癌痛的藥品治療和三階梯指導原那么(一)孫建純王莉疼痛是一種極為常見而又經常困擾人類的病癥。醫學科學在研究和解決它的過程中,走過了漫長的坎坷之路,有時甚至陷入種種誤區而不能自拔。究其因素,就是由于疼痛這一疾病無論是在人們的生產和生活當中,還是在臨床醫學的各個專業學科里,它都是太常見、太普通的病癥了,難以引發人們對它的足夠重視。并且,人類至今仍未掌握能夠明確診療疼痛性質、程度以及鑒定治痛效果的客觀指標,因此,在現實生活和臨床實踐中,許多人對疼痛的治療只能是“頭痛醫頭、腳痛醫腳〞地一味濫用止痛藥,病人的治痛效果不好,醫生也處在無奈之中。特別是對某些長久患病的慢性、頑固性疼痛,醫護人員面對林林總總的止痛藥品,卻經常莫衷一是或束手無策。在這方面最有代表性的疾病,莫過于是對由惡性腫瘤所致的癌痛的認識和治療了。1什么是癌痛顧名思義,由于身患癌癥所引發的疼痛被統稱為癌痛,其本源普通都與腫瘤細胞侵襲機體組織所造成真實的或可能存在的組織損傷有關。癌痛與其它因素引發的疼痛同樣,可按其性質或發生部位分為銳痛、鈍痛、隱痛、牽扯痛、絞痛、電擊樣痛或腹痛、腰痛、腿痛、頭痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它與普通的疼痛的不同之處在于:癌痛根本都屬于長久的慢性疼痛,并且患者對癌痛的忍受程度和反響閾限又常會受到生理、心理、社會和精神等諸多因素的影響。這一點,對于識別和治療癌痛十分重要。癌痛又分為原發部位癌痛和轉移部位癌痛兩大類,都是由于癌細胞對組織形成了浸潤之后所引發的傷害性疼痛,還能夠進一步分辨為軀體痛、內臟痛、神經2病理性疼痛3種。全部癌痛都有比較明確的定位,并且疼痛加重與體位移動有著親密的關聯。癌痛性質常呈銳性、震動的壓迫感;或有擴散性,隨著惡心、流汗;或呈燒灼樣刺痛、麻痛等等。癌痛的診治與其它疼痛同樣,也是至今尚無明確的物理、化學、生物免疫或放射影像學等方面客觀的定性或定量指標,普通只能靠病人的主訴來鑒定其疼痛程度、性質和治痛效果。然而,病人對癌痛的體現又經常帶有情緒色彩,或伴有某種程度的精神心理障礙。由于癌瘤組織的作怪,癌痛多為持續性存在,并隨著著病程的延長和病情的開展,疼痛的程度也會呈進行性或間歇性加劇,經常會出現癌性暴發痛,夜間尤為嚴重,常令患者寢食難安?？傊?日常生活中見到的癌痛性質和部位經常是比較復雜的,甚至呈全方位性疼痛,臨床上又把它們稱作“癌痛綜合征〞。2癌痛治療的誤區據世界衛生組織報告,全球每年新發腫瘤病人不少于2千萬,因此而死亡的人數僅僅次于心腦血管疾病,成為嚴重危害人類健康和生命的疾病。我國臨床流行病學調查顯示,每年新發腫瘤人數在150萬左右,因患癌癥而死亡的人數那么在130萬上下,并且尚有繼續上升的趨勢。更為嚴重的是,絕大多數身患惡性腫瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,這就給數以百萬計的癌癥患者及家眷帶來了巨大痛苦。據文獻報道,在諸多新發腫瘤病人中,即有20%的患者是以疼痛為起病或就診的因素;在患病過程中,那么有30%～50%的腫瘤患者始終有疼痛相隨著;特別是在晚期癌癥病人當中,合并疼痛者更不少于70%～85%。固然,也確有10%～15%的惡性腫瘤患者,在全部病程中始終無痛。盡管疼痛嚴重地威脅和傷害著絕大多數癌癥病人,但由于傳統理念和思想認識上的落后,加之人們對治痛技術開展的信息缺少及時的理解和掌握,致使癌痛的治療經常陷于重重誤區之中。諸如許多醫務工作者只把延長病人生命作為癌癥治療的唯一目的,而不重視去給病人解除疼痛以提高他們的生活質量;也有的醫務人員甚至涉及患者本人及家眷都認為,疼痛是癌癥的必然,能忍就忍,只有到了難以忍受時才予以治療;即便是予以鎮痛治療,也只滿足于疼痛有所緩和就行,而不追求無痛或根本無痛的高質量療效;更為普遍的認識誤區是,不敢使用阿片類藥品治療癌痛,惟恐發生成癮性;特別嚴重的是,至今仍有許多人把早已過時了的注射杜冷丁治療癌痛繼續當作治痛常規而應用于臨床治療慢性癌痛上,甚至有人還把注射杜冷丁當作是最為抱負的治療癌痛首選藥品..凡此種種,都是現在臨床醫療工作中妨礙和影響科學原則地治療癌痛所經常碰到的實際問題。3癌痛的治療對策及指導原那么在上個世紀80年代以前,人們對癌痛的治療根本上局限于傳統的綜合性方法,涉及姑息性手術切除、化學性藥品或放射性治療、祖國醫學療法(中醫藥、藏蒙藥、針灸)、經皮刺激、硬膜外鞘內注射麻醉劑以及神經根阻滯等等。這些辦法至今對某些癌痛病例仍不失為有效的治療手段。而當時人們認為最能“立竿見影〞起到治痛效果的“王牌〞就是杜冷丁注射。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至涉及為數不少的醫務工作者。自從1982年世界衛生組織向全球醫務界推薦以口服給藥、按階梯投藥、準時服藥和個體化用藥為特點的三階梯治痛指導原那么以來,三階梯療法正在被世界各國的治痛專家所認同。三階梯原那么之因此能夠打破杜冷丁注射治療癌痛這一王牌,就是由于它含有能夠有效地控制癌痛,沒有不可接受的毒副作用,口服、無創、使用方便,患者有較好的依從性,并且能夠極大地提高病人的生活、生存和生命質量等無可比較的臨床優勢,也因此被眾多的患者和家眷所接受,受到廣闊醫護人員的歡送。從而逐步結束了通用杜冷丁注射治療癌痛的“灰色〞時代。4為什么不應當用杜冷丁注射治療癌痛杜冷丁即使也是阿片類藥品制劑,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它遲早會退出慢性癌痛治療的舞臺。4.1成癮性杜冷丁注射的極易成癮性早已被人們所公認和熟知。因此,注射杜冷丁鎮痛,只適合于手術后疼痛或由于物理、化學等因素所造成的創傷性疼痛(外傷、骨折等)及局部急腹癥或心肌梗死等因素引發的急性疼痛。對于需要長久治療的慢性疼痛的癌痛病人,一旦使用上杜冷丁注射治痛,短者三五次、長者也但是數天就會形成嚴重的精神-心理依賴,出現明顯的成癮性?；颊咭坏┏砂a,其對杜冷丁的強烈規定那么不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來的欣快和飄忽感。這種由于治療藥品選擇不當所帶來的弊病,將使我們面對的是“癮君子〞層出不窮的嚴峻局面。這是不能不引發高度重視的大問題!4.2治痛效果并非抱負杜冷丁注射的治痛效果遠不是人們所盼望的那么強、那么快、那么抱負;而它的某些致命弱點,又經常不被人們所重視。在強阿片類藥品中,同等劑量下口服嗎啡或使用芬太尼貼劑,其治痛強度能夠是杜冷丁的10～100倍。杜冷丁注射后即使能夠在15分鐘左右起效,但藥效僅能維持2～3小時;而口服足量的嗎啡即釋片治痛,那么可在30分鐘內起效(如果改為口含等黏膜吸取方式,起效時間能夠提前到20分鐘以內),藥效持續時間可延長到4～6小時;如果服用控釋或緩釋劑型的嗎啡(美施康定、奧施康定、美菲康等),藥效持續時間可增加至8～12小時;有條件的患者如果貼敷芬太尼,治痛時限更可延長至72小時。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。4.3毒副作用注射杜冷丁后,其在代謝過程中衍生出來的腎毒和神經毒性產物長久積累,不可避免地對機體造成嚴重損傷,這對業已病入膏肓的癌癥患者無疑是雪上加霜。4.4有創杜冷丁注射屬于有創治痛,與三階梯治痛原那么所規定的口服、無創治療的方便性相比,其弊病是不言而喻的。況且,杜冷丁注射過量或由于操作不當造成杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的報告,在國內外已不是什么新鮮事了!鑒于以上幾點,世界衛生組織向全球醫務界極力推薦三階梯治痛原那么,其道理之所在是顯而易見的。5三階梯治痛所包含的內容藥品治療是控制慢性癌癥性疼痛的重要辦法,對的的治痛方法能夠使95%以上的患者疼痛得以緩和。世界衛生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是:①對于初起的輕度癌痛病人,能夠使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥:對乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時使用或不用輔助類藥品。這就是第一階梯的治痛階段。②對于從輕度疼痛開展到中度疼痛的癌癥病人,藥品治療能夠逐步過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時視病情需要決定與否同時使用非甾體類藥品和輔助類藥品。這就是第二階梯的治痛階段。③對于含有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等),同時也要視病情需要,決定與否合并使用非甾體類和輔助類藥品。這就是第三階梯的治痛階段。6“三階梯治痛〞的根本原那么掌握了上述三階梯治痛方案的根本內容之后,在臨床實踐中還要特別強調的是,必須遵照三階梯用藥的根本原那么去進行治痛。6.1按階梯給藥普通狀況下,應視癌痛患者求治時的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提高投藥檔次。但對于癌痛進展較快的病人,早期甚至在藥品治療的最初階段,也不妨使用阿片類止痛藥快速治痛。6.2無創給藥絕大多數病人均可通過口服用藥的途徑,使癌痛得到90%以上的有效緩和。對于口服困難的病人,也可采用肛塞、陰道用藥或經皮貼敷阿片類制劑等無創方法,都能收到較好的治痛效果。6.3準時給藥人們普通服用止痛藥的習慣是,什么時候有疼痛的感覺,就什么時候用藥,醫學上把這種服藥方式稱作為“必要時服用〞(SOS)。而三階梯治痛原那么那么規定患者必須準時服藥。其理論根底是根據不同藥品的藥代動力學特點和在體內代謝過程中出現的最對的藥品作用峰谷比,明確藥品的起效、血藥濃度水平頂峰和有效的治痛藥品水平持續時間的長短,并據此來確保癌痛病人在用藥期間始終保持在無痛或根本無痛的高水準療效上。這種科學的、原則的用藥方式能夠有效地避免由于按需服藥所帶來的每次服藥后至藥品起效之前病人要忍受相稱長一段時間的痛苦之瘧。6.4個體化給藥由于病情程度、疼痛部位及性質和個體差別等方面的諸多因素,能夠提供最大止痛效果的阿片類藥品的使用劑量含有很大程度的個體差別性。當癌痛不能被較好控制時,不要忘記允許繼續增加藥量的可能性。對于不同癌痛病人個體而言,最大的治痛劑量能夠完全是不同的,那么用其它類藥品那種等齊化一的常規處方劑量去向病人投放藥品。否,治痛效果將會大打折扣。6.5注意具體治療細節三階梯治痛方案即使含有比較簡樸、經濟、便捷和有效等特點,但執行起來它又是一種科學、合理、原則的綜合性“系統工程〞。因此,在整個實施過程中,規定醫護人員必須親密注意各個具體的治療細節,認真觀察療效和反響,監護服藥的全過程,特別是對有些治痛效果不抱負或出現不良反響時,要注意查找和分析各個服藥環節上的有關問題,涉及病人本身的精神、心理或情緒因素等方面的因素,然后再去有的放矢地加以解決。特別值得提出來的是,對于有的過分焦慮的病人和對藥品反響比預期效果差的病人,更要予以特別關注。只有做到以上這些,才干使三階梯治痛收到更為抱負的臨床療效。癌痛的藥品治療和三階梯指導原那么(二)孫建純王莉在上一期的這個欄目里,介紹了有關疼痛和癌痛治療學方面的根底知識。下面,我們就進一步對癌痛進行藥品治療的具體方法、辦法和所應注意的有關事項作以講述。1、癌癥患者的疼痛評定對于癌癥病人進行藥品治療前,以及其后的治療過程中,醫護人員都應當對他們的疼痛作出恰如其分的對的評定,方便選擇適宜的治療藥品和隨時評價治痛效果。由于至今尚無判斷疼痛的理化學等方面的客觀臨床指標,因此,現在對疼痛部位、程度和性質的評定辦法,重要是依靠具體詢問病史和系統的全方面身體檢查。國際上評價疼痛程度的量表有許多個。臨床上能夠根據實際需要,選擇醫務人員易于使用、患者能夠接受,且成果比較可靠、觀察過程中可重復性較高的辦法,去對病人的疼痛加以統計。在評定病人的癌痛程度時,需要注意的首要問題是,必須相信病人的主訴,然后再根據全身檢查和現有的臨床檢測報告進行科學的綜合判斷,運用所掌握的疼痛病因、病理生理和腫瘤學方面的有關信息,去加以診療和鑒別診療之后,才干全方面、科學、客觀地對癌痛作出對的評價,方便制訂治療方案和擬定治痛方案。2、癌痛的藥品治療能夠這樣講,在現有的諸多癌痛治療手段中,藥品治療是根底。必須果斷這樣一種信念,只要嚴格、科學、原則地按照世界衛生組織推薦的三階梯治療癌痛方案行事,絕大多數癌癥病人的疼痛都能夠得到有效的緩和。藥品治痛效果好壞的核心,在于用最短的時間去擬定癌痛病人的個體化用藥劑量。既能發揮最大的治痛強度,又能使其不良反響減少到最低程度的藥品劑量,這個劑量就是所謂的個體化藥量—臨床治痛藥品的最對的“切入點〞。個體化藥量還要堅持從最小的劑量開始服用,但必須強調的是從一開始就要投予足以能夠緩和疼痛的劑量?！芭R床滴定〞。普通狀況下,臨床滴定過程應當醫學上把這個最對的的個體化藥量案。探尋過程,稱之為“在24～72小時內完畢,達成所謂的快速滴定規定。固然,在此后的治痛過程中,還要及時評定止痛效果、藥品的不良反響以及病人耐受狀況,方便隨時調節藥品品種、治痛劑量和治療方案。3、治療癌痛的藥品品種和使用技巧如前所述,藥品療法是治療癌痛方法中最為根本的手段,其特點是治痛好、顯效快、作用確切,服藥過程既平安又經濟。由于不同品種藥品的鎮痛機制不同,臨床使用的辦法和技巧也有差別,對不同性質或部位的治痛療效也是不同的。下面就按多個鎮痛藥品的治痛機制、作用原理、使用辦法作以分述,方便使臨床用藥更加合理,使治痛效果更為抱負。3.1非阿片類止痛藥是指不含皮質激素而含有抗炎、鎮痛和解熱作用的一類藥品,為輕、中度癌痛治療的首選藥品。臨床上統稱為非甾體類鎮痛藥。3.1.1藥理作用這類藥品是通過克制體內環氧化酶(COX)的活性而進一步阻斷花生四烯酸合成為前列腺素,從而使產生炎癥反響的前列腺素減少,進而克制局部炎癥和鎮痛,因此它的重要藥理作用是在外周的疼痛部位。即使這類藥品對中樞神經系統也含有某些活性,但與阿片類藥品所不同的是,它們不與阿片受體相結合。這也就是說,非甾體類藥品的鎮痛途徑與阿片類藥品有著本質性的區別。也正由于這一點,臨床上常將非甾體類藥品與阿片類藥品聯合使用,能夠產生較好的協同作用,從而使治痛效果大大增強。這一點就解釋了對多個臨床癌癥合并有骨轉移的病人,采用阿片類與非甾體類藥品伍用治療骨痛時的治痛效果尤為明顯的因素。3.1.2使用辦法和考前須知非甾體類藥品大多是以口服為主,長久服用極少出現依賴性或耐藥性,因此在癌痛的治療藥品中占有十分重要的位置。作為第一階梯治痛的主打藥品,它又經常是癌癥病人疼痛初起時首先服用的止痛藥;而在隨即的病程延長和病情變化的過程中,隨著疼痛的加重進入第二或第三階梯治痛時,也往往需要同時服用非甾體類藥品以增強治痛效果。臨床上常會隨著著某些不良反響的發生,如胃腸道的不良反響、肝腎功效障礙、潛在的出血傾向等等,這些又都是影響病人服用非甾體類治痛藥的重要因素。還需要特別指出的一點是,非甾體類藥品的鎮痛作用品有“封頂現象〞,即這類藥品鎮痛劑量是有限的。也就是說,當一種藥品的有效鎮痛劑量增加至一定程度后,即便是再增加多少用藥劑量,其鎮痛效果并不能得到對應的增強,而不良反響和毒副作用卻有明顯的增加,臨床上把這種狀況也稱之為“天花板效應〞。這就提示我們在臨床治痛過程中,當服用一種非甾體類藥品劑量達成最高限量后,治痛效果并不抱負時,不要再無限制地增加用藥劑量,而應改用另一種藥品治痛,否那么效果將適得其反;另外,也不要選用兩種以上的非甾體類藥品同時使用,以減少不良反響和毒副作用的發生。臨床上尚有一種非常有趣的現象是,當應用一種非甾體類藥品進行治痛無效時,更換另一種非甾體類藥品繼續治痛那么完全可能有效。因此,不要由于某種藥品治痛效果不抱負,就容易地舍棄對其它非甾體類藥品的選用和信心。3.1.3慣用藥品介紹①對乙酰氨基酚:也就是人們所熟知的撲熱息痛。對解熱鎮痛十分有效。口服后在胃腸道快速吸取,半小時至1小時即可達成血藥濃度頂峰,其鎮痛作用緩和而持久,強度略高于阿司匹林。與其它非甾體類藥不同的是,其抗炎作用較弱,并且幾乎不對血小板產生凝集克制作用。因此治療劑量的撲熱息痛其不良反響較輕。該藥不刺激胃黏膜,也能夠用于對阿司匹林過敏者。撲熱息痛重要用于各類輕度至中度的癌痛,也是與阿片類藥品聯合服用時機最多的藥品,因此在癌痛治療中是第一階梯的首選藥。常規用量為500～1000mg/次,每6～8小時服用1次,每日總量不適宜超出4g(即“封頂〞劑量)。對有慢性酒精中毒或肝臟疾患病人那么要慎用。②雙氯酚酸鈉:商品名為雙氯滅痛或奧貝。含有良好的解熱鎮痛作用。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結合力,血藥濃度在2小時內可達頂峰。臨床上慣用的劑型有25mg或50mg的腸溶片和100mg的緩釋片,成人用量為每次50～100mg,每日最大劑量不適宜超出300mg。該藥特別合用于炎性疼痛和轉移性骨痛。不良反響重要是胃腸道的不適應性及肝臟損害,用藥過程中出現肝功異常者應及時停藥。③布洛芬:又稱丁苯丙酸,商品名稱芬必得,也是使用非常廣泛的一種非處方鎮痛藥,其鎮痛強度較阿司匹林、對乙酰氨基酚等為強。其口服后生物運用度在80%以上,胃腸道的不良反響不大于阿司匹林或消炎痛等非甾體類藥品。常規治痛劑量在200～600mg,4～6小時口服1次,每日總量不適宜超出3200mg。對其它非甾體類藥品耐受性差者,對布洛芬可有良好的耐受性。④羅非昔布:商品名為萬絡。其最大優點是對胃腸道的平安性大大增加,對血小板的凝集影響也相對較弱。臨床多用于合并骨轉移所造成的骨痛,療效明顯。慣用劑量為1215～25mg/次,1次/d即可。服用過程中可能與其它非甾體類藥品有交叉性過敏反響,同時要注意對肝腎功效可能造成的直接或間接性損害。⑤塞來昔布:商品名西樂葆。這也是一種新型骨關節治痛藥,根本不影響胃腸道、血小板以及腎臟功效?？诜笪】焖?治療癌性骨痛效果良好。每12小時服用200～400mg即可,每日用量不適宜超出800mg。本品系從國外進口的新藥,價格較貴,可作為常規非甾體類藥品的替代藥選用。3.2弱阿片類止痛藥這是一組以可待由于典型代表的阿片類藥品,重要用于對中檔程度疼痛或局部重度疼痛的治療,是第二階梯治痛階段的“主打〞藥品。3.2.1藥理作用阿片類藥品是指任何天然的或人工合成的、對機體能夠產生類似嗎啡效應的一大類藥品。根據其臨床治痛強度,又分為弱阿片和強阿片兩類止痛藥。但無論是弱阿片類還是強阿片類止痛藥,其藥理作用和藥代動力學根底都是同樣的。其臨床治痛機制均是源于對中樞神經系統以及痛覺傳出和傳入神經的作用所產生并發揮出鎮痛效應,而不象非甾體類止痛藥那樣是作用于機體外周的疼痛部位。因此,這類止痛藥的鎮痛強度均較非阿片類止痛藥要大得多,這也正是把它們定位于第二或第三階梯用藥的道理所在。3.2.2使用辦法和考前須知弱阿片類藥品在治療癌痛時也根本都是采用口服,并且價格低廉、使用方法方便。它也與強阿片類止痛藥同樣,臨床上的個體需要量差別較大,個體化劑量無“天花板效應〞,可因人而異地根據個體止痛需要去逐步增加劑量。其不良反響也是全部阿片類藥品都含有的普通不耐受性,即惡心、嘔吐、便秘、頭暈、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外,其它不良反響隨時間的延長可逐步減輕,以至消失。由于這類藥品治痛強度較阿片類藥品為弱,其毒副作用也較強阿片類相對為輕。臨床上與非阿片類治痛藥伍用,同樣能夠起到較好的協同作用,大大提高治痛效果。3.2.3慣用藥品介紹①可待因:是阿片中的天然成分,其止痛強度僅為嗎啡的1/12。本品口服吸取較好,生物運用度在40%以上,其止痛作用重要是通過在體內局部生物轉化成嗎啡而產生。臨床上普通采用每4～6小時投予30～60mg,普通對中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。本品特別合用于肺癌疼痛的病人,服藥后既可鎮痛又能止咳。假設與非甾體類藥品聯合使用,治痛效果更佳。在普通藥店即能購到的氨酚待因、路蓋克等非處方治痛藥,就是可待因與撲熱息痛的復合制劑。服用可待因的不良反響與嗎啡大同小異,但較嗎啡為輕,也極少有呼吸克制的發生。②強痛定:學名稱鹽酸布桂嗪,是一種人工合成含有弱阿片類藥品性質和強度的速效中度止痛藥,其鎮痛強度為嗎啡的1/3,比普通非甾體類藥品(如阿司匹林、氨基比林)強4～20倍。本品對皮膚黏膜和四肢骨關節的疼痛克制作用特別明顯,但對內臟器官的鎮痛效果較差。每次口服30～60mg,30分鐘內即可起效,治痛效果可維持3～6小時。與嗎啡相比,強痛定雖不易成癮,但可有不同程度的耐受性。該藥被藥監部門列入特殊管理的一類精神類藥品,因此必須按照國家有關管理條例的規定使用,杜絕亂用或濫用。③曲馬多:商品名為舒敏,也是一種人工合成的中樞性鎮靜藥,本品口服后吸取良好,其生物運用度可達80%左右,假設按嗎啡效價的1/4～1/10比照投藥,對中、重度疼痛都能收到明顯療效,并且普通不會發生呼吸克制。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種,前者可每6小時服用50～100mg,后者可每12小時服用100～200mg,每日總量不適宜超出400mg。病人服藥后可能產生一過性低血壓,因此應囑患者靜臥30～40分鐘再起床,以免發生直立性虛脫。癌痛的藥品治療和三階梯指導原那么(三)孫建純王莉強阿片類止痛藥這是一組以嗎啡為“主打〞藥品的強力鎮痛藥,重要應用于重度癌痛的第三階梯治療階段。3.1藥理作用在介紹弱阿片類止痛藥時,曾簡樸地提及了阿片類藥品的藥理作用。鑒于尚有許多人對該類藥品的認識存有許多誤區,至今仍在很大程度上影響著這類藥品的對的應用和療效的發揮。因此,在解說強阿片類藥品的治痛技術前,將阿片類藥品的有關知識作某些延伸性的介紹。①天然的阿片類藥品來源于草本植物罌粟的果汁,民間最早把它用于止瀉、止咳、安眠和減輕疼痛。但由于其眾所周知的“成癮性〞內)、鎮痛時間相對較短(4～6小時)、每日服藥次數較多(4～6次)?？诜?緩)釋片的藥效出現較慢(1小時后來)、鎮痛時間相對較長(8～12小時)。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6小時開始起效,鎮痛時間可維持72小時,3天更換一次即可,鎮痛時間大大延長。但不管是哪種強阿片類藥品,它們的不良反響和毒副作用都是大同小異的,只是輕重不同而已,都需要適宜地服用某些輔助類藥品加以拮抗才干緩和。耐藥性和成癮性問題臨床使用強阿片類藥品治療癌使用時的鎮痛效果,必須適宜加大劑量。這種機體對藥品反響得涉及醫務人員在內的廣闊群眾始終對阿片類藥品含有恐懼心理,造成至今仍不能合理使用阿片類藥品。并且又不恰本地將這種觀念“移植〞在癌痛患者的治療,也是癌痛治療中合理使用該類藥品的重要思想障礙。②阿片類藥品作用機制重要是通過它與體內各處的特異性阿片受體相結合而產生出多個的藥理效應。醫學研究證明,阿片受體是存在于細胞膜上的一種糖蛋白,服用阿片類藥品并為機體所吸取后,即與阿片受體結合并激活受體,引發細胞內第二和第三信使系統功效的變化,從而出現藥品在細胞水平上的藥理效應。人類的阿片受體有多個類型,不同類型的受體介導不同種類的效應群。也就是說,各型受體都只與自己特定的阿片類物質相結合?，F今已經發現的人類內源性阿片樣活性肽物質有3種,即腦啡肽、β2內啡肽和強啡肽。多個阿片肽對不同亞型的阿片受體有著不同的選擇性,如β2內啡肽活化μ2受體和δ2受體、腦啡肽活化δ2受體、強啡肽活化κ2受體,從而對中樞神經系統產生止痛、鎮靜、鎮咳、欣快以及縮瞳、惡心、嘔吐、便秘甚至呼吸克制等作用。3.2使用辦法和考前須知顧名思義,強阿片類藥品是全部治痛藥品中鎮痛效果最強、治痛療效也最確切可靠的一大類藥品,并且其鎮痛用量無極限,可把劑量調節到獲得最佳的治療效果為止。但要強調的是,這類藥品仍然是以口服用藥為主,準時、足量服藥是獲得良好治痛效果的根底,而不主張采用注射等有創方式給藥。3.2.13種劑型的不同使用方法由于藥品的不同劑型和起效快慢及有效成分在體內維持治痛時間的長短不同,在假設干種強阿片藥中,大致可分為即釋片(如鹽酸嗎啡或硫酸嗎啡即釋片)、控(緩)釋片(如美施康定、奧施康定、美菲康)和長效制劑(如芬太尼透皮貼劑),臨床上可根據不同癌癥病人的疼痛特點和經濟狀況加以選用。普通狀況下,口服即釋片后的藥效出現較快(30分鐘以內)、鎮痛時間相對較短(4～6小時)、每日服藥次數較多(4～6次)。口服控(緩)釋片的藥效出現較慢(1小時后來)、鎮痛時間相對較長(8～12小時)。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6小時開始起效,鎮痛時間可維持72小時,3天更換一次即可,鎮痛時間大大延長。但不管是哪種強阿片類藥品,它們的不良反響和毒副作用都是大同小異的,只是輕重不同而已,都需要適宜地服用某些輔助類藥品加以拮抗才干緩和。3.2.2耐藥性和成癮性問題臨床使用強阿片類藥品治療癌痛時,經常會碰到藥品的耐受性問題。這是指病人在多次使用某些藥品達一定劑量后所產生的藥效逐步減少,要想達成初始性漸漸減少的現象稱為耐受。能夠這樣說,藥品耐受是一種正常的藥理反響。長久以來,由于對阿片類藥品的耐受現象認識缺少,加之又顧慮阿片類藥品的成癮性,經常造成阿片類藥品使用劑量缺少。大多數藥品耐受問題是產生于不合理的給藥方式造成的,維持穩定的血藥濃度和有效的鎮痛劑量,就能夠大大減少藥品耐受性的出現。采用靜脈或肌肉注射等有創方式給藥,造成血藥濃度的波動要比口服等無創給藥大得多,藥品耐受性的出現也較無創給藥來得快。臨床觀察闡明,癌痛病人藥量增加又常是病情變重的體現,是疼痛強度增加的成果,特別是晚期癌癥病人更為明顯。因此,不應當把藥品耐受與成癮性混為一談,兩者不是等同關系。大量的癌痛治療實踐和經驗證明,在使用阿片類止痛藥緩和癌性疼痛的成千上萬的患者中,發生成癮性的病人是極其少見的。3.2.3不可避免的不良反響阿片類藥品最常見的不良反響有便秘、惡心、嘔吐、過分鎮靜(嗜睡)、皮膚瘙癢、尿潴留等等。每個病人對不良反響的個體差別也很大,有些不良反響在治療1、2周能夠變得逐步耐受(如惡心、嘔吐);有些不良反響那么可能在整個治痛期間始終不得緩和(如便秘)。因此,對那些常見的不可避免的不良反響,應采用服用輔助類藥品等辦法予以主動的防止性治療,以減輕病人的痛苦,避免由于膽怯不良反響的發生而影響使用阿片類藥品的信心。3.2.4注意對呼吸困難與呼吸克制的鑒別強阿片類藥品開始使用的最初幾天,病人可能出現過分鎮靜,即發生嗜睡現象。如無其它不良反響,應激勵患者堅持用藥或適宜調節用藥劑量,而勿須停用藥品。要緊的是不能對的判斷呼吸克制,常是妨礙患者足量用藥的障礙之一。人所共知,疼痛的客觀存在就是對呼吸克制的本能性生理拮抗劑。因此在普通狀況下,只要不是強阿片類藥品使用過量,癌痛病人極少發生呼吸克制。一旦發生,及時用上呼吸興奮劑(納洛酮)也能夠得到妥善解決。核心是臨床上有時對呼吸克制與呼吸困難的認癥不清,造成治療上的錯誤。晚期癌痛病人常因嚴重的營養不良或低蛋白血癥發生水腫,也可因癌性胸、腹水的大量出現或其它因素引發嚴重的呼吸困難,特別是呼吸系統腫瘤所造成的呼吸困難更為多見,這樣的病人服用強阿片類藥品治痛時,切莫將其誤認為是出現了呼吸克制。由于引發呼吸困難和呼吸克制的因素根本不同,其病癥也有著本質的區別,體現更是各異。呼吸困難的最明顯體現是呼吸急促、費力,次數增加,而呼吸克制那么是呼吸加深、變慢,次數減少。全部阿片類藥品使用過量或積蓄,都可能克制腦干的呼吸中樞,特別是克制呼吸中樞對血液中二氧化碳張力變化的反響,這才是造成呼吸克制的真正因素。3.3慣用藥品介紹3.3.1嗎啡即釋片慣用的有鹽酸嗎啡片(5mg)和硫酸嗎啡片(20mg)兩種即釋片,口服為最對的給藥途徑,其優點為易吸取、起效快、方便無創、費用低廉。癌痛病人初始劑量普通為4～6小時服10mg,再根據治痛效果調節劑量大小,增加幅度控制在前次劑量的50%～100%間。嗎啡即釋片除按常規服用外,在使用控(緩)釋或長效劑型治痛藥期間,一旦出現癌性暴發痛時,立刻口服一定劑量的即釋嗎啡,疼痛能夠得到很快緩和。3.3.2嗎啡控(緩)釋片慣用的硫酸嗎啡控釋片(商品名美施康定)和鹽酸嗎啡控釋片(商品名美菲康)。與即釋片的區別就在于藥品在體內維持的治痛時間不同,因此服藥的間隔時限也不同,但兩種劑型的止痛強度和效能無明顯的差別。由于控(緩)釋片能夠間隔12小時服藥,并且服藥后的血藥濃度相對保持平衡,無明顯的血藥峰值和濃度的波動,即減少了服藥次數,又維持了較長時間的治痛效果,有助于病人的日常生活起居和飲食睡眠,并減少發生嗎啡耐藥性的時機,因此更符合病人對鎮痛的規定。如果是從即釋片轉換成口服控(緩)釋片嗎啡者,能夠將每日即釋片嗎啡的總量一分為二之后,分作兩次間隔12小時口服就行。要強調的是,控(緩)釋嗎啡劑型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否那么控(緩)釋片的作用就會變成即釋嗎啡了。對于不能口服的患者,也能夠通過直腸或陰道內用藥。其辦法是:盡量使病人在排空直腸內的糞便后,用手指將藥片推入距肛門5cm左右的直腸內,并盡量使其緊貼腸壁,方便逐步溶化。女性患者在月經期過后的時段里,也可將藥片塞入陰道,通過陰道黏膜逐步吸取溶化的嗎啡。無論是通過直腸還是陰道途徑給藥,它們與口服用藥的效價根本相似,并且能夠減少肝臟對藥品的首過效應,不良反響也較口服明顯為輕。3.3.3芬太尼透皮貼劑商品名稱多瑞吉,是一種經皮膚吸取給藥的強阿片制劑,也是世界上第一種采用高科技含量技術,通過非消化道途徑向體內釋放穩定的麻醉性鎮痛藥。其有效成分系人工合成,鎮痛強度是嗎啡的80～100倍,每次用藥后鎮痛時間可長達72小時。本品用于頑固性的慢性癌痛,對于不能口服用藥者尤為適合。由于藥品是經皮膚和皮下組織吸取后直接入血發揮作用,因此不受消化道內因素的影響,也避免了首過效應的發生,同時,不良反響