會計學1臨床各科室常見心律失常的處理傳導通路及正常激動順序在傳導通路任一個環節出現問題，都可能導致心律失常第1頁/共29頁2各種心律失常術語起源部位過速過緩過緩繼發的逸搏竇房結竇性心動過速（竇速）竇性心動過緩房性逸搏竇房折返性心動過速竇性停搏房室交界區逸搏竇房阻滯室性逸搏心房房性早搏（房早）房性心動過速（房速）心房撲動（房撲）心房顫動（房顫）房室交界區交界區早搏房室阻滯（希氏束以上部位）房室交界區逸搏非陣發性交界區心動過速室性逸搏陣發性交界區折返性心動過速陣發性房室折返性心動過速心室室性早搏（室早）房室阻滯（希氏束以下部位）室性逸搏室性心動過速（室速）心室撲動（室撲）束支阻滯心室顫動第2頁/共29頁分支阻滯其它起搏相關心律失常3分類及命名依據心律失常產生的部位房性、室上性（交界性）、室性按心律失常的頻率分快速性心律失常(心動過速)：頻率>100緩慢性心律失常(心動過緩)：頻率<60按心律失常的機制分沖動來源異常沖動傳導異常三者結合第3頁/共29頁4常見心律失常起源部位過速過緩過緩繼發的逸搏竇房結竇性心動過速（竇速）竇性心動過緩房性逸搏竇房折返性心動過速竇性停搏房室交界區逸搏竇房阻滯室性逸搏心房房性早搏（房早）房性心動過速（房速）心房撲動（房撲）心房顫動（房顫）房室交界區交界區早搏房室阻滯（希氏束以上部位）房室交界區逸搏非陣發性交界區心動過速室性逸搏陣發性交界區折返性心動過速陣發性房室折返性心動過速心室室性早搏（室早）房室阻滯（希氏束以下部位）室性逸搏室性心動過速（室速）心室撲動（室撲）束支阻滯心室顫動第4頁/共29頁分支阻滯其它起搏相關心律失常5臨床關心的問題第5頁/共29頁6危險評估血流動力學：若不穩定，須緊急電復律低血壓、休克暈厥/抽搐/昏迷心力衰竭心絞痛基礎疾病及全身狀況：若差，須緊急電復律心肌梗死？肺栓塞？癥狀第6頁/共29頁7進行危險評估的客觀指標神志血壓心率氧飽和度電解質+心肌酶（含BNP）最好同時查肝腎功能，便于指導用藥心超：看有無嚴重的心臟結構異常；LVEFHOLTER：心律失常負荷；有無特別快/緩慢心律失常第7頁/共29頁8處理原則：急治標，緩治本血流動力學不穩定——電復律/臨時起搏藥物控制癥狀同時糾正全身狀況的紊亂；治療基礎疾病預防下次復發藥物導管消融起搏器防治并發癥第8頁/共29頁9室撲室顫第9頁/共29頁10室顫室撲的搶救強調：盡早除顫，抓住“黃金4分鐘”11第10頁/共29頁室顫與房顫的心電圖對照--房顫是在顫動波的“海洋”中有QRS波的“小島”房顫最特征性的表現是RR間期絕對不規則第11頁/共29頁12房顫的處理血流動力學不穩定或合并心梗——電復律靜脈注射及滴注可達龍/心律平/伊布利特可達龍有效劑量，至少每分鐘需1-1.5mg可達龍必須用葡萄糖液配制血鉀低于3.0，或肝功能差，可直接電復律心室率低于100，不須緊急處理預防和減少再發口服可達龍/心律平/索它洛爾（偉特）無器質性心臟疾病及嚴重全身疾病者，可以導管消融預防體循環栓塞，尤其是腦梗死第12頁/共29頁13體循環栓塞/腦梗死的防治發生機制以腦卒中發生率最高警惕腸系膜動脈栓塞強調對每一位房顫/房撲的患者，均告知有栓塞的風險長期治療：口服華法林/新型口服抗凝藥（達比加群和拜瑞妥）圍手術期處理術前4-5天，停華法林及阿司匹林等抗血小板藥改皮下注射低分子肝素/口服新型抗凝藥術前12-24小時停用所有抗凝藥術者決定術后何時恢復口服抗凝治療第13頁/共29頁14心心房房撲撲動動（（房房撲撲））治療原則同房顫導管消融可以根治15第14頁/共29頁室上性心心動動過過速速（（室室上速）第15頁/共29頁16室上速的處理終止發作物理療法：刺激迷走神經藥物：腺苷、異搏定、心律平食道調搏電復律預防及根治：導管消融第16頁/共29頁17室性心動過速（室速）第17頁/共29頁18室速的處理血流動力學不穩定——電復律！藥物復律可達龍心律平利多卡因第18頁/共29頁19第19頁/共29頁20室早的處理首先查找及糾正原發疾病及全身狀況的異常急性心肌缺血/心肌炎電解質紊亂：如低鉀無器質性疾病，特發性室早癥狀明顯口服藥物治療：慢心律/心律平/可達龍若24小時室早>10000次，可以導管消融若早搏少，癥狀輕微，不需治療第20頁/共29頁21房性 搏（房

）處理原則同室第21頁/共29頁22竇性心動過速絕大多數為繼發性——直接原因為交感興奮低容量：失血，液體補充不足發熱疼痛刺激缺氧、心衰藥物倍他樂克伊伐布雷定西地蘭：急性心衰時第22頁/共29頁23緩慢性心律失常急性發生的：急查心肌酶、電解質病程較長的I度及I度I型房室室阻滯，不需處理

有癥狀的

I度

I型，及

I度房室阻滯，嚴重的竇緩/竇停，植入起搏器圍手術期的緩慢性心律失常術前植入臨時起搏，術后立即拔除。擇期永久起搏第23頁/共29頁24影響心率的麻醉相關藥物吸入麻醉藥地氟醚增加交感活性，提升心率靜脈麻醉藥硫噴妥鈉可使血壓下降而引起反射性心動過速氯胺酮可使交感神經興奮、副交感神經抑制，致心率增加，伴隨血壓升高羥基丁酸鈉和異丙酚（丙泊酚）使副交感神經興奮而導致心率減慢芬太尼可使迷走神經興奮而心動過緩嗎啡可抑制交感神經，并作用腦干使迷走神經興奮，產生心動過緩鎮靜劑右美托咪啶（艾貝寧），中樞性α2-受體激動劑，具可樂定樣作用，可能減慢心率肌肉松弛劑琥珀膽堿重復注射，易引起心動過緩第24頁/共29頁25妊娠合并室上速的處理首選物理方法刺激迷走神經終止藥物首選腺苷次選倍他樂克/西地蘭針劑維拉帕米列為三線藥緊急情況時直接電復律第25頁/共29頁26妊娠時使用抗心律失常藥物的安全性——來自美國FDA的資料A類：整個妊娠期對胎兒的影響很小，可安全用于孕婦，目前尚無可劃入A類的藥物B類：動物研究沒有發現對胎兒有不良作用，但無孕婦的對照研究證實；或動物生殖研究發現藥物對胎兒有不良作用，但臨床對照研究未證實對孕婦有不良反應。這類藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾C類：動物研究顯示藥物對胎兒有不良作用，但沒有孕婦的對照研究證實，或目前尚缺乏孕婦和動物的相關研究。只有在對孕婦的益處確實大于對胎兒的危害后方可應用。大多數抗心律失常藥物，包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛都為C類。D類：盡管藥物對胎兒肯定有害，但孕婦用藥絕對獲益，僅在孕婦面臨生命危險且其他藥物無效時考慮應用，胺碘酮和阿替洛爾屬于此類第26頁/共29頁27總

結首先看血流動力學