腦出血護(hù)理查房病歷簡(jiǎn)介

護(hù)理原則護(hù)理診療與措施010203目錄content疾病簡(jiǎn)介與治療04病歷簡(jiǎn)介

1姓名：申?yáng)|生科別：ICU床號(hào)：15病歷號(hào)：A01111115性別：男年齡：70歲入院時(shí)間：2023年12月18日住址：XXX市婚姻：已婚病情論述者：患者本人可靠主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈口齒不清4小時(shí)。病歷簡(jiǎn)介基本情況現(xiàn)病史 患者自述3小時(shí)前無(wú)明顯誘因下忽然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)覺(jué)后急送入我院，予以頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，此次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動(dòng)時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈，持物不能，伴口齒不清。急診左側(cè)血壓160/100mmHg；門(mén)診擬“腦出血高血壓病”收住入院治療。病程中無(wú)發(fā)燒、抽搐，無(wú)惡心嘔吐，有意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。既往史 平素健康情況一般，否定疾病史；否定傳染病史；預(yù)防接種不詳；有手術(shù)外傷史，否定輸血，否定藥物過(guò)敏史。余病史無(wú)特殊。病歷簡(jiǎn)介查體T36.5℃P80次/分R15次/分BP150/80mmHg意識(shí)模糊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射都敏感。雙眼向右側(cè)凝視。唇紅，濕潤(rùn)，口角左偏，無(wú)紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)專科檢驗(yàn)意識(shí)：模糊，言語(yǔ)：模糊；失語(yǔ)：無(wú)。腦神經(jīng)：無(wú)異常；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)。右上、下肢肌力近端5級(jí)遠(yuǎn)端5級(jí)。肌張力：左側(cè)降低，右側(cè)正常。不自足運(yùn)動(dòng)：無(wú)；肌束震顫：無(wú)。病歷簡(jiǎn)介第一次頭顱CT（12-18）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側(cè)大腦皮層下動(dòng)脈供血不足伴老年性腦變化；3.左側(cè)基底區(qū)腔梗。第二次頭顱CT(12-21)：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后變化，伴破入兩側(cè)側(cè)腦室。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動(dòng)脈供血不足；4.右顳頂骨質(zhì)缺損，鄰近皮下少許積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請(qǐng)結(jié)合臨床。病歷簡(jiǎn)介頭顱CT凝血檢驗(yàn)（12-18）：凝血酶原時(shí)間22.3s↑部分凝血活酶時(shí)間64.2s↑血常規(guī)（12-18）：血紅蛋白106g/L↓血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L↑脂蛋白467.00mg/L

↑鉀3.30mmol/L↓二氧化碳19.50mmol/L↓陰離子間隙↑21.80鈣1.95mmol/L↓C反應(yīng)蛋白111.90mg/L

↑載脂蛋白A11.02g/L↓同型半胱氨酸21.4umol/L↑胱抑素C2.08mg/L↑血常規(guī)（12-21）：淋巴細(xì)胞比率4.8

↓中性粒細(xì)胞比率90.8

↑淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4

↓

血紅蛋白92g/L↓紅細(xì)胞壓積0.293↓血小板75x10^9個(gè)/L↓凝血檢驗(yàn)（12-21）：纖維蛋白原5.03s↑部分凝血活酶時(shí)間51.4s↑D-二聚體3.1s↑病歷簡(jiǎn)介試驗(yàn)室檢驗(yàn)初步診療：腦出血高血壓病診療過(guò)程：ICU護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理完善有關(guān)檢驗(yàn)予以脫水，降低顱內(nèi)壓，支持對(duì)癥處理對(duì)癥治療病歷簡(jiǎn)介目前用藥：頭孢地嗪沐舒坦神經(jīng)節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（連續(xù)泵入）護(hù)理原則2絕對(duì)臥床休息，采用頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室平靜，空氣流通；床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)定劑。保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體予以被動(dòng)活動(dòng)。做好患者的皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理原則軀體移動(dòng)障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙腦組織灌注量不足意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥--腦疝潛在并發(fā)癥--上消化道出血患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)不良的可能：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理診療護(hù)理原則護(hù)理診療與措施3護(hù)理措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時(shí)1次。做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。補(bǔ)充分夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。

軀體移動(dòng)障礙護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3幫助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。護(hù)理目的：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無(wú)口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。自理缺陷護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和問(wèn)詢病人的感受及需要。2耐心傾聽(tīng)病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人體現(xiàn)清楚。3氣管插管、氣管切開(kāi)病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語(yǔ)，利于病人體現(xiàn)自己的需要。4文化程度低的病人體現(xiàn)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、屢次反復(fù)傾聽(tīng)，不可表露出厭煩情緒。5對(duì)不能了解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。護(hù)理目的：1病人主動(dòng)體現(xiàn)自己的感受和需要。2病人體現(xiàn)需要的要求得到了解。

語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1病人靜臥，取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，預(yù)防呼吸不暢2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過(guò)分通氣，預(yù)防腦缺氧。4監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等5監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)整輸液速度，精確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入水量。7保持多種引流通暢，預(yù)防管道位置過(guò)高、過(guò)低、扭曲、脫出，并親密觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并幫助處理。護(hù)理目的：1病人腦組織灌注不足的體現(xiàn)減輕。2未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。

腦組織灌注量不足護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)神志2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，預(yù)防墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。5做好生理護(hù)理。（1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。護(hù)理目的：1病人意識(shí)障礙程度減輕。2病人無(wú)繼發(fā)性損傷。

意識(shí)障礙護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，異常情況，及時(shí)告知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)覺(jué)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐物返流造成誤吸。護(hù)理目的：防止腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。爭(zhēng)取急救時(shí)間：挽救病人生命。潛在并發(fā)癥--腦疝護(hù)理診療與措施護(hù)理措施親密監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，必要時(shí)統(tǒng)計(jì)出入水量。囑病人絕對(duì)臥床休息，采用平臥位，撫慰病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整齊和病人皮膚清潔，及時(shí)更換潔凈的衣物監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，及時(shí)發(fā)覺(jué)有無(wú)潛血。觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克體現(xiàn)做好飲食指導(dǎo)護(hù)理目的：預(yù)防發(fā)生失血性休克。預(yù)防病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，防止發(fā)生再出血。上消化道出血護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1.針對(duì)煩躁的原因進(jìn)行對(duì)癥處理。2.作好對(duì)病人的溝通，講解管道留置對(duì)他病情恢復(fù)的主要性。3.調(diào)整患者的睡眠時(shí)間，白天叫醒患者，給他聽(tīng)新聞、看電視。把睡覺(jué)時(shí)間放在晚上。這也利于家眷的休息。4.加強(qiáng)對(duì)患者家眷的宣傳教育。5.值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，分析煩躁的原因，做好相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理目的：1病人煩躁情緒緩解患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無(wú)嘔吐及吞咽障礙者，予以少許流質(zhì)飲食。2意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后二十四小時(shí)鼻飼流質(zhì)。3病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少許流質(zhì)試喂。4確保胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。5保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。護(hù)理目的：1病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。2造成營(yíng)養(yǎng)不良的原因降低或被控制。有營(yíng)養(yǎng)不良的可能護(hù)理診療與措施護(hù)理措施：1評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)情況、皮膚情況。2定時(shí)幫助病人變化體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪番減壓。3及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖瘛B濕的衣被，并及時(shí)擦洗局部。4為病人擦澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，防止用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5病人皮膚瘙癢，應(yīng)合適約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，預(yù)防自傷。7加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理目的：病人無(wú)皮膚損傷。有皮膚受損的可能護(hù)理診療與措施疾病簡(jiǎn)介與治療4大腦的構(gòu)造大腦

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。疾病簡(jiǎn)介與治療腦部血管的構(gòu)成供給大腦血液的血管主要有兩對(duì)，一對(duì)是頸內(nèi)動(dòng)脈，構(gòu)成頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；另一對(duì)是椎動(dòng)脈，構(gòu)成椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦組織的血液供給由4條大動(dòng)脈完畢，即兩條頸總動(dòng)脈構(gòu)成的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和兩條椎動(dòng)脈構(gòu)成的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動(dòng)脈供給大腦半球所需血流量的3/5。疾病簡(jiǎn)介與治療腦出血概念

腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。疾病簡(jiǎn)介與治療病因大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因涉及腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。疾病簡(jiǎn)介與治療糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動(dòng)等外加原因使血壓進(jìn)一環(huán)節(jié)升所致。高血壓→腦內(nèi)動(dòng)脈硬化→微動(dòng)脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動(dòng)）→血壓進(jìn)一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，主要是供給此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后輕易造成血管破裂。疾病簡(jiǎn)介與治療臨床體現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致疾病簡(jiǎn)介與治療1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-重型殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔變化嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致疾病簡(jiǎn)介與治療臨床體現(xiàn)腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。疾病簡(jiǎn)介與治療臨床體現(xiàn)小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－二十四小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所造成）腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。疾病簡(jiǎn)介與治療臨床體現(xiàn)腦葉出血頂葉出血最常見(jiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。疾病簡(jiǎn)介與治療臨床體現(xiàn)1.血液檢驗(yàn)：重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提醒有凝血功能障礙。2.影像學(xué)檢驗(yàn)：CT檢驗(yàn)：是臨床確診腦出血的首選檢驗(yàn)。MRI檢驗(yàn)：急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT更易發(fā)覺(jué)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢驗(yàn)。3.腰椎穿刺檢驗(yàn)：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。DSA疾病簡(jiǎn)介與治療輔助檢驗(yàn)診療要點(diǎn)50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)忽然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語(yǔ)等體征，應(yīng)考慮本病。CT等檢驗(yàn)科明確診療。疾病簡(jiǎn)介與治療