷，故多食善饑；口臭，大便秘結，舌紅苔黃，脈滑數為胃腑熱盛之象。胃腑濕熱，熏蒸日久，而見齒隙積垢，齒根宣露；內損胃陰，津不上承，故口舌干燥。舌紅少津，脈細數為胃陰不足之征。［治法］清胃瀉火，消腫止痛。［方藥］清胃散。方中黃連苦寒直折胃腑之火；生地、丹皮、當歸養血涼血清熱；升麻清熱解毒，引藥上行。亦可用涼膈散，瀉火通便，清上瀉下，使邪熱隨大便而解。胃明不足者，宜用甘露飲，以養陰清胃。二、陰虛牙齦失養證［主證］牙齒疏豁松動，咀嚼無力，冷熱腹痛，齒齦潰爛萎縮，齒根宣露，潰爛邊緣微紅微腫，或有頭暈、耳鳴、手足心熱，腰痠，舌質紅干，少苔，脈細數。［證候分析］腎虛精虧髓少，骨失濡養，則齒為之疏豁不固而松動，咀嚼無力；齒齦為虛火久熏，則潰爛萎縮根露；齒根外露，故遇冷熱痠痛；潰爛邊緣微紅微腫，乃虛火熏蒸所致；腰為腎之府，腎虛則腰痠；陰虛生內熱，故見手足心熱；腎陰虛精不能上承，而頭暈耳鳴。舌紅干，脈細數為陰虛火旺之征。［治法］滋養腎陰，益精固齒。［方藥］六味地黃湯加味。若虛火證明顯者，酌加知母、黃柏，以降虛熱，利口齒。臨床亦常用玉女煎加減運用，以滋腎陰，瀉胃熱。若患者表現為牙齒疏豁松動，齒齦萎縮，色暗紅，面色白，形寒肢冷，腰膝痠冷，舌淡，苔白，脈沉細無力等癥者，多屬陽虛牙齦失煦證，治宜補腎填精，溫陽煦齒，用腎氣丸加減。方中附子、肉桂溫補腎陽為主，六味地黃丸協調陰陽為輔。此型較少見，往往見于牙宜晚期階段及陰損及陽者。三、氣血不足，牙齦失養證［主證］牙齦萎縮色淡白，齒根宣露且松動，咀嚼乏力，牙齦經常滲血，刷牙及吮吸時易出血，面色白，畏寒倦怠，頭昏眼花，失眠多夢，舌質淡，苔薄白，脈沉細。［證候分析］氣血不足，齒齦失于濡養則牙齦萎縮色淡白，齒根宣露松動，咀嚼乏力；氣虛不能攝血，血不循經，故易出血；血虛不能榮于上，則面色白，頭昏眼花；心失血養，神不安而失眠多夢；氣虛不能溫養周身，外不能充皮膚、密腠理，故畏寒倦怠。舌淡苔薄，脈沉細均為氣血不足之表現。［治法］調補氣血，養齦健齒。［方藥］八珍湯。或用十全大補湯。在上述三型辨證治療中，還應根據局部癥狀，適當選加藥物。如齦肉紅腫較甚，可選加蒲公英、牛蒡子、連翹等以清熱消腫；潰腐溢膿較多，選加馬勃、白芷、桔梗等以清熱排膿祛腐；牙齒松動，選加當歸、白芍、黨參、黃芪、補骨脂等以調補氣血固齒；出血多者，屬虛證加當歸、阿膠等以養血止血；屬于實證加炒蒲黃、丹皮等以涼血止血。【其他治療】一、外治1．外搽法：主要用清熱解毒，消腫止痛，祛腐生肌的藥物散劑搽于牙周，多適用于牙宣實熱證。清胃散，或擦牙固齒散，每日3～4次。2．涂敷法：主要用疏風和血，固齒生肌的藥物膏劑敷貼牙周，多適應用于牙宣虛證。護牙膏，牙宣膏，每日2次。二、針刺療法選手足陽明經穴為主，以調整胃腸功能，達到清熱瀉火固齒的目的，宜局部取穴與循經取穴相配合。屬于實證者，針用瀉法或平補平瀉法；屬于虛證者，針用補法，并可配合溫和灸。每次選2～3穴，每日針刺1次，5～7天為1療程。常用穴位：合谷、內庭、頰車、下關；實熱證配二間、曲池、足三里等，以清熱瀉火，消腫止痛。虛證配太溪、陰谷、行間等，以補虛固齒。三、潔齒法一般用潔齒器，刮除齒隙積垢，以消除局部不良刺激。四、拔牙法對于病變晚期，牙齒極度松動，無保留價值的患牙，可予拔除。【預防調理】1．注意口腔衛生，堅持早晚刷牙，飯后漱口，防止因積垢引起的齒齦紅腫。2．少食膏粱厚味之物，以防脾胃積熱。3．避免房勞過度。4．堅持揩齒、叩齒。每日早晚用手指按摩牙齦3～5分鐘，叩齒30～50下。【自學指導】1．牙宣癥狀的記載，早在《內經》中有“齒長而垢”之描述。隋代《諸病源候論》敘述了陽明脈虛、氣血不足與牙齒疏豁松動的關系。宋代及其以后各醫家基本上都認為牙宣以齦肉萎縮，牙根宣露，牙齒松動，經常滲血或溢膿為基本特征的一種牙周疾病。2．牙宣的病因病理，與胃熱、腎虛和氣血不足有著密切的關系。病本在臟腑經絡；標在口齒牙周組織。從臟腑論，以腎、胃腸病變多見；從經絡論，手足陽明經脈虛損均可引起。因此，辨證時應把局部表現與全身癥狀有機結合，或從臟腑辨，或從氣血辨，綜合分析進行論治。3．根據其癥狀、體征，牙宣的診斷一般不難。4．牙宣的辨證論治，應注意從虛、實、虛實夾雜三方面考慮。實者為胃火實，治宜清胃瀉火，用清胃散加減。虛者多是腎虛和氣血虛。其中腎虛以腎陰虛牙齦失養證居多，治宜滋陰補腎，益精固齒，用六味地黃湯加減；腎陽虛牙齦失煦證較少，治宜填精補腎，溫陽煦齒，用腎氣丸加減。氣血虧虛者，牙齦失養證，治宜補益氣血，養齦健齒，用八珍湯加減。虛實夾雜者，常見腎虛胃熱證，治宜補腎瀉胃，用玉女煎加減。然而疾病又是多變的，因此，臨證時必須隨證選方用藥，才能獲得好的治療效果。【參考資料】1．現代醫學認為口腔衛生不良、牙菌斑黏附、牙石堆積、創傷、不良修復體等為主要局部致病因素；全身因素包括內分泌失調、遺傳、營養、血液病等，對牙周病的發展有促進作用。本病局部治療非常重要，包括齦上潔治、齦下刮治等，根據實際情況選擇牙周手術。局部用消炎防腐藥物含漱、涂布。全身可適當應用抗生素治療。（摘自《中西醫結合口腔科學》P49）2．唐·王燾《外臺秘要》卷二十二：“附齒有黃色物，如爛骨狀，名為食床。凡療齒看有此物，先以鉗刀略去之，然后依方用藥。其齒齗內附著齒齦者，形如雞子黃，有如蟬翼纏著齒者，亦須細看之，不爾，其齒齗永不附著齒根也。”明·張介賓《景岳全書》卷二十八：“腎虛牙齒不固，或搖動，或脆弱浮突者，雖宜以補骨為主，然亦當辨其寒熱。凡左歸丸、六味丸可壯腎中之陰，右歸丸、八味丸可補腎中之陽。須通加骨碎補，丸服尤妙。”3．《中華口腔科雜志》1986年第1期“清胃散的藥理作用