李魁教授從脾胃論治東垣

李光裕，男，明代著名的東園老人。他來自宋金時期的真定人（今河北省保定）。他是金元著名的張元素先生的腳。他為中醫脾胃理論做出了貢獻。他創造了“脾胃內傷和百病之生”的理論。后人稱之為他是補土派的創始人之一。這是金元四大英雄之一。其辨證治療,多從脾胃入手,善用益氣升阻瀉火之法,創立甘溫除熱之法,對明清醫家影響很大,其創制的補中益氣、升陽益胃、升陽散火、清暑益氣、補脾胃瀉陰火升陽湯等方,至今仍在應用。所著之書有《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《內外傷辨惑論》、《東垣試效方》等。至今,東垣的醫案流傳文獻資料數量不多,只散見于《蘭室秘藏》與《脾胃論》二書中,但確能反映出東垣治療疾病的豐富經驗,并能從中加深對東垣學術思想的認識。一、李浚經并病,從清源清源以養血活血李正臣夫人病,診得六脈俱中得弦洪緩相合,按之無力,弦在上,是風熱下陷于陰中,陽道不行。其證閉目則渾身麻木,晝減而夜甚,覺而開目則麻木漸退,久則絕止。常開其目,此證不作,懼其麻木,不敢合眼,致不得眠。身體皆重,時有痰嗽,覺胸中常似有痰而不利,時煩躁,氣短促而喘,肌膚充盛,飲食不減,大小便如常。麻木為風,皆以為然,細校之則有區別耳。久坐而起,亦有麻木;如繩縛之久,釋之覺麻作而不敢動,良久則自己。以此驗之,非中風邪,乃氣不行,主治之當補其肺中之氣,則麻木自去矣。如經脈沖陰火乘其陽分,火動于中為麻木也,當兼去其陰火則愈矣。時痰嗽者,秋涼在外在上而作也。當以溫劑實其皮毛,身重脈緩者,濕氣伏匿而作也。時見躁作,當升陽助氣益血,微瀉陰火與濕,通行經脈,調其陰陽則已矣。補氣升陽和中湯:生甘草(去腎熱)、酒黃柏(瀉火除濕)、茯苓(除濕導火)、澤瀉(除濕導火)、升麻(行陽助經)、柴胡以上各一錢,蒼術(除濕補中),草豆蔻仁(益陽退外寒)以上各一錢五分,橘皮、當歸身、白術以上各二錢,白芍藥、人參以上各三錢,佛耳草、炙甘草以上各四錢,黃芪五錢,上咀,每服五錢,水二盞,煎至一盞,去粗,食遠服之。(《蘭室秘藏·卷中·婦人門》)。麻木一癥,多屬于風,中風病發之前,多半有肢體麻木之象,即是明證。但東垣診斷此痛為氣虛不行,陰火乘其陽分,頗費理解,實際上李氏是有其充足依據的。首先李氏對脈象弦洪緩而按之無力進行分析,洪脈為熱,緩脈多濕且病變多屬中焦,尤其脈象按之無力為其關鍵,說明其人氣虛為本,內熱為標,依據東垣學說:火與元氣不兩立,一勝則一負的觀點,診為氣虛不行,陰火乘其陽分,是與脈象表現相一致的。何況患者又有氣短促而喘等氣虛之象,又有煩躁等內熱之征,而身體皆重,時有痰嗽,又為脾肺有痰濕之象,綜合脈證,辨證抓住氣、火、痰濕三個環節,注重脾、肺二臟,確是李氏的豐富臨床經驗的充分體現。因此,在治療時,李氏一方面益氣升陽、和中化濕而選用人參、蒼白術、草豆蔻、橘皮、佛耳草、炙甘草及升麻、柴胡等,另加茯苓、澤瀉除濕滲利,再加用黃柏、生甘草以去熱瀉火。其益氣升陽使脾肺之氣得以充盛,則濕痰得化、陰火得以潛藏;而用澤瀉滲劑、黃柏等瀉火又使陰火得瀉、濕邪得去,而元氣得到保護。這樣,使元氣得以充盛,氣機得行,再加當歸以養血活血,血脈得通,麻木之證必會因之而愈。通過這一案例的分析,可以體會到李杲如何融甘溫益氣與苦寒瀉火于一爐,以治療氣虛火旺的病證。他用甘溫除熱法并非僅用一派甘溫之品,而是以甘溫益氣為主,苦寒瀉火為輔,標本同治,寒溫并用,具有獨到的用藥風格。二、《脾胃論》卷下白文舉,年六十二,素有脾胃虛損病,目疾時作,身面目晴俱黃,小便或黃或白,大便不調,飲食減少,氣短上氣,怠惰嗜臥,四肢不收。至六月中,目疾復作,醫以瀉肝散下數行,而前疾增劇。予謂:大黃、牽牛雖除濕熱,而不能走經路,下咽不入肝經,先入胃中。大黃苦寒,重虛其胃;牽牛其味至辛,能瀉氣,重虛肺本,嗽大作。蓋標實不去,本虛愈甚,加之當暑雨之際,素有黃證之人,所以增劇也。此當補脾肺之本臟,瀉外經中之濕熱,制清神益氣湯主之而愈。清神益氣湯:茯苓、升麻以上各二分,澤瀉、蒼術、防風以上各三分,生姜五分,青皮一分,橘皮、生甘草、白芍藥、白術以上各二分,人參五分,黃柏一分,麥冬、人參以上各二分,五味子三分,上件,銼如麻豆大,都作一服,水二盞,煎至一盞,去滓,稍熱空心服。(《脾胃論》卷下)此案與上案雖有類似之處,但又有其不同。首先,本病是以原有黃疸,并發目疾為患,并且在病變之始就有飲食減少、氣短上氣、大便不調等脾胃氣虛證候。而后由于攻下太過,徒傷脾肺之氣,至使濕不得化,熱不得清,因而目疾復發。東垣認為:九竊為五臟所支配,若脾胃氣虛,不能運化水谷,上下升降樞機運轉失常,則陰火上乘,至使濕濁不化,清陽不升,九竅為之不利,目疾則會因之而發。因此,其治療時,仍以人參、白術、升麻、防風之類益氣升陽,用茯苓、澤瀉、蒼術以祛濕,少佐黃柏以瀉火,使元氣得充,陰火濕濁得以清化,故服之而愈。李氏這一治療方法,為治療眼病提供了新的方法,足以給后人以啟示。三、治“血”病法一婦人經候凝結,黑血成塊,左廂有血瘕,水泄不止,谷有時不化,后血塊暴下,并水俱作,是前后二陰有形血脫竭于下既久,經候猶不調,水泄日現三兩行,食罷煩心,飲食減少,甚至瘦弱。東垣曰:血脫益氣,古圣人之法也,先補胃氣,以助生發之氣,故曰陽生陰長,諸甘藥為之先務,舉世皆以為補,殊不知甘能生血,此陽生陰長之理也,故先理胃氣,人之身內胃氣為寶。柴胡、升麻以上各五分,炙甘草、當歸身酒洗、陳皮以上各一錢,人參去蘆有嗽去之,炒神曲以上各錢五分,黃芪二錢,白術二錢,生黃芩少許。右咀,每服兩錢,水兩大盞,煎至一盞,去渣稍熱服。經候凝結,黑血成塊,多見于兩種原因,一者陰寒內盛,血寒則凝;二者氣滯血瘀,瘀血聚于胞中。然東垣則從另一方面予以考慮。夫氣行則血行,氣虛不運,亦可使血凝而不行。此患者雖有血瘕之證,然水泄不止,谷氣不化,飲食減少,甚至瘦弱,一派虛損之證。且患者血塊暴下,與水并作,又使人身有形陰血徒以耗傷,故東垣治療此病時,一不用溫經散寒,二不用活血化瘀,而是以補中益氣湯化裁加減,以益氣升陽,其意義有二,既可以通過益氣以生陰血,所謂血脫益氣、甘能生血之理;又可以使人身元氣得充,清氣得升,濁氣得降,通達周身之機,使氣行則血行,氣行則濕化,既使血不凝結,又使濕不內停,一舉而兩得,以達到調節月經的治療目的。至于方中所加黃芩的意義,也是一方面防止陰火上沖,損傷元氣,又能配升麻、柴胡以使中焦氣機得以調暢。以上