胸腔積液

11胸腔積液的概念2胸腔積液的原因3臨床表現(xiàn)與體征4疾病治療5胸腔積液的護(hù)理6胸腔穿刺與胸腔閉室引流目錄CONTENTS2概念任何原因使得胸腔內(nèi)液體形成增多和吸收過少時(shí)，均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體異常增多積聚，稱為胸腔積液，簡稱胸水。3胸膜腔的解剖胸腔也稱為胸膜腔，由臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。腔內(nèi)呈負(fù)壓。腔內(nèi)負(fù)壓的生理意義：使肺維持在擴(kuò)張狀態(tài)，不至因肺回縮力的作用而萎縮；同時(shí)也促進(jìn)靜脈血液及淋巴的回流。

4胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)有少量液體（10-15ml),起著潤滑的作用，胸水的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。產(chǎn)生：壁層毛細(xì)血管的濾出（半透膜）回收：壁層胸膜淋巴管的重吸收即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水的作用較小。5胸腔積液的原因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜淋巴引流障礙外傷所致如縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）胸膜腫瘤形成滲出液如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等形成漏出液如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等形成滲出液胸腔內(nèi)出血、胸導(dǎo)管破裂等6漏出液&滲出液

鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因肺炎癥所知炎癥/腫瘤/理化刺激外觀淡黃、透明渾濁、血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計(jì)數(shù)<500X106/L>500X106/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右<7.6糖含量=血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白<0.5>0.57臨床表現(xiàn)癥狀取決于積液量和原發(fā)病局部-----胸痛、干咳全身-----發(fā)熱、呼吸困難伴隨癥狀----心、肝、腎功能不全，咳血、系統(tǒng)性損害等。8

少量積液（300-500ml)可無明顯體征或僅因胸痛出現(xiàn)患側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸式呼吸減弱，觸及胸膜摩擦感

中量積液(500-800ml)患側(cè)呼吸音減弱或消失，患側(cè)叩診濁音，觸覺語顫減弱或消失

大量積液(>800ml)可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。臨床表現(xiàn)體征：與積液量的多少有關(guān)。自身生理量積液為250ml左右。9疾病治療胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后可吸收，滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病，惡性腫瘤或肺炎一.結(jié)核性胸膜炎1抗結(jié)核治療2胸腔抽液，明確診斷，緩解癥狀，解除肺及心血管受壓，減少胸膜增厚3糖皮質(zhì)激素全身毒性癥狀重，胸腔積液多者，可加用糖皮質(zhì)激素10疾病治療二.膿胸針對病原菌使用有效抗菌藥物反復(fù)抽膿或胸腔引流三.惡性胸腔積液穿刺抽液緩解壓迫癥狀全身化療加局部給藥胸膜粘連術(shù)11

體溫過高與細(xì)菌感染或腫瘤壞死有關(guān)1氣體交換受損與大量胸腔積液壓迫有關(guān)4

疼痛：胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)常見護(hù)理問題34212取半臥位或患側(cè)臥位，半臥位有利于呼吸，患側(cè)臥位有利于緩解疼痛活動(dòng)與鍛煉待體溫恢復(fù)正常，胸水抽吸或吸收后，鼓勵(lì)病人逐漸下床活動(dòng)，增加肺活量休息大量胸腔積液致呼吸困難或發(fā)熱者，應(yīng)臥位休息。胸水消失后繼續(xù)休息2-3個(gè)月，避免過度勞累飲食鼓勵(lì)患者進(jìn)食，給予高蛋白、高熱量、粗纖維飲食護(hù)理措施（一般護(hù)理）體位13護(hù)理措施（對癥護(hù)理）1呼吸困難：注意保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)排痰。2疼痛：避免加重胸痛的因素，疼痛劇烈時(shí)給予藥物止痛。3治療配合14胸腔穿刺術(shù)排氣排液排膿患側(cè)鎖骨中線2肋間或腋前線4-5肋間患側(cè)腋中線6-7肋間或肩胛線7-9肋間膿液積聚的最低位胸腔穿刺術(shù)是胸外科最常采用的診斷和治療技術(shù)之一。

胸腔穿刺定位15少量胸水一般不需抽液或只做診斷性穿刺中等量以上積液應(yīng)當(dāng)抽液，使肺復(fù)張，縱膈復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。一般每周抽液2-3次，每次抽液不宜超過1000ml，首次<700ml。胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)16立即停止抽液，使患者平臥、吸氧胸膜反應(yīng)抽液時(shí)發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等癥狀。必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml密切觀察病情，注意血壓，防止休克處理17胸腔閉式引流胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。18胸腔閉式引流目的

排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等432119123654保證密閉性嚴(yán)格無菌妥善固定拔管注意觀察并記錄保持引流通暢胸腔閉式引流的護(hù)理201、保持管道的密閉性

隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落

水封瓶長玻璃管沒入水中3—4㎝，在水平面貼膠布作為標(biāo)志，并始終保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，需雙重夾閉引流管以防空氣進(jìn)入引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理212、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

引流裝置應(yīng)保持無菌保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕及時(shí)更換引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60—100㎝以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作若體溫升高，畏寒胸部劇痛常提示發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生223、保持引流管通暢

病人取半坐臥位觀察瓶內(nèi)玻璃管水柱波動(dòng)情況，正常水柱波動(dòng)范圍，平靜呼吸為3~10cmH2O,深呼吸可增大至12~16cmH2O。液柱波動(dòng)愈大，表明肺膨脹愈差，胸內(nèi)殘腔愈大。

無波動(dòng)可囑病人深呼吸、咳嗽或擠壓引流管，若仍無波動(dòng)表示引流不暢定時(shí)擠壓引流管，并可防止血塊堵塞阻塞﹑避免引流管扭曲﹑受壓234、拔管

過早影響療效，過晚易造成感染引流48—72小時(shí)后無氣體排出，24小時(shí)引流量＜50ml,膿液＜10ml，病人無呼吸困難，×線檢查肺復(fù)張良好可拔管。必要時(shí)可夾管24小時(shí)，如無異常可拔管。拔管時(shí)先深吸一口氣，吸氣末拔管，拔管后用凡士林紗布包扎。24

注意有無胸悶，呼吸困難局部有無滲液，漏氣，出血，皮下氣腫等拔管后24小時(shí)內(nèi)觀察病人呼吸情況25胸腔閉式引流管意外脫落的應(yīng)急處理？1.用手捏緊引流口周圍皮膚，立即報(bào)告醫(yī)生，用凡士林紗布堵塞引流口2.反折近