歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!醫療質量改進方案1。實行患者病情評估制度，遵循臨床診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施。全面推行《患者病情評估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫師確定，疑難危重患者方案需經中級職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。

2。加強運行病歷的監控與管理，落實核心醫療制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療及時、安全、有效。

考核方法及改進措施。明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守《病歷書寫規范》，病歷體現診斷正確、檢查合理、治療及時、恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行醫療核心制度情況進行檢查監督。科主任組織質控組相關人員，及時檢查、評價、監督，保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

3。落實三級醫師負責制。

考核方法及改進措施。嚴格執行《三級醫師負責制度》，在科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。明確各級醫師查房要求，確定各級醫師查房規范、時間、頻次、內容。內科病案質控組定期、不定期對運行病歷進行檢查、評價，及時反饋到主管醫師，及時整改。

4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范內科抗菌藥物的應用，由內科藥事管理小組制定相應的檢查落實方案，有整改要求，有落實及改進的措施及記錄。

5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告與職責，提高搶救成功率；嚴格遵守并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：制定內科相關專業的危重病種搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥95%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。

6。按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：對我科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施。分別制定內科亞專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。社區獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發作應當首先列為單病種質控目錄。

內科質控小組2015-01-16

第二篇：醫療質量持續改進方案醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理。職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理。由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管

理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標。根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出

一、

二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vis＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數di≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫院必備項目。

4、放射科：

（1）大型x光機檢查陽性率≥70%。

（2）ct檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出x片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規范要求及時限進行。

（3）常規病理診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

第三篇：婦科醫療質量改進方案醫療質量是醫院的生命線，追求質量是社會進步的標志。因此，醫療質量管理是醫院管理的根本內容，也是各醫院非常關心的熱點，加強醫療質量管理，提高醫療服務質量，是醫院管理工作的基本任務。結合科室管理中發現的問題，進行整改提高，以進一步提高本科室的醫療質量。

我科對婦科醫療質量的持續改進采用了系統、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p（plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d（do）即執行，就是具體運作，實現計劃中的內容；c（check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；a（action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科計劃對所以手術病人進行規范化檢查，進行總結、評估，保證手術質量，提高病人安全性，盡可能減少手術并發癥的發生，使切開感染率在1％以下，感染率在0.5％以下，再盡可能避免非計劃二次手術。為此，我科專門成立婦科醫療治療管理小組，他們是醫療質量管理的執行者，更是醫療質量管理的檢查者。定期組織各級人員學習醫療、護理常規及技術操作規范，督促各項治療管理制度的落實。經常對本科室的醫療治療進行督導檢查、分析，及時糾正不規范行為，對各種醫療質量進行總結、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫療質量持續改進，形成了一個pdca循環。

我科醫療質量存在問題如下：

1.圍手術期管理師我們的薄弱環節，存在問題如下。術前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結果未引起足夠的重視。如術前血色素在75g以下時仍安排手術，增加了手術風險，即使手術中出血不多，也容易導致術后恢復緩慢，易繼發感染等。一旦手術中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風險，也易致患者陷入危險狀況中。

2.術前知情談話仍是薄弱環節，患者有知情選擇權，我們往往是憑借醫師的經驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術方案，而忽視了患者的知情選擇權，術前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫療糾紛的發生埋下了隱患。

3.手術中管理，手術中出現困難時，有個別醫師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫師進行會診；合并普外科疾病或出現外科并發癥時希望掩蓋問題，不及時請專科醫師會診。

對存在問題進行討論后認為，圍手術期安全是提高本科醫療質量的關鍵，本科室極大部分患者需進行手術治療，把好了圍手術期管理關，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：

1.重視術前檢查，對異常的輔助檢查結果必須匯報上級醫師，術前主刀醫師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復核檢查結果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術，合并高血壓、糖尿病等內科疾病時，必須請相關科室會診，治療至安全范圍方可安排手術，非急診手術，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發生醫院感染的可能。

2.術前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時進行引導，如卵巢的去留問題，因有些患者擔心保留的卵巢會發生病變而要求一并去除，對于該類患者，一定要告知卵巢去除后可能出現的一系列心血管、內分泌、骨質丟失等問題，以便使患者做出合理的選擇，對于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術前談話要肯花時間，認真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時要求其寫上選擇的手術方式。

3.手術中管理，手術出現困難時，必須及時請上級醫師會診，以提高手術安全性，且每個醫師必須有安全意識，一旦出現嚴重并發癥，后果會更嚴重，要丟面子，每個醫師的行為必須與醫療安全緊密聯系在一起，患者的安全永遠是第一位的。合并有外科疾病或出現外科

并發癥時，及時匯報科主任，并及時請外科醫師會診解決。

總結：

1.經過一年的整改，目前科室的圍手術期管理有明顯的改觀，手術前準備較為充分，不再有安排手術后因術前準備不充分而停止手術的情況。

2.能認真進行術前談話，術前主刀醫師親自進行婦科檢查并進行術前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術方案，經過知情選擇、談話、簽字確認手術方式，使患者對自己的疾病、子宮附件的去留、術后可能出現的并發癥及防范措施有了全面的了解，即使術后出現有些并發癥，也能正確對待，積極配合治療，減少了醫療糾紛的發生。

尚存在的問題：

1.急診手術的管理仍有待進一步加強，對于生命體征不穩定的患者，更要緊繃安全醫療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發現有少部分急診手術病歷急診手術前無胸片或心電圖檢查，經進一步核實，部分是術前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個別是術前未行檢查，術后也未發現，以至檢查缺失。對于檢查未歸入者，存在對術前檢查不夠重視的情況，對于未檢查即手術，存在安全隱患，必須加以改進，將作為下一階段的安全目標進行改進。另外，急診手術時的急診報告有些也未進行記錄、分析，術后的重要報告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術大多為異位妊娠行腹腔鏡手術，手術時間短，創傷小，但急診手術往往存在血流動力學的異常，必須高度重視術前檢查。

2.手術部位標識仍有漏標，雖然婦科腹部手術無論左側或右側病變，腹腔鏡手術及開腹手術切口均是同一部位，但對于較小的病灶也易發生錯誤，必須按規定進行標識。

總之，改進醫療質量是一個系統工程，它與醫院的管理、科室的定期學習、科主任的及時反饋、主治醫師的自查督促、認真糾核密不可分。婦科正是通過定期業務學習、督促各項質量管理制度落實、及時反饋整改等方法持續改進醫療質量，使我科的醫療質量長期保持了較高水平。

病歷是對患者疾病的發生、發展、轉歸、檢查、診斷、治療過程的記錄，它是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律的依據，還是處理醫療糾紛的法律證據。病歷包括住院病歷和門診病歷兩大部分，所以病歷書寫既是病房住院醫師的主要職責，也是所有臨床醫師的工作重點。

眾所周知，病歷書寫的基本功培養始于住院醫師培養階段，所以提高住院病歷書寫基本功是住院醫師規范化培訓的重要內容，可以從源頭提高病歷質量。我科自1950年代創建以來，秉承協和優良傳統，在歷任主任的關心下，非常重視住院醫師培訓，通過定期的業務學習、舉辦病歷書寫方法講座、運行病歷抽查和優秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質量。

我科對住院病歷的質控采用了系統、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p（plan）即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d（do）即執行，就是具體運作，實現計劃中的內容；c（check）即檢查，就是要總結執行計劃的結果，明確效果，找出問題；a（action）即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。

我科病房病歷由住院醫師書寫，他們是住院病歷質量的執行者；主治醫師負病房病歷質量的總體責任，是住院病歷質量的計劃者；總住院醫師抽查運行病歷質量，是住院病歷質量的檢查者。檢查內容在每周科主任、主治醫師會議上由科主任總結，并在每月總結后全科宣講，反饋給主治醫師，科室還舉辦相應的病歷書寫方法講座、定期業務學習，督促主治醫師修改，形成了一個pdca循環。

運行病歷檢查是指對在院病歷進行的質量控制和檢查，對運行病歷進行抽查，變終末監控為事前、事中監控，能提高病歷質量，保障醫療安全，提高醫師的病歷書寫和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質控的關鍵環節。我科共有病床66張，每周由總住院醫師隨機抽檢10%的運行病歷。總住院醫師查病歷后，會根據病歷的不同錯誤情況進行總結

并定期在全科宣講。我科是國家重點學科、全國重要的內分泌學術和研究機構，外院內分泌科常見的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占30%左右。結合這一特點，我科為住院醫師和進修醫師提供了系統的內分泌代謝病課程，內容涵蓋各類內分泌疾病診療常規、各種疾病臨床及基礎研究進展等，并長期堅持每周三的文獻匯報、每周五的全科查房等制度，而且相關專科教授和病房主治醫師也對住院醫師的工作給予盡心指導，使住院醫師在專業技能方面取得進步，以減少病歷錯誤。我科還承擔為全國內分泌代謝領域培養高端人才的重任，每年都有大量的專科培養醫師、輪轉醫師、臨床研究生和進修醫師擔任住院醫師的工作。因為進修醫師、輪轉醫師水平參差不齊，且進入一個新的環境需要一定適應過程，所以，我科在進修醫師進病房擔負住院醫師責任之前，準備了1個月的實習期，以期讓進修醫師及早適應我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門診量很大而且一直保持逐年增長的趨勢，但我科也從未放松對門診病歷質量的要求，由科主任和門診組長實施定期抽查，并于全科大會時適時講評。

在指出病歷缺陷的同時，我科還開展各種各樣的優秀病歷表彰、病歷書寫講座等活動進行病歷書寫教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學研究的依據和法律證據。所以，優秀的病歷應該像好的研究一樣，有求精的設計、嚴謹的態度和科學的精神。我科有良好的科研傳統，劉士豪教授開啟的內分泌科研之路正在薪火相傳。在紀念劉士豪教授百年誕辰時，科室展出了劉教授當年管理過的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書寫、嚴謹的繪圖、認真的分析和詳盡的文獻復習，都使后輩們獲益匪淺。科室還組織了多次參觀醫院優秀病歷展覽，讓大家充分領略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫學大家的病歷風采，使大家對優秀病歷有了更加直觀的認識。目前，我科的優秀病歷呈現以下特點；

1、采用多種表述方式對病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過程，而且采用示意圖、表格的方式進行表述，使內容更加直觀、清晰。

2、輔助檢查和臨床實驗、臨床有意義檢查均需結合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。

3、遇到臨床問題，積極進行文獻檢索并尋找相關循證醫學依據，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學研究提供依據。

總之，科室病歷質量控制是一個系統工程，它與醫院的病歷傳統、醫院職能部門的工作，科室的定期學習、科主任的及時反饋、專科教授的悉心指導、主治醫師的自查督促、總住院醫師的認真糾核和住院醫師的辛勤勞動密不可分。內分泌科正是通過定期業務學習、運行病歷抽查、及時反饋整改、優秀病歷展示等方法綜合控制病歷質量，使我科的病歷質量長期保持了較高水平。

第四篇：醫療質量持續改進方案xxxxxx醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員：院長

副主任委員：副院長委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成

員：各科室成員科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組組

長：院長

副組長：副院長成

員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部；責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實。首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《xx市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1.嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2.醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4.醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5.各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6.在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1.每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2.每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3.每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

XX市公安醫院

20121.20

第五篇：醫療質量持續改進實施方案醫療質量持續改進實施方案

根據衛生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫療服務質量為主題”的醫院管理通知》精神，結合省衛生廳《綜合醫院評審標準》要求，特制定XX縣區第二人民醫院醫療質量持續改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫、規范職業行為

依法辦院，依法行醫師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院維護自身權益、確保醫療安全的需要。醫院將繼續加強全院義務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫院管理評價指南》、醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規，認真貫徹執行國家有關醫院和醫院人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫院將舉辦二期衛生法律法規講座。

（二）各科室要組織科內義務人員每月學習一次衛生法律法規只是。

（三）義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士管理法》的執業規范落實。

（四）相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫院管理評價指南》、《醫院事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛生法律法規的落實。

（五）義務科等相關科室依據衛生法律法規把好醫療新技術準入關。

（六）醫院每年進行一次衛生法律法規的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫院崗位責任制的落實，師保證各項醫療活動正常運行的基石。科室是醫院的細胞，是醫療管理的出發點和落腳點，醫療服務質量的提高、醫療安全的防范、醫療任務的完成、科學建設和發展、人才培養和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫療質量和醫療安全工作，醫院領導每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、年度考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室（包括醫技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業務、提高水平、強化“三基”訓練

醫學是一門嚴肅的科學，臨床工作需要義務人員具備廣博的知識，嫻熟的技術及豐富的經驗.醫院將繼續抓好包括進修生、實習生在內的全體醫護人員“三基”培訓，嚴格執行“三嚴”標準，部斷提高醫務人員的業務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫護工作者；醫院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫院將結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫院感染管理及傳染病管理師醫院管理的重要組成部分，醫院將進一步加強動態監控、預防、控制感染的發生，達到最大限度的提升醫療質量和醫療水品，防治交叉感染，提高醫療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范的學習，堅決落實醫院感染管理和傳染病管理的各項規章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；堅決貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》及《醫務人員職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執行《醫院消毒衛生標準》，建立健全消毒管理組織，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

（三）相關科室每季度對醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況，擬組織全院醫務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫院感染率要控制在4.5%以內，醫院感染現患率要控制在5%以內。

（五）發現醫院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫院感染烤制控制小組；認真做好醫院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（七）全體醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，設立專人負責對醫療垃圾的收集和處理，對醫療垃圾進行分類、裝袋、統一處理，統一上交制定部門。

（九）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規范》，繼續加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫療安全

醫務人員必須緊繃醫療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫療服務的安全教育，樹立醫療安全服務意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

（三）建立和完善醫療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發現問題、堅決整改。

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