脛骨破壞疾病鑒別診斷附21例報告

骨損傷是許多疾病的x線感染的象征，在x線診斷中很難區分。雖然近年來增加了CT、MR檢查,但誤診還時有發生。本文旨在通過臨床和影像學分析,找出鑒別點,以提高該類疾病的診斷正確率。1患者性別、年齡本組51例中,男29例,女22例;年齡10～81歲,平均50.0歲。癥狀主要為局部頭痛35例,部分患者有軟組織腫脹8例或腫塊17例。51例中,攝X線平片48例,做CT檢查17例,做MR檢查7例,做DSA檢查3例。2骨髓炎及動脈瘤樣骨囊腫51例均經影像學、病灶穿刺及手術病理獲得確診,其中骨髓瘤15例,腦膜瘤及轉移性骨腫瘤10例,骨髓炎、垂體腫瘤及嗜酸性肉芽腫各3例,血管瘤及膽脂瘤各2例,結核、聽神經瘤、動脈瘤樣骨囊腫各1例。2.1移瘤、骨髓炎、膽脂瘤診斷結果48例中46例有陽性表現,其中首診時誤診者8例,分別為轉移瘤誤診為嗜酸性肉芽腫、膽脂瘤各1例;骨髓炎誤為良性腫瘤1例;結核誤診為骨髓炎1例;膽脂瘤誤診為血管瘤1例;垂體瘤誤為鞍外占位、腦膜瘤誤為膽脂瘤、骨髓瘤誤為結核各1例。2.2腦膜瘤診斷及預后17例均為陽性。其中4例首診時誤診,分別為腦膜瘤誤診為骨纖維異常增殖癥、膠質瘤各1例;轉移瘤誤為腦膜瘤及動脈瘤樣骨囊腫誤為巨細胞瘤各1例(圖1)。2.3mri檢查7例均為陽性,僅1例腦膜瘤誤診為動-靜脈畸形。2.4dnsa檢查3例均為陽性,有2例誤診。1例腦膜瘤誤為動-靜脈畸形,另1例轉移瘤誤診為腦膜瘤。2.5組織病理學表現51例中單發者42例,多發者為9例。病變部位以頂骨最多達16例;顳骨11例;額骨10例;蝶鞍7例;枕骨4例;巖骨3例。病變大小相差較大,但以較小的病灶為主,僅骨髓炎、腦膜瘤及轉移性骨腫瘤中有的病灶較大。形狀多為橢圓形,其次為不規則形。邊緣清晰者有骨髓瘤、膽脂瘤、腦膜瘤及嗜酸性肉芽腫;不清晰者有骨髓炎及轉移性骨腫瘤等。邊緣硬化者較少,僅見于血管瘤及動脈瘤樣骨囊腫。本組大多數病灶無膨脹,僅血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫及部分腦膜瘤有膨脹。病變均侵及內、外板及板障,早期者首先侵犯內板及板障。局部軟組織腫塊有17例。本組發現的較典型的影像學表現:在1例動脈瘤樣骨囊腫的CT片上可見右顳骨呈膨脹性破壞,內見多個小液平(圖1)。在1例腦膜瘤患者的頭顱平片上除見額骨破壞外,尚在破壞區邊緣發現有一異常血管壓跡與之相連(圖2、3),后經DSA證實。在另1例腦膜瘤患者的平片上發現互相平行且垂直于顱板的針刺狀骨針。在1例血管瘤患者的頭顱切線位片上發現有放射狀骨針。3討論3.1許多疾病可能導致骨葬，尤其是以下類型(1)顱骨損傷化膿性骨髓炎,結核,放射性顱骨損傷,梅毒等。(2)顱骨良性腫瘤腦膜瘤,巨細胞瘤,膽脂瘤,血管瘤,骨樣骨瘤,頸靜脈球瘤等。(3)顱骨原腫瘤骨肉瘤,骨髓瘤,網狀細胞肉瘤等。(4)顱骨晚期腫瘤轉移性骨腫瘤,成神經細胞瘤,霍奇金氏病,頭皮癌,鼻咽部惡性腫瘤,鞍區腫瘤等。(5)骨腫瘤的病變骨纖維異常增殖癥,動脈瘤樣骨囊腫,骨囊腫等。(6)x顱骨組織細胞骨嗜酸性肉芽腫,黃脂瘤病,勒-雪氏病。(7)其他硬膜下血腫,軟腦膜囊腫,白血病,顱周圍竇,成骨不全,甲旁亢等。3.2腦膜瘤的部位顱骨破壞性疾病各有其臨床與影像學特點,在診斷上應注意依靠臨床、影像學及病理的密切結合,在分析時要注意以下幾點:(1)年齡:不同年齡組各有其好發疾病,如兒童好發結核,青少年好發骨囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨纖維異常增殖癥及動脈瘤樣骨囊腫,青壯年多為巨細胞瘤,中老年則以骨髓瘤、轉移性骨腫瘤多見。(2)性別:顱骨破壞以男性多見,如骨髓瘤、成骨肉瘤、嗜酸性肉芽腫、血管瘤等,邱乾德等綜合國內329例血管瘤中,男性198例,占60.2%。而骨纖維異常增殖癥則以女性多見。(3)部位:不同病變各有其好發部位,如轉移瘤好發于頂骨,本組8例中有6例見于頂骨;血管瘤好發于額骨;巨細胞瘤好發于顳骨及蝶骨;腦膜瘤好發于顱蓋骨及中顱凹底等。(4)單發或多發:致顱骨破壞者可以單發,也可以多發。多發的有轉移瘤、骨髓瘤、骨纖維異常增殖癥、甲狀旁腺功能亢進、成骨不全等。其余絕大部分為單發,如動脈瘤樣骨囊腫、腦膜瘤、嗜酸性肉芽腫、骨髓炎、血管瘤、結核、膽脂瘤等。故如有多發病變應考慮前述疾病,然后加以鑒別。(5)病變形狀:顱骨破壞的形狀多種多樣,常見的為圓形、橢圓性,如血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨髓瘤、嗜酸性肉芽腫、結核、膽脂瘤等。也有一些為不規則形,如炎癥、骨纖維異常增殖癥、骨肉瘤、梅毒等。而轉移瘤及腦膜瘤則既有圓形也有不規則形表現。(6)病灶邊緣:邊緣清楚者多為血管瘤、骨髓瘤、嗜酸性肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨囊腫、巨細胞瘤、膽脂瘤等。而邊緣模糊者常見于骨髓炎、轉移性骨腫瘤、霍奇金病等。血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫等邊緣常有硬化邊。(7)膨脹情況:大多數病灶不膨脹,僅少數病灶有膨脹,如血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫、巨細胞瘤等,部分腦膜瘤亦可有膨脹。(8)侵犯內、外板及板障情況:大多數病變首先在板障內生長,然后侵犯內、外板,其中血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫又以侵犯內板為主。(9)破壞的內部結構:有些破壞區內伴有一些特征性的表現,如骨髓炎的病灶內有死骨形成;嗜酸性肉芽腫、結核、轉移瘤及放射性顱骨損傷常可見病灶內有“紐扣狀”死骨。血管瘤切線位可見放射狀骨針;動脈瘤樣骨囊腫破壞區內有較粗的骨間隔及多個小液平面(圖1);膽脂瘤切線位可見翹起的骨檐及盤狀缺損等。(10)軟組織改變:顱骨破壞可進一步引起局部軟組織腫脹如骨髓炎、血管瘤、膽脂瘤等;也可形成軟組織腫塊,如動脈瘤樣骨囊腫、腦膜瘤、轉移瘤及結核等。(11)其它:腦膜瘤患者做CT、MR檢查可發現顱內的瘤體,血管造影可顯示病側腦膜動脈增寬、迂曲和移位等;轉移瘤及骨髓瘤可在全身其它部位骨骼發現相應的病變等。3.3通常導致顱骨破壞的疾病的特征性表現為識別和診斷(1)骨髓破壞現象較常見,顱內腦膜瘤CT平掃時多為均勻的略高或等密度灶,少數混合有大小不等的低密度區,腫瘤內鈣化的發生率約為15%。注射造影劑后,腫瘤多數發生強化,說明腫瘤血供豐富,這在DSA上亦可得到證實。腦膜瘤常引起局部骨質增生,也可因腫瘤壓迫而致骨質吸收變薄,甚至破壞,但后者較少見,約占腦膜瘤的10%。顱骨破壞常見于顱蓋骨及中顱凹底,多單發,可為圓形或橢圓形,也可為不規則形,邊緣銳利,以內板破壞為主,再由內向外發展,可使內、外板完全破壞,形成骨質缺損(圖2)。腦膜瘤少數可惡變,本組有1例術后2年復發,4年后轉為腦膜肉瘤。原發骨內的腦膜瘤也不常見,且有與顱內腦膜瘤相似的影像表現,骨內腦膜瘤鑒別診斷的特征是在MRI上病變以骨為中心,軟組織成分可受累。如能在影像方面同時見到特征性的鈣化、骨質增生或異常的血管壓跡等(圖3),則更有助于本病的診斷。本病與血管瘤的鑒別應注意:腦膜瘤骨破壞多以內板為主,骨針互相平行垂直于顱板,不呈放射狀,骨破壞區內無網狀改變;而血管瘤多以外板破壞為主,邊緣銳利,可有硬化邊,病灶內常有網狀間隔,切線位可見骨針由內向外呈放射狀排列,密度均勻,粗細及長短一致。本病還應與化膿性骨髓炎及轉移瘤鑒別。結合腦膜瘤的影像學典型表現及后兩者的臨床特點,鑒別應不困難。(2)骨髓瘤的組織病理學多見于中老年,早期轉移至板障內無膨脹性改變,此時如臨床懷疑有顱骨病變,可做MR檢查(圖4)。溶骨性轉移者多見于顱頂骨,單發或多發,大小、形狀不同,邊緣不整且多不清晰,無硬化邊。病灶發展可增大、增多,且可融合。可有軟組織腫塊,極少有骨膜反應。如腫瘤轉移至鞍區,則可致蝶鞍破壞,此時與鞍內良惡性腫瘤難以區別,除非有明確的原發腫瘤病史。本病多發時需與骨髓瘤相鑒別。骨髓瘤患者尿中本-周氏蛋白陽性,血清特異性免疫球蛋白增高。病灶呈多骨多發、大小相同的穿鑿樣骨破壞,邊界清楚,多伴有骨質疏松,很少有軟組織腫塊。本病在顱骨單發轉移時常可能有它處骨轉移,做ECT等檢查,有助于同下列疾病區別;①嗜酸性肉芽腫:多見于兒童及青少年,病程長,癥狀輕,破壞多單發,邊界清晰,常為圓形,多有軟組織腫塊。②骨髓炎:常有細菌性中毒癥狀及血常規異常。骨破壞區內常有死骨,慢性期常有顯著增生。③膽脂瘤:生長緩慢,病程長,一般無疼痛。骨缺損邊界清楚,多見硬化環。切線位可見翹起的骨檐。(3)組織學觀察和病理對照多見于成人,可有血鈣增高,血清特異性免疫球蛋白增高,尿中本-周氏蛋白陽性。影像學方面顱骨可見多發圓形、邊緣較清且無硬化邊的穿鑿樣骨破壞,常伴較廣泛的骨質疏松,可有軟組織腫塊。單發者少見,本組有1例為單發較大的病灶,境界清晰,再仔細觀察,發現顱骨其它部位有很多小的略低密度灶,臨床上小的破壞灶常易漏診。本病應與轉移瘤、嗜酸性肉芽腫、膽脂瘤進行鑒別。①轉移瘤:無尿中本-周氏蛋白陽性及血清特異性免疫球蛋白增高的表現。轉移灶邊界不如骨髓瘤清楚,大小不一,常不伴骨質疏松,如在其它部位發現原發灶則易于鑒別。②嗜酸性肉芽腫:兒童及青少年多見,血中嗜酸細胞增多,病灶大小不一,邊緣清晰,單發多見,多有軟組織腫塊。③膽脂瘤:無痛性腫塊,病灶呈圓形,邊界清晰且有硬化邊。(4)骨針病理變化的mri1表1在引起顱骨破壞性疾病中占10%,好發于中青年,病程長,發展慢。影像學方面好發于頂骨,以單發局限型多見,為圓或橢圓形骨破壞,邊界銳利可有硬化邊,病灶內可有網狀骨間隔。在切線位可見放射狀骨針,其由內向外呈放射狀排列,密度均勻,粗細及長短一致?？捎熊浗M織腫塊。在MRIT1W、T2W上特征性顯示為混雜高信號,局部低信號影代表骨小梁。本病應與腦膜瘤、轉移瘤、黃色瘤病及膽脂瘤相鑒別:①轉移瘤:多見于中老年人。顱骨破壞快而多發,邊緣不清,無硬化邊,無膨脹改變,骨針少,?？梢娫l灶。②黃色瘤病:兒童多見,伴眼突及尿崩的癥狀。為多發顱骨缺損,呈“地圖狀”,邊緣銳利無硬化,無骨針及骨嵴影。③膽脂瘤:可有質地較軟的無痛性腫塊,切線位可見翹起的骨檐,盤狀缺損,而無放射狀骨針。(5)骨間隔ct掃描表現發生