實用文檔實用文檔團體保險個人健康告知書單位名稱：投保單號：姓名：職務：姓名：性別：工種：性別：工種：告知事項以下告知事項請據實回答下列問題。若答"是"，請在備注欄詳細說明。1、過去年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療？(也可提供該檢查報告以供參考)是口否口2、最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師診治或用藥？3、過去五年內是否曹因受傷或生病住院治療七日以上？4、是否曾患有下列疾病而接受醫師診治？用藥？高血壓癥、心肌病、主動脈血管瘤，心臟瓣膜疾病、心博過緩性或心博過速性心律不整？腦中風(腦出血、腦拴塞、腦梗塞)短暫性腦缺血、腦瘸、腦動脈血管瘤、腦靜動脈畸形、多發性硬化癥、癲癇、肌肉委縮癥、脊髓病變、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神病？(3)肺氣腫、支氣擴張癥、塵肺癥、肺結核？⑷肝炎、肝炎病毒攜帶者、肝內結石、肝硬化、肝功能異常？(5)腎臟炎、腎病癥候群、腎機能不全、尿毒癥、腎囊腫？⑹視網膜出血或剝離、視神經病變？癌癥(惡性腫瘤)或未經證實為良性或惡性之腫瘤、胃或大腸息肉？血友病、白血病、貧血、紫斑癥?⑼糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大癥、腦下垂體機能亢進或低下、腎上腺功能亢進或低下？紅斑性狼瘡、膠原癥？愛滋病或愛滋病攜帶者？酒精或藥物溢用成癮、眩暈癥、腦震蕩、肢體麻痹？食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎？肝膿瘍、黃疽，肝或脾腫大？慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞？

（16）痛風、高血脂癥、青光眼、白內障？（17）乳腺炎、乳漏癥、子宮內膜異位癥，陰道異常出血（女性被保險人回答）？5、目前身體狀況是否失明，聾啞，言語、咀吼、四肢機能障礙？6、是否己確知杯孕？如是，己經幾月？（女性被保險人回答）7、投保前過去年內是否仍患有下列疾病？肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結石、膽囊炎、慢性胃炎、尿道結石或發炎、骨盆腔發炎、甲狀腺肥大或發炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、腦性麻痹、弱視、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、淋巴腺腫大、椎間盤突出、關節炎、甲狀腺腫、腎上腺疾病、良性腫瘤、靜脈曲張、血管瘤、蛋白尿、血尿？8是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢（含手指、足址）缺損或畸形、聽力障礙、嗅覺障礙、中樞神經系統障礙？備注：被保險人聲明本人上述告知內容均屬實且完整無誤。若是告知不實，即使保單簽發、合同生效、貴公司仍可按照《保險法》規定，不承擔任何保險責任。本人授權泰康人壽保險股份有限公司查閱本人相關醫療記錄及病歷資料。被保險人簽名（未成年須由監護人簽名）：投保單位簽章：年月日團體保險團體健康告知書單位名稱：投保單號：告知事項以下告知事項請據實回答下列問題。若答"是"，請在備注欄詳細說明。1貴單位是否定期組織員工體檢?體檢醫院是口否口2、貴單位是否有指定的就診醫院，如有，請在備注欄中列明。3貴單位員工在接受健康檢查時，有無因異常情形而被建議接受其它檢查或治療？4、目前團體中有無員工正在住院治療?原因？5、貴單位中有無員工遭受意外傷害后，至今未愈或留有殘疾后遺癥？6、貴單位員工中有無因疾病原因長期不在崗的情況?如有請在備注欄中列明。貴單位員工是否曾患有下列疾病而住院治療或接受醫師診治？⑴高血壓、心肌病、主動脈瘤、心臟瓣膜疾病？(2)腦中風(腦出血、腦栓塞、腦梗塞)、腦瘤、多發性硬化、窺癰、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神病？(4)肝炎、肝硬化、胰腺炎？⑸腎炎、腎病綜合癥、腎功能不全、尿毒癥、腎囊腫？⑹癌癥(惡性腫瘤)或未經證實為良性或惡性之腫瘤、腫物、息肉或硬塊？⑺糖尿病、痛風、甲狀腺功能亢進或低下、甲狀腺腫大？紅斑狼瘡、膠原癥？艾滋病或艾滋病病毒攜帶者？有無以上未提及的其它疾病？7、單位是否每年均組織潛水、跳傘、探險、攀巖、武術比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動？

8貴單位目前己有的醫療保障口社會醫療保險口商業醫療保險口單位報銷醫療費口自負醫療費備注：請與明出現下列情況時，投保人希望采取的承保方式：正在住院者：口除外此被保險人口除外所患疾病保險責任口加費患重大疾病者：口除外此被保險人口除外所患疾病保險責任口加費年齡超過投保規定者：口除外此被保險人口加費團體聲明本健康告知書所填各項內容均屬實且完整無誤。若是告知不實