雙向情感障礙患者的護理查房目錄1病史匯報2護理體檢3護理診斷/措施4疾病相關知識一、病史匯報

床號：89職業：退休

姓名：問問文化程度:小學

性別：女聯系人姓名:分額年齡：56

關系:女兒飲食：普食

精神、軀體級別：一級主訴:發作性易激惹，揮霍及情緒低落38年，加重1個月初步診斷:雙向情感障礙（躁狂相）入院時間：現病史患者無明顯誘因出現精神異常，表現為易激惹，因為一點小事就會亂發脾氣，家中經濟條件尚可，患者卻認為快要沒錢吃飯了，喜歡亂花錢，亂買一些沒必要的東西，用不著又扔掉，自我中心，什么事情都要順著她的意思來才滿意，自己覺得多吃鹽不好就燒菜不放鹽，導致家人分開吃飯。此后患者一直在家，家人反映患者病情時好時壞，情緒好的時候和正常人一樣，與家人及周圍鄰居和睦相處，情緒差的時候就會出現上述情況，容易發現病史脾氣，難以相處，還經常揚言要自殺，有時患者會表現情緒低落，唉聲嘆氣，少語多動情況。一直未正規治療，尚能勉強維持生活。近期患者丈夫去世，女兒遠嫁異地，患者無人照顧，病情加重，又開始亂買東西，吃要吃好的貴的，一次買很多，把家里的空調電視機全部賣掉換錢用，說話啰嗦，易發脾氣，晝夜節律顛倒，白天睡覺，晚上睡不著以后往外亂跑不回家，家人無法管理。病史回顧時間患者情況治療7-10因家屬離開患者情緒激動，大吵大鬧，揚言自殺給予氟哌啶醇注射液1支5mg肌肉注射7-11興奮躁動較明顯給予患者氟哌啶醇注射液5mgbid肌肉注射，并給予丙戊酸鈉0.2gtid口服穩定心境，患者皮損面積較大，給予達克寧4支、派瑞松5支備用二、護理體檢T:

36.0℃P:100次/分BP:179/96mmHg體重：82Kg聽力：清晰睡眠：均約8小時排泄：大便每天一次，剛入院時約1次/小時漏尿，近期一周激動時漏尿，偶爾在晨間發生。自理：需協助下料理個人衛生皮膚情況：入院時全身皮膚破損，現雙手、雙下肢、雙腳有破損及脫皮過敏史:暫無，個人史:無特殊家族史:無特殊目前情況：夸大妄想，稱有兩個姐姐在美國，情感高漲，意志行為興奮，興奮話多，管閑事，易激惹，自知力缺如，不認為自己有病。生活自理能力下降，懶散，吃飯、服藥、換衣服等需反復督促，進食時有搶食或藏食行為，要求要好菜，不順心有哭泣，情緒低落。血壓每日監測兩次。輔助檢查項目異常檢查結果心電圖竇性心律血常規中性粒細胞：74%目前用藥名稱劑量/用法作用不良反應奧氮平片5mg1/中10mg1/晚非典型抗精神病藥體重增加，血糖值升高，嗜睡，遲發性運動障礙丙戊酸片0.2gtid情感穩定劑，抗癲癇等腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、胃腸道痙攣、血小板減少風險評估單名稱時間分數分級自殺8-2215高度風險出走8-2211高度風險沖動8-225重度風險跌倒8-228重度風險噎食8-1511重度風險三、護理診斷有噎食的風險—與精神癥狀、搶食、無牙有關有跌倒的危險—與年老體弱、體力不支、頭暈等有關有沖動行為的危險—與情緒控制能力下降、易激惹有關有自傷（自殺）的危險—與悲觀情緒、無價值感等有關有外走的危險—與自知力缺乏、生活環境改變有關排尿異常—與老年膀胱肌肉松弛、控制能力差有關思維過程障礙—與躁狂所致的思維內容障礙有關自知力缺乏—與疾病所致的精神癥狀有關皮膚完整性受損—與精神癥狀、生活無規律有關生活自理能力下降—與極度興奮、生活懶散有關P1：有自傷（自殺）的危險護理目標：悲觀情緒得到緩解，不發生傷害他人和自傷自殺行為護理措施：

加強巡視，了解病情，及時發現危險先兆。做好危險物品的管理，如藥品、器械、玻璃品、銳利品等。避免患者單獨行動，在工作人員視線范圍之內。外出時嚴格執行陪伴制度，必要時設專人護理。一旦發生自傷自殺等意外，立即隔離患者，配合醫生實施有效搶救措施，之后做好心理護理，了解其心理變化，以便進一步制定針對性防范措施。護理評價：患者偶爾說活著沒意思之類的話。P2：有外走的危險護理目標：讓其安心住院護理措施：

對患者保持熱情與耐心，做好入院介紹。督促其參加康娛活動，轉移注意力。告知家屬多來探視，多給予家庭支持，增加患者對家人關愛自己的信心。嚴格執行病區安全管理與檢查制度，注意門窗、鑰匙的安全管理。如發生出走，立即啟動出走應急預案。護理評價：現患者表現安靜，說回家等外走的話次數減少。P3：有沖動行為的危險護理目標：患者能控制自己的情緒，學會用恰當的方式表達憤怒護理措施：

了解患者既往發生興奮沖動行為的原因。做好病區管理工作，提供安靜、舒適的環境。對不合作或沖動等過激言行不進行辯論，但不輕易遷就。教給患者控制和發泄情緒的技巧，如沖動可做操、撕紙片，接觸時應謹慎，在工作人員陪同下活動。如發生沖動行為，工作人員保持冷靜、沉著、敏捷，必要時約束、隔離，通知醫生并遵醫囑用藥治療。P3：有沖動行為的危險做好沖動后心理疏導，讓其講述沖動原因和經過，說出自己的感受，給予理解和幫助支持，以便進一步制定防范措施，同時妥善處理遭受沖動損害者。護理評價：現患者情緒稍穩定，能選擇與工作人員溝通，未出現沖動行為。P4：有跌倒的危險護理目標：患者能行走平穩，鍛煉肢體活動力。護理措施：

保持地面清潔干燥，如有水漬或痰液及時處理干凈，地面水未處理干凈，及時標好防滑標志。如保潔拖地時勿讓患者來回走動，有特殊情況應在工作人員陪同下。告知患者起床三部曲（平臥三秒，半臥三秒，床邊靜坐三秒）并學會運用，防止體位性低血壓。洗澡時在工作人員協助下完成，勿讓其單獨洗澡，如站立不穩，即使用沐浴倚。入廁時起身需緩慢并使用扶手，睡覺時拉好兩側床欄，并告知如何使用，學會運用。P4：有跌倒的危險護理評價：與入院時比行走時較平穩，能正確使用防跌倒床欄。P5：有噎食的風險護理目標：在工作人員陪同下，做到勿搶食護理措施：

做好噎食風險評估，加強巡視，掌握病情動態變化，做好交接班。患者無牙給予去骨剔刺，必要時給予軟食。進食后檢查口腔有無食物，保證患者進食安全，并檢查口袋有無攜帶食品，防止在一旁食用，無人看管進食較快而發生噎食意外。如搶食、應安排其單獨進餐，勸其放慢進食速度，適當控制食量。如發生噎食立即啟動噎食應急預案。護理評價：現患者進食速度緩慢，在工作人員陪同下控制搶食。

P6：思維過程障礙護理目標：思維異常引起的行為得到改善護理措施：要以談心的方式接近患者，注意態度和藹、關心患者生活，使患者逐步解除顧慮，取得合作。不可貿然觸及患者的妄想內容，若患者回避不談，不必勉強。患者主動敘述病情時，不要與其爭辯或過早批判，可根據患者的特長和愛好，鼓勵病人參加工娛活動，轉移其注意力。不要在患者面前議論他人的事情或低聲耳語，以避免引起患者的猜疑。遵醫囑用藥，如有病情病情變化，及時報告，交接班。P6：思維過程障礙護理評價：患者夸大妄想仍存在，其他癥狀不明顯。P7：自知力缺乏護理目標：能逐漸認識到自己的疾病護理措施：正確運用談話技巧，談話時語氣要平等，以商量、討論的方式同患者交換看法，避免說教。多用“我覺得……”，少用“你應該……”應盡量以問句結束，如“你覺得呢？”、“我說的有道理嗎？”這種談話方式既婉轉、讓患者好接受，又可以引導患者談出自己的看法。談話要自然，要以現實生活中的實例為素材。比如對于具有被害妄想、總覺得別人的言行是在傷害自己的患者。掌握談話的分寸，患者不耐煩了，就不講，或換個時間再講，要適可而止。以藥物為主、談話為輔。護理評價：患者仍不能認識到自己的疾病。P8：生活自理能力下降護理目標：在護理人員的協助下，患者的生活自理能力顯著改善。護理措施：

告知其病區進食、洗漱、睡眠等時間及規章制度，養成良好的生活習慣。鼓勵患者自己獨立完成每日衛生洗漱、服裝及床鋪整理，獨立完成后給予稱贊，通過言語和表情予以支持，逐步對生活的信心，從而提高生活自理能力。督促其多活動，勿整日臥床或在一處閉目休息。囑其勿隨地大小便，入廁解決，教會便后洗手、沖廁。督促其垃圾扔入垃圾桶，勿隨便亂扔，告知亂扔P8：生活自理能力下降的不便與危害。護理評價：生活自理能力逐漸提高，能自己入廁、沖廁等。P9：皮膚完整性受損護理目標：患者皮膚完好，無破潰護理措施：

保持皮膚清潔干燥，用爽身粉涂擦，如有瘙癢或破潰等，給予碘伏消毒，防止感染，囑其勿抓撓，遵醫囑給予外用藥。如小便在身上，及時清洗更換衣物，穿著寬松柔軟的內衣褲，夜間尿床立即更換床單位。防止摩擦力及剪切力，為患者更換床單和衣物時避免拖、拉、拽等動作。床單位保持清潔、干燥、平整、無渣屑。睡覺時注意翻身，注意骨骼凸處有無紅腫。護理評價：患者皮膚以好轉，現在脫皮中。P10：排尿異常護理目標：排便能自行控制，養成良好的排泄習慣護理措施：

每天訓練其膀胱功能，每日至少兩次。如小便在身上，及時清洗更換衣物，穿著寬松柔軟的內衣褲，夜間尿床立即更換床單位。如有瘙癢勿抓撓，注意手衛生。床單位保持清潔、干燥、平整、無渣屑。睡覺前盡量少飲水。護理評價：現小便在身上次數減少，并能及時入廁。健康教育介紹疾病的相關知識，幫助患者及家屬正確對待疾病，增強信心，配合治療和護理。告知家屬患者疾病的表現，治療藥物、不良反應的觀察及處理。做好心理指導，應適時運用良好的治療性護患關系與溝通技巧，幫助患者確認其異常的思維、情感和行為的表現。多參加工娛活動，增加自己的興趣愛好，保持良好的心態、良好的情緒，正確面對未來。強調堅持服藥的重要性，配合工作人員看服下肚。指導家屬如何學習疾病的相關知識，使其更好的了解及應對患者，創造良好的家庭支持系統，多來探視，至少每月一次。四、疾病相關知識雙相障礙屬于心境障礙的一種類型，指既有躁狂發作又有抑郁發作的一類疾病。病因：因未明，生物、心理與社會環境諸多方面因素參與其發病過程，目前強調遺傳與環境或應激因素之間的交互作用、以及這種交互作用的出現時點在雙相障礙發生過程中具有重要的影響，臨床表現按照發作特點可以分為抑郁發作、躁狂發作或混合發作。臨床表現：

1.抑郁發作的特征

①病程特點

與單相抑郁相比，雙相抑郁起病較急，病程較短，反復發作較頻繁；②癥狀特征

雙相抑郁區別于單相抑郁的癥狀，特征包括情緒的不穩定性、易激惹、精神運動性激越、思維競賽/擁擠、睡眠增加、肥胖/體重增加、注意力不集中、更多的自殺觀念和共病焦慮及物質濫用（煙草、酒精、毒品等）。四、疾病相關知識2.躁狂發作：心境高漲思維奔逸活動增多軀體癥狀：

面色紅潤，雙眼炯炯有神，心率加快，瞳孔擴大，