肝臟疾病肝臟解剖及生理肝膿腫肝癌綱要肝臟的解剖形態肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝臟的應用解剖肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結和神經肝門門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側的支干，再進入肝實質內，此處稱第一肝門三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門肝后有數條肝靜脈不經三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門肝裂肝內有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內分區的自然界線，稱為肝裂自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左壁的斜線稱正中裂，以其為界，將肝分為左、右兩半左、右半肝又以葉間裂為界，分成左外葉、左內葉、右前葉、右后葉和尾狀葉左外葉和右后葉又以段間裂為界分成上、下二段，尾狀葉也分成左、右二段Couinaud分段法臨床上最常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內分布為基礎將肝分為8段：（相當于）尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段肝臟的解剖和生理（鏡下解剖）

實質細胞與非實質細胞中央靜脈與肝小葉肝細胞形態肝竇與匯管區肝臟血液供應25％～30％來自肝動脈70％～75％來自門靜脈由于肝動脈壓力大、血液的含氧量高，它供給肝所需氧量的40％～60％門靜脈匯集來自腸道的血液，供給肝營養

分泌膽汁：600-1000ml

代謝功能:三大代謝

凝血功能：產生凝血因子

解毒功能:肝內分解、氧化結合

吞噬或免疫作用：Kupffer細胞

造血和調節血液循環

肝臟生理肝臟疾病感染：肝膿腫(細菌和阿米巴)創傷：腹部損傷章節講解腫瘤：良性腫瘤------肝囊腫、肝血管瘤

惡性腫瘤------肝癌(原發和轉移)寄生蟲病：肝包蟲病肝膿腫肝膿腫有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種二者在病因、病程、臨床表現及治療上均各有特點細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等其次為鏈球菌、類桿菌屬糖尿病患者發病率高病原菌侵入途徑膽道：膽道感染，細菌沿膽道上行是主要原因肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、中耳炎、癰等，門靜脈：已較少見，如壞疽性闌尾炎等引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒栓子脫落進入肝內，即可引起膿腫肝毗鄰感染病灶的細菌可循淋巴系統侵入開放性肝損傷時，則細菌可直接經傷口進入肝臨床表現常繼發于某種感染性先驅疾病，起病急主要癥狀是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝腫大體溫常可高達39～40℃，多為弛張熱有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫，也可向右胸穿破；左葉膿腫則偶可穿入心包；膿腫如向腹腔穿破，則發生急性腹膜炎。少數情況下，膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起上消化道出血。診斷病史，寒戰高熱、肝區疼痛、肝腫大實驗室檢查：白細胞計數增高，中性90%以上，可有貧血影像學檢查：X線、B型超聲或CT檢查診斷性穿刺，抽出膿液影像學檢查X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液。B超檢查：可分辨直徑2cm的膿腫病灶，并明確其部位和大小，其陽性診斷率可達96%以上，為首選的檢查方法。

膿腫早期膿腫部分液化膿腫大部分液化影像學檢查CT檢查：陽性率在90%以上,下圖為肝膿腫不同時期的典型影像學特點。膿腫早期邊緣模糊巨大肝膿腫膿腫壁明顯增厚膿腔內分房分隔治療全身支持療法：給予充分營養，糾正水和電解質平衡失調，必要時多次小量輸血和血漿等以增強機體抵抗能力。抗生素治療：肝膿腫的致病菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌為常見，在未確定病原菌以前，可首選如青霉素、氨芐西林加氨基糖苷類抗生素，或頭孢菌素類、甲硝唑等藥物。治療經皮肝穿刺膿腫置管引流術：適應于單個較大的膿腫。B超檢查膿腔直徑小于2cm，即可拔管。切開引流：適應于較大膿腫，估計有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔；以及慢性肝膿腫。中醫中藥治療：多與抗生素和手術配合應用，以清熱解毒為主。阿米巴肝膿腫的治療加強營養和全身支持療法：給予高碳水化合物、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食，必要時可補血漿及白蛋白。藥物治療：甲硝唑、氯喹等均可選用，必要時可交替使用。外科治療B超引導下經皮肝穿刺抽膿及引流：適應于經藥物治療無效者，或較大的膿腔。膿腔縮小至5~10ml，可停止穿刺抽膿治療。手術治療：閉式引流術、切開引流術或肝葉切除術。原發性肝癌肝癌的流行病學（WHO）肝癌的病因、病理分型、臨床表現、診斷肝癌的外科治療方法分類及選擇典型肝切除的手術錄像中國是肝癌發病重災區：世界上每兩個肝癌病人中有一個在中國03.05.38.317.6117Age-standardizedincidenceratesper100,000占全球病人的55%2015年全國肝癌發病人數為46.6萬因肝癌死亡病例數卻高達42.2萬肝癌綜合治療的5年生存率僅為10.2%病因

原發性肝癌的病因迄今尚未完全清楚，可能與以下因素有關：乙型肝炎病毒感染黃曲霉素污染食物慢性肝炎肝硬化亞硝酸胺類化學物質飲水污染等HBV流行與肝細胞癌（HCC）的發生HBV攜帶者的全球流行情況HBsAg攜帶者–

流行情況 <2%

2–7%

>8%

資料不全原發HCC的年發生率病例數/100,000

人口 1–3

3–10

10–150

資料不全

WHO1999乙肝感染的進程30-50年急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性攜帶者恢復肝硬化恢復死亡靜止期肝硬化病理分型病理形態：結節型、巨塊型、彌漫型組織學類型：肝細胞型、膽管細胞型、混合型細胞分化程度：高分化（Ⅰ級）、中分化（Ⅱ、Ⅲ級）、低分化（Ⅳ級）腫瘤大小：微小肝癌，直徑≤2.0cm

小肝癌，直徑＞2.0cm，≤5.0cm

大肝癌，直徑＞5.0cm，≤10.0cm

巨大肝癌，直徑≥10.0cm男性、56歲、肝右葉巨大肝細胞癌住院號：1168168女性、34歲、肝左外葉混合性小肝癌住院號：1164395臨床表現病情隱匿，出現明顯臨床癥狀時，病情多為晚期肝區疼痛、有時伴有黃疸肝硬化表現惡性腫瘤的全身表現：進行性消瘦、發熱、食欲不振、乏力、營養不良和惡病質。癌旁表現：自發性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂轉移灶癥狀臨床表現右上腹劍突下放射痛肝區疼痛肝癌診斷30年代“尸檢診斷”60年代“臨床診斷”70-80年代“早期診斷”目前“分子診斷”

1.AFP肝癌普查，使早診成為可能（1971年楊浦區196萬人肝癌普查）早期診斷率（%）手術切除率（%）普查組44.7

＞85自行就診組0.420-302.

發現多種血清標志物,提高了肝癌診斷和鑒別診斷彌補AFP診斷的不足α1抗胰蛋白酶巖藻糖苷酶AFP異質體醛縮酶同工酶A異常凝血酶原甲胎蛋白異質體鑒別診斷準確率

87.5-93.1%異常凝血酶原等標記物診斷準確率71.5-85.5%高危人群男性,年齡≥40

乙肝患者，肝硬化篩查：對高危人群，定期行AFP+B超檢查AFP+USHBV、HCV

CT/MRI

其他血清學指標lipodolCTCTA活檢臨床診斷疑難病例3.影像學技術的發展進一步提高了早期診斷率原則：快速、經濟、無創或微創和確診率高原發性肝癌的臨床診斷標準AFP≥400μg/L，一種影像學檢查陽性，同時能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌AFP＜400μg/L，兩種影像學檢查陽性；或者兩種肝癌標志物（DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等）陽性及一種影像學檢查陽性；同時能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌。有肝癌的臨床表現并有肯定的肝外轉移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發現癌細胞）并能排除轉移性肝癌者。轉移途徑肝內播散 極易侵犯門靜脈分支，癌 栓經門靜脈系統形成播散， 甚至阻塞門靜脈主干引起 門靜脈高壓的臨床表現血行轉移 肺最多，其次為骨、腦等淋巴轉移 肝門淋巴結最多，其次胰 周、腹膜后、主動脈旁及 鎖骨上淋巴結直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 多見于腫瘤破裂后并發癥肝性腦病上消化道出血癌腫破裂出血繼發感染肝癌的外科治療方法分類及選擇肝癌的治療原則是以手術為主的綜合治療。肝切除術肝動脈化療栓塞（TACE）肝移植術消融治療：微波療法、冷凍治療、射頻治療等無水酒精注射放化療、中醫中藥和免疫治療等肝癌病人的全身情況、腫瘤大小、位置、數目及肝硬化程度存在差異。因此，所選擇的外科治療方法也應該有所不同。

為了使肝癌外科治療更加規范化

《原發性肝癌外科治療方法的選擇》

中華醫學會外科學分會肝臟學組

2000年制訂

2004、2008、2010年修訂

一般情況

病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后肝功能恢復到A級肝切除術肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級標準項目Child-Pugh肝功能評分1分2分3分白蛋白(g/L)>3528～35<28總膽紅素(mmol/L)<3434～51>51腹水無輕重肝性腦病無1～2級3～4級凝血酶原活動度>50%30%～50%<30%注:各項總分≤5分為A級,6～9分為B級,≥10分為C級對有阻塞性黃疸的病人，不能完全按上述肝功能分級判斷，應強調病人全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等

肝儲備功能（如吲哚氰綠15min潴留率ICGR15）基本在正常范圍以內肝體積測定，根據CT結果進行重建。無不可切除的肝外轉移性腫瘤局部情況

肝切除術通過超聲、CT、MRI等影像學方法了解局部病變情況，從技術上判斷腫瘤的可切除性或采取何種手術方法了解腫瘤的大小、位置、數目、有無門靜脈或膽管瘤栓評估病人的肝硬化程度及殘肝體積幾種常見的解剖性肝切除右半肝切除術肝動脈化療栓塞（TACE）一般情況病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬A級或B級。

局部情況肝癌灶為多發，而且分散在左右兩半肝；肝癌灶較大，而無癌灶瘤側肝臟伴有肝硬化或脂肪肝等，并且無代償性增大，體積小于全肝的50%；癌灶雖然較小，但有嚴重的肝硬化，全肝體積明顯縮小；健側肝臟門靜脈內無癌栓，或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過；肝內膽管及肝外膽管內無癌栓；肝癌肝切除術后肝癌復發，不適宜或病人不愿意再次手術者。原則上，可切除的肝癌術前不作放射介入治療。肝移植術臨床肝移植最初目的是為了治療二大類肝臟疾病：肝臟惡性腫瘤和先天性膽道閉鎖。肝移植創始人Starzl于1963年施行了世界上首例肝癌肝移植。多個中心報告顯示,早期肝癌行肝切除后,5年內復發率和生存率分別為45%～80%和35%～60%,而行肝移植者則分別為3.5%～30%和65%～79%,故單純從手術療效而言,肝移植無疑優于肝切除。肝移植的出現為肝癌治療帶來了新的思路肝癌行肝移植術指征單個腫瘤直徑不超過5cm,或腫瘤數目不超過3個,最大直徑不超過3cm不伴有血管及淋巴結的侵犯單個腫瘤直徑不超過6.5cm；或腫瘤數目不超過3個,最大直徑不超過4.5cm,總的腫瘤直徑不超過8cm不伴有血管及淋巴結的侵犯意大利Milan標準美國加州舊金山大學(UCSF)標準經典肝移植術消融治療：

微波療法、冷凍治療、射頻治療等病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝