縣中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理委員會為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》的要求，醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會及指導(dǎo)評價小組，負(fù)責(zé)臨床路徑的制定、實施、整改和監(jiān)督。

一、臨床路徑管理委員會

主

任：

（院長）

副主任：（副院長）

成員：

臨床路徑管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：（一）制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。二、臨床路徑指導(dǎo)評價小組：組長：成員：臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。三、臨床路徑實施小組：臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。

臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科及財務(wù)科等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。四、臨床路徑個案管理員實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有主治以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

五、醫(yī)院臨床路徑管理制度（一）、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫(yī)院試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點工作實施小組具體實施，院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任為實施小組第一責(zé)任人。（二）、臨床路徑管理委員會全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。（三）、臨床路徑管理委員會定期召開會議，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結(jié)果及時反饋給臨床路徑實施科室。（四）、科室臨床路徑工作實施小組根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況,及時進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)對試點疾病的質(zhì)量、費用及成本進(jìn)行分析評估，總結(jié)影響試點疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。(五)、臨床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實際情況，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要求，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。(六)、尊重患者知情同意權(quán)，在患者入院時向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項目等，并將患者評估結(jié)果和實施方案通知護(hù)理人員按路徑流程實施。(七)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況以及病情的變化對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理并做好記錄。(八)、診治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對于變異病例，科內(nèi)進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄。(九)、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實施后續(xù)治療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。(十)、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時間，退出原因等相關(guān)信息。(十一)、臨床路徑管理病人出院時應(yīng)填寫《住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)留檔。(十二)、獎罰。應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報批評，科室的臨床路徑實施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容，臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師