莫刈耀教授治療慢性胃炎經驗

中醫(yī)脾胃疾病包括上腹痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、便秘等。它通常常見于西醫(yī)的慢性胃炎、慢性潰瘍、急性胃炎和胃腸神經官能癥。導師莫衿耀教授是云南省名中醫(yī),在多年治療脾胃病的臨床實踐中,積累了豐富的經驗,現(xiàn)將導師治療常見脾胃病的經驗介紹如下。1胃陰不和則胃也不慢性胃炎,為臨床上常見多發(fā)病,其發(fā)病率居各種胃病之首,發(fā)病率隨年齡增長而增高,臨床癥狀復雜,常以胃脘不適為特征。現(xiàn)代醫(yī)學認為,慢性胃炎的實質是:胃粘膜上皮遭受反復損害后,由于粘膜特異的再生能力以致粘膜發(fā)生改變,且最終導致不可逆的固有胃腺體的萎縮,甚至消失。目前西醫(yī)對慢性胃炎的病因,大致認為除感染、飲食、免疫等因素外,還以胃酸缺乏,細菌易于繁殖以及幽門螺旋桿菌感染有關。臨床分類主要為:慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性肥厚性胃炎4種。從胃液分析來看,淺表性胃炎、糜爛性胃炎的胃酸分泌多在正常或稍低,萎縮性胃炎則減少或缺乏,而肥厚性胃炎多偏高。導師一貫推崇葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“太陰陰土,得陽始運;陽明陽土,得陰自安”的觀點,提出該病發(fā)生的病機關鍵在于“陰”。主要是過食辛辣溫燥之品,飲食不節(jié),食滯內停,阻礙氣機,郁而化熱,灼傷胃陰;或因情志不暢,肝氣郁結,日久化熱,邪熱犯胃,灼傷胃陰,造成胃陰不足。胃的生理特性是喜潤惡燥,以通為順,不僅需要陽氣的蒸化,更需要陰液的滋潤,才能使胃氣平和,升降適度,受納正常。若邪熱犯胃,日久勢必耗傷陰津,胃陰不足,不能濡養(yǎng)胃府,胃絡失養(yǎng)而發(fā)病。故該病患者常見:胃脘隱隱灼痛,口干思飲,納食欠佳,大便干燥,形體消瘦,舌質紅或紅嫩,少苔等。此外,大部分慢性胃炎患者,臨床可見氣滯表現(xiàn),如胃脘脹滿不適,噯氣則舒,不思飲食等,此為胃病及肝,是肝的氣機受損的緣故。因此,治療時不能忽視肝。治法為:養(yǎng)陰益胃,兼疏肝理氣。常用基本方為金芍益胃湯,由金鈴子、杭芍、麥冬、玉竹、石斛、柴胡、蘇梗、佛手、延胡索、地骨皮、黃芩、甘草組成。臨證時還需靈活加減,如脹滿明顯者,加厚樸、木香行氣消脹;大便干燥者,加火麻仁、郁李仁潤腸通便;精神欠佳者,加黨參、白術、山楂益氣健脾;泛酸者,去麥冬、玉竹,加代赭石、竹茹降逆和胃,這種情況見于少數(shù)肥厚性胃炎患者。筆者在跟師期間共治療慢性胃炎患者278例,其中淺表性胃炎162例、萎縮性胃炎50例、糜爛性胃炎43例、肥厚性胃炎23例,療效滿意,總有效率為98%,尤以淺表性胃炎和萎縮性胃炎效果更佳。分析基本方發(fā)現(xiàn),全方核心在于補養(yǎng)胃陰,以麥冬、玉竹為君藥;輔以石斛、地骨皮生津兼清郁熱;柴胡、金鈴子、蘇梗、佛手、延胡索,理氣止痛不傷陰,又使養(yǎng)陰諸藥,補而不膩,潤而不涼,全方輕靈平和,和暢氣機,保護胃陰胃氣。黃芩在清熱的同時,能對抗幽門螺旋桿菌。2兼見胃郁,涉及肝郁,案型消化性潰瘍,即胃與十二指腸潰瘍病,為常見多發(fā)病,是以胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍?yōu)樘卣?臨床上以胃脘疼痛為主要癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學目前對消化性潰瘍的病因機理,雖然尚未完全闡明,但已明確肯定是一個多因性疾病。據(jù)觀察絕大多數(shù)患者,都有進食不定時,飲食不節(jié),冷熱失調,飯后立即投入運動等不良衛(wèi)生習慣,除此,導師還特別強調情志的致病作用。精神活動,是生命活動過程中不可缺少的組成部分,失去調節(jié)的情志活動,稍有外因刺激,可使肝氣逆亂,從而影響脾胃運化功能。在跟師期間,筆者對86例消化性潰瘍患者的臨床癥狀進行分析,結果表明,全部患者都存在不同程度的脾胃虛弱癥狀。其中兼見肝胃不和者41例,兼見肝胃郁熱者27例,兼見脾胃虛寒者18例。說明消化性潰瘍以脾胃虛弱者占主導,提示脾胃虛弱,是消化性潰瘍的主要病機。本組病例中,無論何型,常會反復出現(xiàn)肝氣郁滯的現(xiàn)象,如胃脘脹滿,噯氣等,但經調理后,肝郁兼證解除,脾胃虛弱的癥狀又顯現(xiàn)出來。提示脾胃虛弱癥狀,往往被肝郁證掩蓋。故脾虛是本,肝郁是標。氣虛和氣滯常可導致血瘀的出現(xiàn),導師認為消化性潰瘍,往往反復發(fā)作,病程較長,血瘀貫穿于整個病程的始終。這已從現(xiàn)代實驗研究中得到證實:氣虛之人,血液流變學為高粘血癥,高外周阻力,低循環(huán)血量與微循環(huán)時間延長。提示血液流動性下降,血流阻力增大,循環(huán)血量不足以及微循環(huán)血流灌注不良。血瘀的產生,使胃腸組織缺血缺氧,局部抵抗力下降,防御功能減弱,促使?jié)儼l(fā)生和影響其組織的修復。這在該病的治療中也是一個不可忽視的環(huán)節(jié)。在上述思想的指導下,制定該病治療原則,就應以健脾活血,理氣止痛,并采用黃芪丹參湯為基礎方進行加減,藥物組成:黃芪、黨參、白術、茯苓、丹參、木香、延胡索、金鈴子、烏賊骨、浙貝母、杭芍、白及、甘草。兼肝胃不和者:胃脘脹痛明顯,噯氣泛酸,善怒太息,加柴胡、蘇梗、郁金疏肝理氣解郁;兼見肝胃郁熱者:胃脘灼痛,煩躁易怒,口干苦,泛酸嘈雜,便秘,加丹皮、梔子、竹茹清肝瀉熱和胃;兼見脾胃虛寒者:胃痛喜溫喜按,畏寒肢冷,倦怠乏力,大便稀溏,加炮姜、烏藥溫中散寒;兼有胃陰不足者,胃痛隱隱,心中煩熱,口干,手足心熱,舌紅少苔,去烏賊骨、浙貝母,加麥冬、玉竹養(yǎng)陰清熱。經以上治療,86例患者癥狀均有改善,痊愈20例,顯效47例,好轉15例,總有效率為95%。方中黃芪、白術、茯苓、黨參益氣健脾養(yǎng)胃,以加強上皮細胞再生,調節(jié)粘膜的血液循環(huán),從根本上改善機體的免疫功能,以利潰瘍的修復。丹參、延胡索、白及活血化瘀,生肌止痛,擴張血管,改善血液循環(huán),增加組織血氧供應,促進潰瘍的愈合。木香、枳殼理氣寬中,減低胃液分泌以及游離酸的酸度,解除胃腸平滑肌的痙攣。烏賊骨、浙貝收斂制酸,化濕斂瘡。全方補中有瀉,散中有收,虛實兼顧。3特殊類型的治療慢性結腸炎,目前西醫(yī)尚無明確病因,認為主要與人體免疫功能減退,遺傳及細菌病毒感染,精神刺激,食物過敏等因素有關。病變主要限于結腸的粘膜,多累及直腸和遠端結腸。以反復腹瀉為主要臨床表現(xiàn)。導師認為:外邪感染,飲食不節(jié),情志失調等,導致脾胃虛弱,運化吸收功能障礙,是本病發(fā)生的關鍵。即“泄瀉之本,無不由脾胃”。該病病程纏綿,跟師以來筆者對102例該病患者進行觀察,發(fā)現(xiàn)病程最短者5個月,最長者30年。因其特殊的反復性,脾病及腎,《內經》指出:“腎開竅于二陰”,“腎主大小便”。中焦脾胃的功能,依賴于下焦腎陽的溫煦,所謂“釜內之熱在灶薪,脾陽之根在命門”這進一步證實了該病不離腎虛,即脾腎兩虛為本病發(fā)展的必然。脾虛水濕不運,濕自內生,夾寒夾熱,壅滯腸中,損傷腸絡,可見大便帶粘液或膿血,終致病情復雜化。總之,脾腎兩虛為本,濕邪滯腸為標。102例患者經結腸鏡檢查,其中非特異性潰瘍性結腸炎38例,慢性結腸炎64例。由于體質不同,病程長短不一,以及感邪的輕重,臨床癥狀也有差異。早期患者以脾虛癥狀突出,中晚期患者,多見脾腎兩虛,而濕邪貫穿始終。常見證型有:(1)脾虛夾濕型:大便時溏時瀉,遷延反復,完谷不化,飲食減少,食后脘悶不舒,稍進油膩和不易消化食物,大便次數(shù)明顯增加,面色萎黃,神疲乏力,舌淡苔白,脈細弱。治以益氣健脾,行氣化濕。方用益腸化濕湯:黨參、白術、山藥、茯苓、木香、砂仁、苡仁、杭芍、芡實、蓮子、甘草。有腹部墜脹,便后脫肛等,脾氣下陷者,加黃芪、升麻;夾飲食積滯者,加神曲、山楂;腹脹盛者,加柴胡、金鈴子、厚樸。(2)濕熱邪毒型:大便瀉下急迫,或瀉而不爽,或大便夾粘液,肛門灼熱,腹痛,口干口臭,心煩,小便短黃,舌紅,舌苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)。治宜:清熱解毒,健脾化濕。方用清腸解毒湯:黨參、白術、茯苓、蒲公英、地丁、野菊花、銀花、黃連、苡仁、白蔻仁、杭芍、木香、敗醬草、甘草。若熱毒傷津者,大便干燥,腹脹,口干,加厚樸、玄參、火麻仁。(3)寒熱錯雜型:便瀉日久,腹痛灼熱,倦怠怯冷,口干不思飲,口苦納呆,神疲消瘦,舌質淡紅,苔或黃或白,脈細或虛數(shù)。治以溫中健脾,清熱化濕。方用溫中清腸湯:黨參、白術、茯苓、陳皮、干姜、吳芋、黃連、黃芩、苡仁、敗醬草、甘草。腹痛甚者加延胡、杭芍。大便夾粘液者,加地榆、白頭翁。(4)脾腎兩虛型:大便瀉下日久,腹痛隱隱,部分患者有黎明前腸鳴即瀉,時夾粘液,形寒肢冷,腰膝酸軟,容易疲勞,飲食欠佳,舌淡苔白,脈沉遲無力。治以健脾溫腎固澀。方用補腎固腸湯:黨參、白術、茯苓、山藥、木香、干姜、補骨脂、五味子、肉豆蔻、杭芍、芡實、甘草。大便滑脫不禁者,加罌粟殼、訶子。按照以上辨證施治,102例患者,痊愈15例,顯效53例,好轉28例,總有效率為94%。縱觀以上各方,均采用黨參、黃芪、白術、茯苓、苡仁等健脾燥濕,又用芡實、蓮子、補骨脂等補腎除濕固澀,以加薪暖脾土,振奮中焦陽氣,以治脾腎。從現(xiàn)代醫(yī)學研究來看,這些藥均有增強機體免疫力,提高機體抵抗力,提高胃腸抗病能力,改善胃腸血液循環(huán),促進腸愈合。另外,方中的敗醬草、黃連、黃芩清熱解毒,對多種腸道致病菌,有抑制作用,目前研究證實,慢性結腸炎的發(fā)