第一章--我國醫療改革的發展歷程引言在我國，醫藥衛生體制改革是一個接力發展、永續不斷的重大工程。自20世紀80年代以來，我國已經連續開展了3輪醫改，歷時長達40多年。醫改到底改了什么？還將怎么改？關系到每個人的切身利益。本專題，筆者將分“舊醫改”、“新醫改”上下兩篇，試著將40多年醫改發展歷程的主線脈絡和內在邏輯清晰呈現給大家，本文是“舊醫改”篇，包含第一、二輪醫改內容。文章內容嚴格參照國家與醫改有關法律法規政策等文件，文件來源均為北大法寶網、國家衛健委官網等網絡公開渠道。（全文1.1萬字，建議分享/收藏后慢慢閱讀）第一輪醫改：國企改革模式的復刻（1979-1997）20世紀8、90年代有一個鮮明的時代特征就是國企改革。第一輪醫改從破題到全面推進，基本復制了國企改革的思路，方法路徑上，側重運用經濟規律、市場手段提高醫院經濟效益，因此業界主流觀點都把第一輪醫改總結為市場化方向的醫改。1.啟動背景

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“窮”自新中國建立至改革開放前，醫療衛生服務是帶有普惠性質的社會福利，制度設計相對比較簡單，發展比較平緩。這30年間醫療衛生事業發展總體狀況，可以參考1981年衛生部門的一份報告。從衛生部門來說，曾片面強調醫院是社會主義福利事業，以為收費越低，越能體現社會主義制度的優越性；自1958年以來，曾三次大幅度降低醫療收費標準，而對降價造成的虧損，國家又沒有給予相應的補償。由于大量賠錢，使醫院處境十分困難，突出的問題是：房屋破舊，無力維修……儀器設備陳舊落后，不能更新……被服家俱破爛，衛生狀況很差……醫療、生活用房十分困難。《衛生部關于解決醫院賠本問題的報告》（1981年）總結起來就是一個字，“窮”，醫院越來越窮、醫生越來越窮、醫療服務水平越來越差，這是啟動醫改的主要背景和誘因。2.思想動員

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醫院也要加強經濟管理

1978年12月，黨的十一屆三中全會召開，全會決定將工作重點轉移到社會主義現代化建設上來，提出要簡政放權，按經濟規律辦事，重視價值規律作用，隨后國務院啟動了以“放權讓利”、擴大企業自主權為主要任務的國企改革。1979年3月，衛生部在北京召開各省區市衛生局長會議，并向國務院上報了《關于全國衛生局長會議的報告》。報告提出衛生部門也要把工作重點轉移到醫藥衛生現代化建設上來，“醫藥衛生機構要進行管理改革”，“各醫藥衛生單位都要加強經濟管理”，為醫改做好了思想動員。3.基礎改革落實

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給醫院“放權讓利”1979年4月，衛生部、財政部、國家勞動總局三部門聯合印發《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》。這份意見仿照“放權讓利”的思路確定了醫改的兩項基礎內容。在“放權”上，明確要給醫院較大的自主權和機動權，以便充分發揮醫療單位的主觀作為。在“讓利”上，明確要對醫院實行定額管理制度，具體到經費補助上，就是“全額管理、定額補助、結余留用”。計劃經濟時期的醫院相當于政府部門，收入要全部上繳財政，自己不能留用；醫護人員相當于公務員，由財政支付工資，工資收入與醫療活動沒有直接關聯。實行定額管理制度后，醫院的收入可以留用了，并可以作為績效獎金發給醫護人員，這就可以提高醫院和醫護人員的積極性。

1981年3月，衛生部印發《醫院經濟管理暫行辦法》，正式以法律文件的形式明確，在縣以上醫療單位實行“定額管理制度”。經過多輪醫改，定額管理制度的內涵不斷豐富完善，但其“結余留用”的基本原則始終如一。第十六條：醫院是差額預算管理單位。國家對醫院實行“全額管理，差額（定額、定項）補助，超支不補，結余留用”的預算管理辦法。（1988年2月，《醫院財務管理辦法》，失效）第九條：國家對醫院實行“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結余留用”的預算管理辦法。（1998年11月，《醫院財務制度》，失效）第九條：國家對醫院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。（2010年12月，《醫院財務制度》，有效）保障醫院自主權的運營改革和保證醫院“結余留用”的財務改革，成為醫改40年來不斷堅持和深化的核心工作，這是第一輪醫改的主要貢獻。4.價格改革試水

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兩種收費辦法

實行定額管理制度，解決的是如何分蛋糕的問題，但前文提到，之所以要搞醫改，就是因為“窮”，所以在蛋糕本來就不大時，研究分蛋糕就是在做無米之炊。對于決策者來說，顯然當前最緊迫的問題還是如何做大蛋糕。醫院的蛋糕無非兩大塊：一是投入端，即政府財政和社會資本的投入。20世紀8、90年代的中國，GDP只比印度高一點點，政府和社會都沒錢，依靠前端投入困難非常大。二是服務端，即扣除成本后的醫療服務收入。計劃經濟時期的醫療服務被定位為社會福利，收費標準遠低于實際成本。根據1981年《衛生部關于解決醫院賠本問題的報告》調研測算，全國范圍內的門診收費標準僅為實際成本的15%左右，此外住院費是8%左右、手術費是35%左右。所以要做大醫院的蛋糕，改革現行不合理的收費標準是個可行的思路。于是上述報告同時建議了新的收費標準，即“不包括工資的成本費用”。想法很大膽，但具體措施卻又相當保守，新的收費標準只允許適用于使用公費醫療（保障國家公職人員）和勞保醫療（保障企業職工）的醫療活動，且相比舊標準提高部分，分別由各自醫保基金承擔；對于其他城鎮居民和農民，仍然實行原來遠低于成本的收費標準。也就說普通老百姓并不會直接感知到醫療費用提升的壓力。1981年2月，國務院以“國發〔1981〕25號”的紅頭批轉了《衛生部關于解決醫院賠本問題的報告》（簡稱“25號文”），這項價格改革措施正式在全國實行，官方稱之為“兩種收費辦法”。但終因其適應范圍狹窄，對改善醫院收入仍然是杯水車薪，“全國醫院大約還要賠本四億九千萬元”，所以只能算是一種試水性、過渡性的嘗試。不管怎么說，在剛剛才開展思想大解放的中國，取消政府定價，推行成本定價，仍然不失為一個“革命性”的舉措，它開啟了持續近30年的，基本醫療服務應該市場化、還是非市場化的大討論、大實踐！5.第一份醫改文件問世

·國發62號文

1984年10月，黨的十二屆三中全會召開，大會一致通過了《中共中央關于經濟體制改革的決定》，要求積極發展多種經濟形勢，隨后國企改革進入到試行承包經營責任制的新階段。為貫徹這次全會精神，衛生部向國務院呈交了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》。報告繼續“痛述”了過去醫療衛生事業發展陷入困境的主要原因：“經費投資嚴重不足，收費標準過低，政策限制過嚴”；進一步建議，要“放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子”。報告仿照新階段國企改革路徑，提出了多個對今后醫藥衛生事業發展產生深遠影響的改革措施。一是放開經營限制，醫療機構運營引入“承包”制。“全民所有制的區、鄉衛生院和其他規模較小的全民所有制醫療機構，在不改變所有制的情況下，可以承包給職工去辦”。二是放開從業限制，醫護人員可以兼職取酬?！霸试S醫生、護士、助產士等在完成定額工作量的前提下，利用業余時間看病、接生、護理病人或從事其它醫療衛生服務工作。業余服務的收入歸個人，使用公家設備的實行收入分成”。三是放開價格限制，符合條件的醫療活動可以根據情況調整價格。報告對完全放開一般醫療價格還持審慎態度，強調各地要繼續執行“國發25號文”的“兩種收費辦法”。但又適當放開了一些口子，如應用新設備的醫療服務可以制定成本收費標準，新建、擴建醫院可以恰當提高收費標準等等。1985年4月，國務院以“國發〔1985〕62號”的紅頭，將這份報告批轉各地區、各部門貫徹執行，簡稱“國發62號文”。這一行為賦予了這份部門報告國務院法規的性質，使它成為我國歷史上第一份兼具權威和全局性質的醫改文件，因此業界也多將1985年作為第一輪醫改的起點，將1985年稱為醫改元年。擴展從今天的視角回看，這份“國發62號文”作為第一份醫改文件，還是有很多方面處理得不較完善。一是在定位上，文件開宗明義就是“推動衛生工作改革”，但具體措施卻基本是針對醫院，所以業界又將第一輪醫改總結為是“醫院改革”。二是在站位上，文件提出的改革措施綜合起來看，還是缺少站在全局層面的系統謀劃和科學布局，更像是為了解決當下急迫問題出臺的臨時性措施。三是在導向上，改革措施的初衷是好的，“目的是為了調動各方面的積極性，改善服務態度，提高服務質量和管理”，并特別強調“不能單純考慮經濟問題”，這說明決策部門已經預見到政策可能會產生的負面導向，但也只能寄希望于執行者的道德責任感，沒有提出剛性約束措施，這就很難確保政策不在執行層面走偏。受限于所處時代，以及管理部門自身對醫療衛生事業的初階理解水平，文件出臺后，促進了衛生事業的發展，也滋長了很多頑疾。第一個問題表現，就是大量醫院不顧實際，爭先上設備，搞軍備競賽，因為不光有專項財補，還可以借機提高收費標準。第二個問題表現，就是大量醫生加入“走穴”大軍，利用休息時間外出接診。后經過多輪改革，醫生兼職行為逐步規范為現在的“醫師多點執業制度”。第三個問題表現，就是亂象叢生的醫院“科室承包”。1988年5月，衛生部出臺了《關于部屬醫院試行承包責任制的意見（試行）》，規定衛生主管部門可將下屬醫院承包給院長，醫院又可以對各科室進行承包；醫護人員完成承包任務以外的收入，“不計入獎金內，全部由單位自主分配，主要用于改善職工生活待遇”?！巴獍笨剖抑鸩匠蔀榇筢t院重要“創收”來源。擴展值得注意的是，該意見作為公開發布的部門規章，在交代出臺依據時，并沒有直接引用上位法“國發62號文”，而是出現了“根據中央和國務院領導同志關于……有關指示精神”，這種現在看來明顯有違“法律淵源”的表述；而且部屬醫院施行承包責任制，也明顯突破了“國發62號文”關于小規模公立醫療機構可以承包給職工辦的規定。這些都側面體現出那個時期尚不成熟、健全的依法治國理念和體系。“推進衛生法治建設”也成為第二輪醫改的一項重要內容。因法治建設和監管理念滯后，早期的“科室承包”行為普遍缺乏獨立法人資格形式，公立醫院與承包方在信譽和風險責任上難以劃分。但這種形式卻被“頭腦靈活”的民間資本大肆追捧，普通的外包“科室”，逐漸發展為營利性病區、項目、“院中院”，有的地方甚至演變出一條“灰色”產業鏈，不斷坑害越來越來多患者。在第二輪醫改中，國家對公立醫院“科室承包”行為進行了限制（禁止公立醫院投資設立非獨立法人資格的營利性實體，已經設立的要停運或轉為獨立法人資格）。但在巨大利益誘惑下，很多“灰色”產業在相當長時間內依然禁而不絕。2016年4月，發生在公立三甲武警北京總隊第二醫院的“魏則西事件”，再次將醫院科室承包行為推上輿論風口，引發社會廣泛關注。2019年12月，國家出臺了首部衛生健康領域“根本大法”《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，最終以法律形式明確禁止了任何醫院、任何形式的外包科室行為（醫療衛生機構不得對外出租、承包醫療科室，公立醫院也被禁止投資設立營利性實體）。（魏則西事件引發的公眾探討）不管怎么說，這份部屬醫院推行承包制意見的出臺，還是大大激發了大醫院的創收動力，它意味著發展衛生事業的路子還可以再“開闊”些！6.第二份醫改文件出臺

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國發10號文1988年11月，衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局五部門聯合出臺了一份重磅文件：《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》。文件一共對5個方面改革任務提出了意見，基本延續了“國發62號文”的措施，但在限制上幾乎是全面放開。一是積極推行各種形式的承包責任制;二是允許醫護人員從事有償業余服務和有償超額勞動；三是放開價格限制，根據醫療設施、技術水平，拉開收費檔次，調整偏低的收費標準；四是衛生防疫、婦幼保健、藥品檢驗等單位可以開展有償服務；五是鼓勵醫療衛生事業單位搞“副業”，實行“以副補主”，而且免稅。文件通篇沒有提市場化、商品化的口號，但很多具體措施落實到執行層面，還是被片面理解為就是要以市場化手段增加醫院收入。在文末甚至直接出現了“創收”的字眼：要針對單位內各科室創收能力差異較大等情況，在開展擴大服務工作時，應統籌安排，有組織地進行。《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》（國發〔1989〕10號）聯想到醫護人員喊出“預祝事業蒸蒸日上”的口號都會被輿論強烈譴責的今天，在國家正式文件中出現鼓勵醫院搞“副業”、“創收”，并且免稅等內容，又會招致何種輿論后果？因此“國發10號文”也多被業界解讀為，醫院“市場化”改革文件。1989年1月，國務院以“國發〔1989〕10號”的紅頭，將該文件轉批全國執行，簡稱“國發10號文”。雖然文件標題中并沒有“改革”的字眼，但它的出臺卻將醫改推向了一個新的歷史高潮?！皣l10號文”中，“根據醫療設施、技術水平，拉開收費檔次”的措施，催生了現代醫院分級管理制度。1989年11月，衛生部印發了《關于實施“醫院分級管理辦法(試行)”的通知》，開始在全國推動醫院分級管理和評審工作，它將醫院按照功能和任務不同劃分為“三級十等”，并規定醫院收費與醫院級別掛鉤。大名鼎鼎的“三甲”醫院便是由此得名。7.第三份醫改文件出臺

·衛生部六條意見

1992年1月，改革開放的總設計師，鄧小平同志以普通黨員身份先后赴武昌、深圳等地視察，沿途發表了重要談話，史稱“南方談話”。同年9月，衛生部為認真貫徹南方談話與政治局會議精神，全面落實中央、國務院關于加快發展第三產業的決定，制定印發了歷史上第三個醫改文件《關于深化衛生改革的幾點意見》。意見一共六條，除繼續提倡有組織地開展業余服務和兼職服務、鼓勵預防保健機構開展有償服務、深化改革醫療衛生服務價格體系外，在“以工助醫”、“以副補主”方面，提出了更加大膽、具體的政策措施，如“醫療衛生單位應積極興辦醫療衛生延伸服務的工副業或其它產業”、“允許試辦股份制醫療衛生機構”等。但文件未再涉及“承包”制有關內容。擴展相對前兩部醫改文件，“衛生部六條意見”已經有了非常大的進步，具有承上啟下的重要作用。一是政策體系規范化。文件開篇即闡明了制文目的和依據，“在繼續貫徹執行國發〔1985〕62號、〔1989〕10號文件的基礎上，現就深化衛生改革的若干問題提出如下意見”。這段表述一方面明確了上述兩個文件在醫改歷史上的權威地位，另一方面強調了本文是在歷史政策上的進一步發展，明確了政策的延續性。二是任務目標系統化。文件一共對6個方面任務提出了意見，內容不再僅僅局限于醫療衛生機構改革，而是把衛生管理體制、醫療保險制度等內容都作為醫改的任務目標，開拓性提出的區域衛生規劃制度，國家、單位、個人三方分擔醫藥費用的醫保體系，也在第二輪醫改中得到了繼承和發展。他反映出決策部門對醫療衛生、醫改工作的理解和管理已經有所深化。三是概念表述科學化。比如，“調整醫療收費標準”在之前的文件中都是作為單項措施明確提的，但在該文件中為其概括了一個更加學術的概念：“補償機制”。字面意思為醫療收費是對醫療服務的補償，暗含了收費仍是低于市場價的、醫療活動不是以營利為目的的含義。相對于“創收”，顯然，“補償”更容易讓老百姓接受。完善公立醫院補償機制，已經是當前階段新醫改最艱巨、最具挑戰性的改革任務。8.第一輪醫改特點

·公益屬性弱化

第一輪醫改從1979年開始，持續了10余年。這一階段，政府鼓勵醫院利用市場化手段提高經濟收益，在醫療衛生領域以外拓展副業，積極創收，以此補償政府未能盡到的投入責任，這一現象被形象總結為“只給政策不給錢”，在國家財政確實吃緊的現實背景下，衛生部門自己也喊出了“建設靠國家、吃飯靠自己

”的凜然口號。經過一系列探索、實踐，衛生改革工作還是取得了不俗的成績。根據國家統計局有關數據統計測算，1980-1997年，全國衛生機構數量由18萬個猛增至31萬個；每千人衛生技術人員由2.82人增長到3.55人，衛生科技水平也迅速提高，醫藥生產供給能力顯著改善，我國醫療衛生事業度過了最艱難的時期。但與政府投入責任減輕相對應的，是群眾醫療負擔大幅上升。根據有關數據統計，1980-2000年，政府預算衛生支出占衛生總費用的占比由36%降到15%；個人衛生支出占比則由22%上升到58%（1980年數據參考自文章《我國衛生總費用籌資分析與建議》，2000年數據參考自《中國的醫療衛生事業2012》白皮書；下圖中社會衛生支出占比較高，分析可能主要是國企通過興辦職工醫院承擔的衛生支出）。（1980、2000年衛生總費用分布占比）老百姓看病難看病貴的問題日漸顯現，也引發了人們對基本醫療衛生服務公益屬性弱化的爭論和擔憂。第二輪醫改：城市醫院產權改革（1997-2009）1993-2012年，是我國歷史上城鎮化發展速度最快的十年，城鎮人口由3.3億人增加至7.1億人，城鎮化率由27.99%驟增至52.57%，翻了一番（數據參考自文章《中國推動城鎮化發展：歷程、成就與啟示》），大量人口涌入城市，使得城市醫療資源供應壓力倍增。一方面是醫療資源分布不均，另一方面是老百姓看病難看病貴，矛盾十分突出，國家急需開展新一輪醫改。1.第一份醫改綱領性文件

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國40條

1997年1月，中共中央、國務院印發了《關于衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號），一口氣提出了40條改革措施，史稱“國40條”?！皣?0條”深刻總結了建國以來，特別是改革開放以來，我國衛生事業發展的總體情況，充分吸取了上輪醫改中基本醫療衛生服務公益屬性弱化的經驗教訓，重申“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”，并特別強調政府對發展衛生事業負有重要責任，要把社會效益放在首位。在此指導思想基礎上，“國40條”明確了未來15年醫改的具體目標、工作方針和基本原則；提出的改革任務涵蓋醫療機構、醫保制度、藥品管理、預防保健、科技人才、執法監督等方方面面；再加上黨中央、國務院聯合首發的屬性加持，它當之無愧成為我國歷史上第一份醫改綱領性文件。在“國40條”精神指引下，我國在第二輪醫改階段取得了十分豐碩的成果。但其中最亮眼、最值得關注的，還是城鎮職工醫保制度的建立和協同開展的城鎮醫藥衛生體制改革。后文將重點圍繞此部分內容展開。（醫院排行榜8：復旦大學附屬華山醫院）2.職工醫保建立

·國企分離社會職能1999年9月，黨的十五屆四中全會召開，會議通過的《國有企業改革和發展若干重大問題的決定》提出：“分離企業辦社會的職能，切實減輕國有企業的社會負擔”。國企改革進入到醫院、學校等社會職能剝離階段。為配合新階段國企改革，國務院開始推動建立城鎮職工基本醫療保險制度，以替代舊的勞保醫療制度，并要求于1999年底在全國范圍基本完成。建立城鎮職工醫保的目的，是要國家、用人單位、職工個人三方合理分擔基本醫療服務費用，它需要醫療機構和醫務人員的積極參與、配合，“因病施治，合理檢查，合理用藥，遏制浪費”。于是，為了進一步配合職工醫保制度建立，國家又同步啟動了城鎮醫藥衛生體制改革。在城鎮化加速發展背景下，國企改革、城鎮職工醫保建立、城鎮醫藥衛生體制改革三大工程環環相扣、同步推進，對我國后續發展的影響十分深遠。尤其是新的職工醫保制度，經過20多年的發展，已經覆蓋到全國3.6億職工，成為世界上最大的職業醫療保險制度，是當代“健康中國”建設事業最根本、最基礎的制度保障。有關城鎮職工醫保制度建立過程的詳細內容，可以參看本公眾號另一篇文章：《我國基本醫療保險制度的建立與發展過程詳解》。3.城鎮醫藥衛生體制改革

·“1+9”政策體系2000年2月，國務院辦公廳轉發體改辦等八部門聯合制定的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》（國辦發〔2000〕16號，以下簡稱《指導意見》），要求“結合城鎮職工基本醫療保險制度改革，力爭在二三年內，初步建立起適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制與服務體系”。同年7-8月，衛生部、財政部、國家計委等部門又連續出臺了9個配套制度措施，與《指導意見》形成城鎮醫藥衛生體制改革“1+9”的制度體系?！涮字贫群喗椤?.醫療機構分類管理

·營利性與非營利性《指導意見》的一個重大改革，就是“建立新的醫療機構分類管理制度，將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理”，不同類型醫療機構，執行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度?！蛾P于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）作為配套措施之一，為醫療機構性質界定、產權核定及新舊制度銜接規定了詳細的操作辦法。需要注意的是，非營利性醫院和營利性醫院，并不必然等于公立醫院和民辦醫院。根據《實施意見》的規定：非營利性醫療機構，不以經營為目的，享受相應的稅收優惠政策，執行政府規定的醫療服務指導價格，收入上實行總量控制。政府和社會資本均可舉辦非營利性醫院，俗稱公立非營利性醫院和民辦非營利性醫院，二者的主要區別是，公立非營利性醫院享受政府財政補助，而民辦非營利性醫院不享受財政補助。營利性醫療機構，以營利為目的，不享受政府補助，照章納稅，但醫療價格完全放開。政府不舉辦營利性醫療機構。也就是說民辦醫院可以是非營利性也可以是營利性，公立醫院只能是非營利性，而且只有公立醫院可以享受政府財政補助，這條規則深刻影響了后續的公立醫院改制工作。5.公立醫院改制

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社會資本入局實施新的分類管理辦法，就意味著要對現有醫療機構，尤其是公立醫院的性質進行重新界定?！秾嵤┮庖姟窞楝F有公立醫院性質界定，提供了三條道路選擇：一是繼續由政府舉辦，定為公立醫院；二是改制為民辦非營利性醫院；三是改制為民辦營利性醫院。走哪條路由醫院“自愿選擇”，地方政府核定即可?，F有政府舉辦的承擔基本醫療任務、代表區域性或國家水平的醫療機構，經同級政府根據經濟發展和醫療需求予以核定，可繼續由政府舉辦，定為非營利性醫療機構；其余的可自愿選擇核定為其他非營利性醫療機構或轉為營利性醫療機構?！蛾P于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》站在地方政府立場上，走第一條路，政府會持續承擔財政支出，顯然不是首選。第二條和第三條路都是醫院民營化路線，政府引入社會資本（或本院職工集體資本）接手醫院的資產，實現政府退出，這樣就能甩掉大量“包袱”。而社會資本是逐利的，不會平白無故搞“不以營利為目的”的投資，因此為了避免醫院改制工作片面追求經濟效益，《實施辦法》同時強調，現有醫療機構性質的劃分要遵循“非營利性醫療機構在我國醫療服務體系中占主體和主導地位”的原則。在此政策刺激下，公立醫院改制像一場風暴迅速席卷全國，各類民間資本也如風暴卷起的沙塵，爭相在全國醫療市場“跑馬圈地”，諸如“某某系”等民營醫療集團正是在這一“風口期”收獲了最野蠻的生長。根據國家統計局發布的《2003年中國衛生事業發展情況統計公報》數據顯示。截至2003年末，全國登記注冊的醫療機構(不含村衛生室)28.3萬個；其中按性質分類，非營利性醫療機構13.5萬個，營利性醫療機構14.6萬個；按經濟類型分類，國有8.5萬個，集體4.9萬個，私營則高達13.6萬個，另外還有聯營2419個，臺港澳合資合作15個，中外合資合作45個，其他1.1萬個。如果單純從數量上考慮，經過三年改制，營利性醫療機構比非營利性醫療機構還要多出1.1萬個，似乎已經威脅到了非營利性醫療機構的“主體”地位。但如果從社會效益上考慮，民營醫院持續擴張的同時，老百姓個人衛生支出占比卻在持續下降。根據《中國的醫療衛生事業2012》白皮書數據顯示。2000-2009年，政府衛生支出占衛生總費用的比例由15.47%增長到27.46%；社會衛生支出占衛生總費用的比例由25.55%增長到35.08%；而老百姓個人衛生支出占衛生總費用的比例則由58.98%大幅下降到37.46%。老百姓看病看病難看病貴的問題得到有效緩解，而這與社會資本的巨大貢獻是分不開的。（2000-2009年衛生總費用分布占比）2009年新醫改啟動后，積極動員社會力量參與辦醫仍然是新醫改堅持的一項重要原則，不同的是在權重要求上，已經由以前的“非營利性醫療機構占主體和主導地位”，進階到“公立醫療機構為主導”。根據國家統計局發布的《2022年國民經濟和社會發展統計公報》數據顯示，截至2022年末，全國共有醫療衛生機構103.3萬個，其中醫院3.7萬個，公立醫院1.2萬個，只占32%，民營醫院2.5萬，占到68%。社會資本已經成為我國醫療衛生事業發展不可或缺的重要力量，加快形成多元化辦醫格局已是不可逆轉的大趨勢。6.公立醫院的主導地位

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爭議的“宿遷模式”

強調公立醫院的主導地位，實際就是在強調政府的主導地位，而政府的主導地位要靠對衛生行業的投入責任來體現。公立醫院改制起步階段，在個別地方也出現了政府投入責任弱化，甚至出現“賣光”醫院的極端情況，引發社會廣泛探討。自2000年始，在時任市長、市委書記仇和的操刀下，宿遷市開始公開拍賣衛生院，5年下來，除2家公立醫院外，全市其他133家公立醫院均被拍賣，至2012年，宿遷市、縣、鄉、村四級醫療機構全部社會化、民營化，成為全國唯一沒有公立醫院的地區（參考自網絡資料）。這一“賣光”式改革被業界總結為“宿遷模式”。

“宿遷模式”的本質，是政府資本完全退出地方基本醫療服務，走的是完全市場化的道路。對于醫改，市場化本身并沒有對錯，關鍵是能否切實實現“用比較低廉的費用提供比較優質的服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”（張文康部長、王隴德副部長在2001年全國衛生工作會議上的講話）這一改革總體目標。作為一種地區性的改革探索，盡管它充滿了爭議，盡管當時的操刀人仇和也在十年后落