張宏主任2021.03

脊柱結(jié)核的診斷與治療西安唐城醫(yī)院骨一科脊柱結(jié)核概論4概論病灶形成與開展1235臨床表現(xiàn)影像學(xué)和實驗室檢查鑒別診斷治療與護理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核.2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。6.好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等.病灶形成和開展情況椎體結(jié)核約占99%脊柱其余部位結(jié)核僅1%。椎體多發(fā)一椎體解剖因素有關(guān)：1.椎體的負重大容易勞損2.椎體以松質(zhì)骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動脈多為終末動脈。單純椎弓結(jié)核極少見原因：1.椎弓不是主要負重局部2.松質(zhì)骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動脈吻合支豐富側(cè)支循環(huán)好。病灶形成和開展情況骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病，95%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核、胸膜結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核。可以發(fā)生在原發(fā)灶活動期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率最高，年齡以10歲以下最多，其次11—30歲，30歲以上明顯減少；發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結(jié)核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤隔開因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。脊椎結(jié)核分型Content03邊緣型中心型中心性多見于兒童，病灶起于椎體松質(zhì)骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎體小病變進展快很容易侵犯整個椎體和椎間盤邊緣型起于椎體上下緣的左右側(cè)和前前方，病椎受壓可發(fā)生病理性壓縮性骨折，前緣壓縮得多呈楔形，骨髓片或死骨可被擠壓到椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根椎體按始發(fā)部位分中心型及邊緣型膿腫的形成和開展椎體病灶產(chǎn)生的膿液先聚集在椎體前方、后或兩側(cè)的骨膜下形成局限性椎旁膿腫，繼續(xù)增加那么病椎及鄰近椎體骨膜被掀起形成廣泛性椎旁膿腫；突破骨膜沿筋膜間隙向遠方流注形成流注性膿腫量可達1000ml以上。如：咽后壁膿腫、食道后膿腫、鎖骨上窩膿腫；張力性膿腫、背部膿腫、腰大肌膿腫腰三角膿腫、髂窩膿腫、大腿外側(cè)膿腫骶前膿腫。巨大膿腫致壓迫病癥；向外潰破成竇道，向體內(nèi)器官穿破成內(nèi)漏；由于骨膜廣泛剝離椎體血運嚴(yán)重受損抗感染及修復(fù)力降低甚至椎體大塊壞死。1ab23膿腫的形成和開展腰大肌冷膿腫脊柱畸形的形成和開展嚴(yán)重者脊柱呈銳角屈曲影響心肺功能，有些病變愈合后椎管前方椎體前方形成一內(nèi)在的骨嵴使脊髓受壓、磨損、變性造成難以恢復(fù)的截癱。截癱的發(fā)生和開展脊柱結(jié)核是造成癱瘓的常見原因，約10%發(fā)生率。依次為胸椎、頸椎及腰椎。第一腰椎以下結(jié)核不合并截癱但可出現(xiàn)括約肌功能障礙或神經(jīng)根病癥結(jié)核物質(zhì)直接壓迫脊髓增生的纖維組織壓迫脊髓骨嵴壓迫脊髓脊髓結(jié)核脊髓血管栓塞臨床表現(xiàn)起病慢病程長，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。早期可無明顯全身病癥僅局部輕微病癥或無自覺病癥；有局部患者有結(jié)核中毒病癥。小兒有夜啼、不愛活動等。2.疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息那么輕勞累那么重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經(jīng)根或病理性骨折那么疼痛劇烈并沿神經(jīng)根放射但休息及抗結(jié)核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛臨床表現(xiàn)3、姿勢異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗陽性。4、活動受限。6、冷膿腫形成。7、癱瘓，程度不一4、后突畸形多見于少年兒童的胸椎結(jié)核，多個椎體破壞形成后突畸形，可伴有側(cè)彎。

5、冷性膿腫

為病椎周圍軟組織中的干酪性膿腫頸椎結(jié)核----咽后壁膿腫：表現(xiàn)為咽后壁軟組織影增寬，呈弧形前突；胸椎結(jié)核----椎旁膿腫：表現(xiàn)為胸椎兩旁梭形軟組織腫脹影；腰椎結(jié)核----腰大肌膿腫：表現(xiàn)為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。膿腫可向下流注入髂窩。冷性膿腫時間較久的可有不規(guī)那么鈣化C4椎體結(jié)核正常頸椎X線T7、8椎體結(jié)核L2、3椎體結(jié)核6、死骨較少見，表現(xiàn)為砂粒狀死骨L3、4椎體結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)一般需攝正側(cè)位片，必要時斷層攝片主要表現(xiàn)：1、生理弧度改變〔成角畸形〕；2、椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成；3、椎間隙變窄或消失〔椎體結(jié)合的X線特征之一〕，但成人椎體中心型也可長期保持椎間隙正常；4.椎體破壞、壓縮、楔變－中央型5.椎間隙變窄－邊緣型6.椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱影像學(xué)表現(xiàn)椎體結(jié)核引起的椎體前緣骨破壞脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫骨質(zhì)破壞：

主要引起松質(zhì)骨的破壞，由于骨質(zhì)破壞和脊柱承重的關(guān)系，椎體塌陷變扁或呈楔形。L2、3椎體結(jié)核脊柱結(jié)核的X線分類椎體型椎體椎間混合型邊緣型影像學(xué)表現(xiàn)CT及MRI可精確顯示結(jié)核性膿液、肉芽、死骨及干酪壞死組織影。截癱病人宜作MRI以了解脊髓受壓或變性情況。L3、4椎體結(jié)核、椎間隙消失影像學(xué)表現(xiàn)椎體壞死冷膿腫形成并脊髓受壓實驗室檢查有輕度貧血白細胞計數(shù)可正常血沉在結(jié)核活動期可增高，是一項重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)核桿菌培養(yǎng)一般取膿液、死骨、結(jié)核肉芽組織進行培養(yǎng)，陽性率約為50%左右，具有定性診斷價值。但培養(yǎng)時間長，陽性率不高。結(jié)核菌素試驗〔PPD試驗〕，陽性反響是一種結(jié)核特異性變態(tài)反響，它對結(jié)核菌感染有肯定的診斷價值，PPD主要用于少年和兒童結(jié)核病診斷，對成人結(jié)核病診斷只有參考價值，它的陽性反響僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病，假設(shè)試驗呈強陽性者，常提示人體內(nèi)有活動性結(jié)核，PPD對嬰幼兒的診斷價值比成年人大，因為年齡越小，自然感染率越低，而年齡越大，結(jié)核菌自然感染時機越多，PPD陽性者也越多，因而診斷意義也就越小。鑒別診斷化膿性脊椎炎起病急驟全身中毒病癥明顯，患部劇痛；白細胞與中性粒細胞計數(shù)明顯增高，早期血培養(yǎng)多有細菌生長脊柱腫瘤強直性脊柱炎疼痛范圍廣，脊柱和髖關(guān)節(jié)僵硬。病癥多由骶髂關(guān)節(jié)或腰椎逐漸向胸椎和頸椎開展，X線有竹節(jié)樣韌帶鈣化影椎旁無增寬軟組織影。脊柱結(jié)核主要和下面疾病鑒別多單一椎體，病癥進行性加劇，駝背不明顯，X線溶骨性破壞和均勻壓縮，常侵犯一側(cè)或雙側(cè)椎弓，椎間隙正常支持療法：休息、營養(yǎng)抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時間為兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部病癥消失，無疼痛，竇道閉合；Ｘ線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；３次血沉正常；起床活動一年無復(fù)發(fā)原那么：重視臥床休息，加強營養(yǎng)和抗結(jié)核藥物治療。開始可選用2-3種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，原那么上用藥劑量要大用藥時間要長。全身治療１，局部制動：石膏和牽引。可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位２，局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反響低的特點３，手術(shù)治療：切開排膿，可緩解病癥，但有形成竇道的可能；病灶去除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底去除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等原那么：局部制動，去除病灶。在支具腰圍輔助下下地活動。局部治療支持治療患者要有足夠的休息和睡眠。改善營養(yǎng)狀況也很重要。營養(yǎng)狀況較差的可補給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200ml。肝功能不好的需進行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強護理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。局部制動局部制動可以使脊柱結(jié)核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復(fù)、愈合創(chuàng)造一個穩(wěn)定的局部力學(xué)環(huán)境，是常用的術(shù)前、術(shù)后輔助治療方法。以往主要以石膏固定為主，目前又被高分子熱塑性支具取代的趨勢。石膏背心及支具圖抗結(jié)核化療抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對于結(jié)核病的控制起著決定性的作用。結(jié)核化學(xué)治療的原那么是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。早期，即對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。有些患者在不能排除結(jié)核感染情況下也可采取抗癆藥物診斷性治療。微創(chuàng)治療：微創(chuàng)療法的優(yōu)點：1.局麻下實施，雙肺情況差的患者可以耐受。2.可以做椎管減壓，適合于脊柱結(jié)核出現(xiàn)截攤的患者。3.可以做脊柱內(nèi)固定，術(shù)后患者可以早期下地，克服了單純使用微創(chuàng)方法的缺點。4.術(shù)前無需特別的準(zhǔn)備，不需要長期服藥，無需對血沉進行嚴(yán)格限制。5.輕度校正局部后凸畸形。微創(chuàng)療法經(jīng)過單純藥物治療：臨床病癥不緩解并且椎管沒有壓迫的活動期脊柱結(jié)核。符合上述條件的患者都可以接受微創(chuàng)治療。微創(chuàng)治療觀點認(rèn)為脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤不同，脊柱結(jié)核不需要徹底切除、不需要病灶去除。病灶內(nèi)和流注膿腫內(nèi)可以放置各種引流物。除增加口服藥物劑量外，利用微創(chuàng)的方法，可以提高病灶內(nèi)的藥物濃度，并且沒有明顯的毒副作用。不融合，也可以實施內(nèi)固定治療，單純固定是治療脊柱結(jié)核的一種方法。微創(chuàng)治療：微創(chuàng)的方法：1.局部麻醉CT引導(dǎo)下病灶穿刺、置管、引流、局部化療。單純藥物治療無效的活動期脊柱結(jié)核患者中，75-?80%的患者經(jīng)過單純微創(chuàng)手術(shù)的方法可以獲得痊愈。余下20-25%的患者多可以通過其他微創(chuàng)方法治愈。穩(wěn)定期脊柱結(jié)核就診的患者，多需要接受開放矯形手術(shù)。2.脊髓壓迫病癥不緩解或加重、就診時即出現(xiàn)了脊髓壓迫病癥和無法耐受長期臥床的患者也可以行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療：〔1〕經(jīng)椎板間孔椎管減壓，適應(yīng)于有椎管內(nèi)壓迫的病例；〔2〕經(jīng)椎板間孔椎管減壓+椎弓根釘內(nèi)固定，適用于有椎管內(nèi)壓迫，需要早期下地的患者。疾病預(yù)后一般經(jīng)術(shù)前術(shù)后的抗結(jié)核治療及微創(chuàng)治療，多數(shù)患者可以獲得良好的治療結(jié)果。需要開放手術(shù)病灶去除，正在變得越來越少。其中不合并截癱的患者，優(yōu)良率接近100%，合并截癱的患者優(yōu)良率在90%左右。傳統(tǒng)手術(shù)療法：四種類型1.切開排膿：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為寒性膿腫廣泛流注致患者出現(xiàn)繼發(fā)性感染，全身中毒病癥明顯，不能耐受病灶去除術(shù)時可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開后，全身中毒病癥可望得到控制，但切口不易愈合。傳統(tǒng)手術(shù)療法：四種類型2.病灶去除術(shù)：20世紀(jì)40～50年代起，由于抗結(jié)核藥物的成功合成和提取，為實施病灶去除術(shù)提供了條件。有前路和后路手術(shù)兩種。后路手術(shù)通常用于胸椎結(jié)核，從寒性膿腫明顯的一側(cè)入路。患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)向上。做棘突旁切口，推開骶棘肌，顯露病變脊椎的一側(cè)肋橫突，按病變范圍需切除1～3個肋橫突及局部肋骨頭。推開胸膜，進入病灶做徹底的清創(chuàng)術(shù)，可以去除膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)和死骨。應(yīng)該掏盡椎間隙內(nèi)一切病變組織，直至進入對側(cè)寒性膿腫。頸椎結(jié)核那么多從前路進行病灶去除術(shù)，術(shù)后予以石膏固定3～4個月，復(fù)查后酌情撤除石膏或繼續(xù)固定。傳統(tǒng)手術(shù)療法：四種類型3.后路脊柱融合術(shù)：這是古老的手術(shù)，現(xiàn)已很少使用。那么后路椎弓根螺釘系統(tǒng)與前路病灶去除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是否可取呢?聯(lián)合手術(shù)可以加強脊柱穩(wěn)定性，并可使患者早期下床活動，不必用石膏背心固定;但必須考慮到手術(shù)創(chuàng)傷大的問題，如果脊柱結(jié)核病例久臥病床，一般情況比較差，那么不能耐受此聯(lián)合手術(shù)。4.矯形手術(shù)：主要是糾正脊柱后凸畸形。已有臨床報道對陳舊性胸椎結(jié)核有后凸畸形者采用Halo牽引，再施行脊柱矯形并后路安放內(nèi)固定物取得成功。傳統(tǒng)手術(shù)療法：四種類型并發(fā)癥脊柱結(jié)核并發(fā)截癱最常見的并發(fā)癥。〔一〕脊柱結(jié)核截癱前的前兆：1.感覺障礙:如患者訴說有從后背向前胸或是腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、冷人刺激異常的感覺。2.運動障礙:自覺行走笨拙，挪腳步時不聽使喚，雙下肢發(fā)僵，發(fā)硬、顫抖、或發(fā)軟無力、易于跌倒等。并發(fā)癥3.括約肌功能障礙:主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為無力、失禁等4.植物神經(jīng)功能紊亂:如表現(xiàn)為病變椎體下的皮膚枯燥、無汗、皮膚溫度低，用手觸摸正常椎體或是病變椎所支配的神經(jīng)上下、左右的范圍有熱冷清楚的感覺。護理目標(biāo)病人呼吸功能正常病變部位功能逐漸恢復(fù)疼痛消除或是緩解營養(yǎng)得到改善，維持體重至正常范圍病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒病癥，出現(xiàn)不良反響能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。一般護理1、要完全配合醫(yī)生，堅持規(guī)那么全程使用抗結(jié)核藥1～2個月后，病人往往病癥消失或減輕，此時如自行停藥，那么將造成復(fù)治、難治，甚至導(dǎo)致長期慢性排菌而喪失了痊愈的時機。2、要定期復(fù)查，尤其是痰結(jié)核菌檢查，因為痰菌的多少、有無，直接關(guān)系到病情的轉(zhuǎn)歸，而其它檢查能反映病人的身體狀況，從而使醫(yī)生及時了解病情變化，改進治療措施，有利于病人康復(fù)。3、服藥期間，注意休息，增添含蛋白質(zhì)高的食物，增強自身體質(zhì)。4、個別病人在服用抗結(jié)核藥物后，可能出現(xiàn)一些副作用，如食欲減退、頭暈耳鳴、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚搔癢或其它不良反響時，一旦出現(xiàn)要及時就診。5、要安排好生活起居，早睡早起，不從事重體力勞動，防止過度疲勞，加強營養(yǎng)，多吃新鮮的魚、肉、雞蛋、牛奶、水果、蔬菜等，忌吸煙、酗酒、辛辣食品。6、要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮、憂郁、孤獨的心理，進行必要的文娛和消遣活動來分散以疾病的注意力，以消除不良心理術(shù)前護理1.心理護理脊柱手術(shù)難度大、風(fēng)險高，脊柱結(jié)核病人病程開展緩慢，局部疼痛在夜間加重，病人對疾病有恐懼感。醫(yī)護人員應(yīng)主動關(guān)心病人，給病人及家屬耐心的解釋和說明。盡量消除緊張恐懼心理，解除思想顧慮，增加病人對手術(shù)治療的信心，保持良好的心態(tài)，使其積極配合治療。術(shù)前護理2.制動臥床休息，術(shù)前2～3周臥硬板床，頸椎結(jié)核患者可戴頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸、頭低位，此體位可以控制疾病開展、減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。術(shù)前護理3.加強營養(yǎng)，給予營養(yǎng)指導(dǎo)合理安排飲食，鼓勵病人進高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如牛奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果。注意飲食多樣化及色、香、味、形等，以增加食欲。貧血病人補充鐵劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白升至100g/L以上，提高機體抵抗力和修復(fù)愈合能力。

術(shù)前護理4.抗結(jié)核藥物的護理a.按醫(yī)囑給予聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，如肌注鏈霉素0.75g每天一次，口服異煙肼、利福平、乙安丁醇等藥物。b.向病人及家屬宣教時，強調(diào)異煙肼和利福平應(yīng)空腹時口服，同時服用利福平后尿液會變紅，不必擔(dān)憂。術(shù)前護理c.注意觀察鏈霉素引起的毒副反響，如耳鳴、耳聾、口周發(fā)麻、頭暈；乙安丁醇引起的視力障礙；異煙肼可引起末梢神經(jīng)炎等。定時查肝、腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常病癥，應(yīng)立即報告醫(yī)生停藥并對癥處理。d.術(shù)前抗結(jié)核藥應(yīng)用至少2周，致結(jié)核全身病癥改善，血沉在40mm/h以下，以防術(shù)后結(jié)核菌擴散、傷口不愈。術(shù)前護理5.腸道準(zhǔn)備

術(shù)前晚普通灌腸，術(shù)晨清潔灌腸，作充分的腸道準(zhǔn)備，防止或減輕術(shù)后腹脹，利于胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后護理1.脊髓神經(jīng)功能觀察

術(shù)后72小時內(nèi)每15～30分鐘監(jiān)測雙下肢的感覺、運動及括約肌功能，并及時記錄。注意術(shù)口引流液的量及性狀，及時發(fā)現(xiàn)出血、血腫形成。

術(shù)后護理2.體位護理

術(shù)后先平臥2～4小時，然后每2小時軸向翻身一次，防止脊柱扭曲，腹部側(cè)前方切口盡量選擇健側(cè)臥位。術(shù)后護理3.胃腸道護理由于術(shù)中牽拉胃腸道，病人術(shù)后12～24小時腸蠕動減