中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭的mea分析

慢性腎衰竭（crf）是一種漸進(jìn)的非可逆性腎衰竭，是由各種慢性腎疾病引起的。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重。自然發(fā)病率約為0.05%0.02%。近年來(lái),該發(fā)病率正逐漸上升,平均每年以約8%的速度增長(zhǎng)。CRF已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病。目前CRF發(fā)生及進(jìn)展機(jī)制尚未完全清楚,其治療難度大,尚無(wú)根治措施,但合理的積極治療能夠延緩CRF的惡化速度,避免患者過(guò)早進(jìn)展至終末期腎病,從而延長(zhǎng)患者進(jìn)入替代治療的時(shí)間。中醫(yī)藥作為CRF保守治療的一部分,有著不可替代的優(yōu)勢(shì),可以多靶點(diǎn)、多途徑的防治并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,延緩腎功能進(jìn)行性損傷,保護(hù)殘余腎單位,協(xié)同其他治療措施共同改善患者癥狀,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生命。循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是當(dāng)前最高級(jí)別的醫(yī)學(xué)證據(jù),而系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)則增加了證據(jù)的強(qiáng)度、廣度和深度,實(shí)用性更強(qiáng)。隨著中醫(yī)藥研究及治療CRF的深入,多種系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明不同的中醫(yī)藥療法治療CRF確有療效,本研究綜合評(píng)價(jià)多種中醫(yī)藥治療CRF的系統(tǒng)評(píng)價(jià),旨在評(píng)估其循證證據(jù)的可靠強(qiáng)度,探索CRF的中醫(yī)癥候特點(diǎn),尋求CRF的證治規(guī)律,整合優(yōu)化CRF的治療方案,以便能更好地指導(dǎo)導(dǎo)臨臨床床實(shí)實(shí)踐踐,,進(jìn)進(jìn)一一步步開(kāi)開(kāi)拓拓研研究究及及治治療療CCRRFF的的思思路路。。1方法1.1文獻(xiàn)檢索及檢索(1)數(shù)據(jù)庫(kù):檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普VIP);手工檢索相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議論文,通過(guò)查到的參考文獻(xiàn)進(jìn)行回溯性檢索和引文檢索作為補(bǔ)充。(2)檢索詞:中文檢索詞有“慢性腎功能不全”、“慢性腎功能衰竭”、“慢性腎衰竭”、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”、“Meta分析”、“循證醫(yī)學(xué)”、“薈萃分析”;英文檢索詞有“chronicrenalfailure”、“chronicrenalinsufficiency”、“systematicreview”、“metaanalysis”。(3)檢索年限:檢索時(shí)間均為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2013年7月31日。(4)檢索步驟:如Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)以“chronicrenalfailure”或“chronicrenalinsufficiency”和“systematicreview”或“metaanalysis”為題名或摘要進(jìn)行檢索;中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù),以“慢性腎功能不全”或“慢性腎功能衰竭”或“慢性腎衰竭”和“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”或“Meta分析”或“循證醫(yī)學(xué)”或“薈萃分析”為題名或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。1.2異形語(yǔ)言特點(diǎn)納入國(guó)內(nèi)外所有關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析;語(yǔ)種限制為中文及英文。排除與中醫(yī)藥無(wú)關(guān)的、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、診斷性實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析、單純質(zhì)量評(píng)價(jià)、重復(fù)發(fā)表或雷同的文獻(xiàn)。1.3交叉核對(duì)的輔助兩名評(píng)價(jià)員(汪慧琪、魏林)獨(dú)立地對(duì)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,提取資料包括論文類型、論文題目、第一作者、發(fā)表年份、檢索策略、納入標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、結(jié)果等,完成后進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧,通過(guò)雙方討論或第三者(吳偉)協(xié)助判斷。文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)估采用系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告的條目(PRISMA),即27條目,文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估采用AMSTAR量表(11條目),文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度采用GRADE工作組提供的專用軟件GRADEprofiler3.6進(jìn)行分析。2結(jié)果2.1納入研究文獻(xiàn)的基本特征初檢文獻(xiàn)70篇,通過(guò)閱讀題目、摘要與全文,經(jīng)過(guò)逐一篩選評(píng)價(jià),最終納入分析的為23篇文獻(xiàn),均為中文文獻(xiàn),試驗(yàn)地點(diǎn)均在中國(guó)大陸,排出的重復(fù)及雷同文獻(xiàn)47篇(雷同文獻(xiàn)選用數(shù)據(jù)提供最新或最全者)。檢索流程圖見(jiàn)圖1。2.2納入研究基本信息23篇文獻(xiàn)均為專業(yè)學(xué)術(shù)論文[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34];發(fā)表年份在2001—2013年,近5年發(fā)表的占86.96%[14,15,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34];4篇納入標(biāo)準(zhǔn)肌酐(Scr):133~707μmol/L,2篇納入標(biāo)準(zhǔn)Scr>178μmol/L,其余文獻(xiàn)未對(duì)CRF分期納入;5篇輔以手工檢索相關(guān)會(huì)議及雜志論文,4篇輔以追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),其余文獻(xiàn)均只檢索數(shù)據(jù)庫(kù);23篇均報(bào)道納入的試驗(yàn)質(zhì)量較低;8篇[12-13,22-25,27-28報(bào)道了引起CRF的原發(fā)疾病,6篇[22,23,24,25,27,28]的納入標(biāo)準(zhǔn)是原發(fā)性腎小球疾病導(dǎo)致的CRF,1篇[13統(tǒng)計(jì)納入的病例原發(fā)疾病以腎小球腎炎最多,占66.57%;10篇[12,13,14,15,29,30,31,32,33,34]報(bào)道了不良反應(yīng)。具體情況見(jiàn)表1。2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量參照PRISMA聲明,23篇文獻(xiàn)均對(duì)題目、結(jié)構(gòu)化格式、合理性、目的、方案和注冊(cè)、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息來(lái)源、資料條目、效應(yīng)指標(biāo)、結(jié)果的研究篩選、研究特征、單個(gè)研究的結(jié)果、合成結(jié)果、證據(jù)總結(jié)、局限性、結(jié)論有描述;而對(duì)檢索、方法的研究選擇、資料提取、單個(gè)研究存在的偏倚、方法的合成結(jié)果、研究間偏倚、補(bǔ)充分析、研究?jī)?nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)、研究間偏倚、結(jié)果的補(bǔ)充分析、資金描述的不夠全面。參照AMSTAR量表,23篇文獻(xiàn)均對(duì)是否提供了前期方案、是否提供了納入和排出的研究清單、是否評(píng)價(jià)和報(bào)道了納入研究的科學(xué)性、是否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用納入研究的科學(xué)性推導(dǎo)結(jié)論有描述;而對(duì)納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復(fù)性、是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索、發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中、是否描述納入研究的基本特征、合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)、是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性、是否報(bào)告了利益沖突描述的不夠全面。具體情況見(jiàn)表1。3結(jié)果分析3.1中醫(yī)證候?qū)W特色3.1.1觀察指標(biāo)CRF病因多樣,可引起全身各系統(tǒng)不同的病理生理改變,表現(xiàn)出不同的臨床特征。中醫(yī)藥能結(jié)合局部辨證與整體辨證,標(biāo)本兼顧,改善癥狀,延緩疾病進(jìn)展。通過(guò)觀察不同的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀,則可以進(jìn)行有目的的辨證施治。本研究22篇文獻(xiàn)合并分析了腎功能(Scr和/或Ccr)指標(biāo)[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,32,33,34];17篇[12,15,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,31,33,34]合并分析了治療總療效;7篇[13,15,19,20,29,30,33]合并分析了Hb;3篇合并分析了血脂;3篇合并分析了24h尿蛋白;2篇合并分析了血鈣、血磷;2篇合并分析了Alb;1篇合并分析了血PTH;1篇描述性分析了中醫(yī)癥候積分。3.1.2不同治法CRF病機(jī)復(fù)雜,病變涉及五臟六腑、氣血津液及陰陽(yáng)平衡,具有正虛邪實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)的特點(diǎn)。中醫(yī)本著急則治其表、緩則治其本的原則,可權(quán)宜施治。本研究23篇文獻(xiàn)治療組與對(duì)照組在治療過(guò)程中均包含CRF的基礎(chǔ)治療(飲食、降壓、糾正電解質(zhì)、酸堿失衡等);5篇評(píng)價(jià)了協(xié)同健脾法的療效;8篇[16,17,18,19,23,24,28,32]評(píng)價(jià)了協(xié)同補(bǔ)腎法的療效;5篇評(píng)價(jià)了協(xié)同活血化瘀法的療效;16篇[12,13,14,15,17,21,22,23,24,26,27,28,29,30,31,32]評(píng)價(jià)了協(xié)同通腑降濁法的療效。3.1.3分期論治CRF從氮質(zhì)血癥直至尿毒癥,病情是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程,正邪之間也隨著疾病發(fā)展而不斷變化。適時(shí)的分期論治,能更好地在治療中處理虛與實(shí)、標(biāo)與本的關(guān)系。本研究6篇[12,13,14,26,32,33]報(bào)道按CRF的特定分期納入觀察,但未進(jìn)一步總結(jié)不同CRF分期的中醫(yī)證候特點(diǎn)以及中醫(yī)藥對(duì)不同CRF分期的療效。3.1.4辨證與辨病相結(jié)合不同的原發(fā)疾病發(fā)病機(jī)制相異,加重惡化因素各有特點(diǎn),臨床表現(xiàn)各有區(qū)別,西醫(yī)治療方案的選擇,一定程度上影響著中醫(yī)證的演變。恰當(dāng)?shù)娜诤衔麽t(yī)學(xué),能更完整、更準(zhǔn)確地闡明證以指導(dǎo)辨證。本研究8篇[12,13,22,23,24,25,27,28]報(bào)道了引起CRF的原發(fā)疾病,但未進(jìn)一步分析不同原發(fā)疾病引起的CRF中醫(yī)證候特點(diǎn)、中醫(yī)藥辨證治療有何不同。3.1.5不同的給藥途徑CRF病情危重,療程長(zhǎng),不同的給藥途徑可以增加患者的耐受性,提高藥物利用度;根據(jù)CRF的疾病特征,中醫(yī)藥的獨(dú)特療法,也可以增加遠(yuǎn)期療效,控制疾病。本研究14篇[13,14,16,17,19,20,22,23,24,25,31,32,33,34]評(píng)價(jià)了口服中藥湯劑的療效;3篇評(píng)價(jià)了口服中成藥的療效;1篇評(píng)價(jià)了中成藥注射劑的療效;7篇[13,14,26,27,29,30,31]評(píng)價(jià)了中藥灌腸的療效;1篇評(píng)價(jià)了聯(lián)合口服湯劑及中藥灌腸的療效。3.2異質(zhì)性的中等異質(zhì)性Meta分析的異質(zhì)性不可避免,增加納入試驗(yàn)的臨床同質(zhì)性,提高研究質(zhì)量,將提升合并效應(yīng)的可信度,依據(jù)I2檢驗(yàn),本研究11篇文獻(xiàn)描述了異質(zhì)性較高(I2≥75%)[13,15,16,17,18,19,26,29,30,33,34],6篇[14,20,21,22,28,32]異質(zhì)性中等(50%≤I2<75%),6篇[12,23,24,25,27,31]異質(zhì)性較低(I2<50%),異質(zhì)性較高可能與試驗(yàn)間不同的干預(yù)措施、試驗(yàn)的研究質(zhì)量等有關(guān);偏倚風(fēng)險(xiǎn)的有無(wú)及高低影響Meta分析結(jié)果的可靠性,依據(jù)漏斗圖,本研究17篇[12,13,15,18,19,20,21,23,24,25,26,27,29,30,32,33,34]描述了納入試驗(yàn)可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn),偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能是選擇偏倚和\或?qū)嵤┢?6篇[14,16,17,22,28,31]未描述偏倚風(fēng)險(xiǎn)。3.3用藥安全性試驗(yàn)本研究10篇文獻(xiàn)共51個(gè)納入試驗(yàn)描述了不良反應(yīng)[12,13,14,15,29,30,31,32,33,34],其中2篇8個(gè)試驗(yàn)報(bào)道無(wú)不良反應(yīng),10篇文獻(xiàn)43個(gè)試驗(yàn)報(bào)道了不良反應(yīng)的發(fā)生,中藥湯劑口服、灌腸,中成藥口服均有不良反應(yīng)發(fā)生,不良反應(yīng)均是胃腸道反應(yīng),包括大便溏薄、便次增多、腹瀉、輕度腹痛、腹脹,惡心、嘔吐,經(jīng)減少藥物用量或繼續(xù)觀察或?qū)ΠY處理可緩解癥狀,無(wú)試驗(yàn)報(bào)道病例的剔除與脫落。3.4中藥組不能有效降低血透患者scr本研究的23篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示:治療組較對(duì)照組能改善腎功能指標(biāo)、治療總療效、Hb、血脂、24h尿蛋白、血鈣、血磷、血PTH、Alb、中醫(yī)癥候積分,并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但中藥灌腸組不能有效改善患者Hb、血脂、24h尿蛋白、血鈣、血磷水平;口服中藥組不能有效降低血透患者Scr水平。由于納入試驗(yàn)的質(zhì)量較低,偏倚風(fēng)險(xiǎn)存在,23篇文獻(xiàn)均提議應(yīng)加強(qiáng)臨床試驗(yàn)研究質(zhì)量,積累有效數(shù)據(jù),進(jìn)一步證實(shí)治療療效和安全性。應(yīng)用GRADEprofiler3.6軟件分析:改善血脂、24h尿蛋白、血鈣、血磷、血PTH,中醫(yī)藥呈中級(jí)證據(jù);提高Alb,1篇呈中級(jí)證據(jù),1篇呈低級(jí)證據(jù);提升Hb,2篇呈中級(jí)證據(jù),1篇呈低級(jí)證據(jù);降低Scr,21篇[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,29,30,32,33,34]呈中級(jí)證據(jù),1篇呈低級(jí)證據(jù);總療效方面,2篇呈中級(jí)證據(jù),15篇[12,15,17,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,33,34]呈低級(jí)證據(jù)。4中醫(yī)藥治療crf的臨床研究資料中醫(yī)學(xué)傳承了中國(guó)幾千年的文化和文明,有著獨(dú)特的理論體系,豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),是許多自然科學(xué)規(guī)律的精辟總結(jié)。循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是全面收集同一疾病或同一健康問(wèn)題的治療、病因、診斷或預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)的一種綜合研究方法,能鑒別系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的高低,為決策者提供更為集中的高質(zhì)量證據(jù)。借鑒循證醫(yī)學(xué),將提高中醫(yī)診療水平,為中醫(yī)藥的有效性、安全性提供證據(jù),也將促進(jìn)中醫(yī)學(xué)發(fā)展及現(xiàn)代化進(jìn)程。CRF是嚴(yán)重威脅人類健康并消耗大量醫(yī)療資源的常見(jiàn)病,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,能引起多種病理生理異常,導(dǎo)致多器官損傷、多系統(tǒng)功能障礙,并且疾病呈進(jìn)行性加重。西醫(yī)除保守治療、替代治療尚無(wú)任何有效措施阻斷疾病進(jìn)展。在此,中醫(yī)藥可以發(fā)揮出應(yīng)有的優(yōu)勢(shì),扶正祛邪、標(biāo)本兼顧,使之陰陽(yáng)平衡,全程的控制疾病,預(yù)防西醫(yī)治療的副作用,節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支。中醫(yī)歷代醫(yī)家、古籍也有對(duì)類似CRF癥狀、體征、治療的描述,經(jīng)驗(yàn)豐富,療效確切,值得后世學(xué)者用現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)、方法、知識(shí)去充實(shí)發(fā)展,使之為人類健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。本研究結(jié)果顯示:共納入中醫(yī)藥治療CRF的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析23篇文獻(xiàn),參照PRISMA聲明、AMSTAR量表,文獻(xiàn)分別對(duì)檢索、方法的研究選擇、資料提取、單個(gè)研究存在的偏倚、方法的合成結(jié)果、研究間偏倚、補(bǔ)充分析、研究?jī)?nèi)部偏倚風(fēng)險(xiǎn)、研究間偏倚、結(jié)果的補(bǔ)充分析、資金進(jìn)行了描述;納入研究的選擇和資料提取是否具有可重復(fù)性、是否進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索、發(fā)表狀態(tài)是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中、是否描述納入研究的基本特征、合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)、是否評(píng)估了