化療后骨髓克制的處理與預(yù)防1編輯版pppt化療-骨髓克制：化療后骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降；是最常見最嚴(yán)重的副作用；主要體現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板的降低，對紅細(xì)胞的影響較小。2編輯版pppt發(fā)病機(jī)制化療生長活躍細(xì)胞腫瘤細(xì)胞骨髓造血干細(xì)胞皮膚及附屬器子宮內(nèi)膜卵巢克制消化道粘膜3編輯版pppt拓泊替康紫杉類鉑類烷化劑氮芥環(huán)磷酰胺VP16紫杉醇多西紫杉醇順鉑卡鉑順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不忍讓，紫杉不若烷劑狠，拓泊替康堪稱王。鬼臼毒素藥物常見藥物4編輯版pppt不同藥物的骨髓克制各不相同藥物抑制最重d恢復(fù)時(shí)間dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Docetaxel5-8Carboplatin21-285編輯版pppt造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級

(據(jù)WHO化療毒副作用分級原則)血液學(xué)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65白細(xì)胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無瘀點(diǎn)輕度出血明顯失血嚴(yán)重失血6編輯版pppt特點(diǎn)粒細(xì)胞化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)成最低點(diǎn)，在低水平維持2-3天后緩慢回升，至第21-28天恢復(fù)正常，呈U型

血小板

紅細(xì)胞比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，呈V型出現(xiàn)的時(shí)間更晚7編輯版pppt臨床體現(xiàn)粒細(xì)胞降低血小板降低紅細(xì)胞降低感染出血貧血8編輯版pppt骨髓克制的嚴(yán)重危害性中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱（FN）化療骨髓抑制——中性粒細(xì)胞減少復(fù)雜難治的感染延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用死亡JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork|Volume3Number4|July2023最緊張的事9編輯版pppt何謂發(fā)燒性中性粒細(xì)胞降低（FN）？NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)?MyeloidGrowthFactorsVersion2.2023患者單次體溫不小于38.3℃體溫不小于38℃連續(xù)1h以上ANC低于0.5x109/L或ANC低于1.0x109/L，但是48h內(nèi)將低于0.5x109/L10編輯版pppt中性粒細(xì)胞降低是發(fā)生感染的主要危險(xiǎn)原因蘇華芳,等..實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2023;109-111.文細(xì)毛,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2023;15(1):96-99.50%～77%的白血病患者出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不同程度的降低中性粒細(xì)胞數(shù)降低是惡性血液病患者全身感染的主要危險(xiǎn)原因惡性血液病患者醫(yī)院全身染危險(xiǎn)原因分析因素OR值(95%CI)P值住院時(shí)間>30天4.667(1.906-11.426)<0.001中性粒細(xì)胞<2.0×109/L7.875(2.228-27.836)<0.001應(yīng)用廣譜抗生素>1周9.036(3.437-23.752)<0.001動(dòng)靜脈置管≥2天4.500(1.615-12.541)0.004回憶調(diào)查582例住院惡性血液病患者，對其中30例醫(yī)院血流感染患者進(jìn)行單原因分析。成果顯示：住院時(shí)間>30天、中性粒細(xì)胞降低、不合理使用抗生素、動(dòng)靜脈插管與惡性血液病患者全身感染有關(guān)11編輯版pppt粒缺患者的感染率明顯高于非粒缺患者李佩文,等.2023;5(11):40-42.HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S(2023)S128-S132.對415例次血液病住院患者進(jìn)行回憶性調(diào)查分析。成果顯示：中性粒細(xì)胞數(shù)<0.5×109/L組感染率明顯高于中性粒細(xì)胞數(shù)≥1.0×109/L組感染率=感染例次數(shù)/病人例次數(shù)16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.0～0.5～0～中性粒細(xì)胞數(shù)(×109/L)感染率(%)組間比較,P<0.0512編輯版pppt粒缺患者的死亡率明顯高于非粒缺患者LinMY,etal.AntimicrobAgentsChemother.2023;52(9):3188-94.中性粒細(xì)胞數(shù)（×109/L）

OR值(95%CI)P值<0.1(與>0.5相比)6.00(3.09-11.67)<0.010.1-0.5(與>0.5相比)9.89(4.24-23.1)<0.01回憶調(diào)查2023~2023年美國1523例菌血癥患者，對其進(jìn)行二變量協(xié)方差分析。成果顯示：與中性粒細(xì)胞數(shù)>0.5×109/L的患者相比，中性粒細(xì)胞數(shù)≤0.5×109/L患者的死亡率明顯增長。1523例菌血癥患者死亡率的二變量協(xié)方差分析13編輯版ppptIDSA指南要求，一旦診療粒缺伴發(fā)燒，須2h內(nèi)進(jìn)行治療，因?yàn)樵诹＜?xì)胞缺乏患者中感染可能進(jìn)展非常快。在FN致死的患者群體中，2小時(shí)后接受治療的患者占86%發(fā)燒FN是腫瘤急癥第一位2023MDAndersonCancerCenterChinPharmJ,2023March,Vol.48No.514編輯版pppt三大指南推薦：FN風(fēng)險(xiǎn)>20%的方案需要CSF的支持CACA/CSCO？15編輯版ppptNCCN指南FN高度風(fēng)險(xiǎn)的化療方案

16編輯版pppt初級預(yù)防：評估患者化療發(fā)生FN的風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)>20%，則需預(yù)防性使用CSF。發(fā)生FN風(fēng)險(xiǎn)在10%-20%風(fēng)險(xiǎn)原因評估后考慮使用CSF。次級預(yù)防：對先前化療周期進(jìn)行評估，假如前一周期發(fā)生患者FN或劑量限制性中性粒細(xì)胞降低事件，則下一周期需預(yù)防性使用G-CSF。確保足劑量足療程原則化療。治療使用：假如患者預(yù)防性使用了PEG-G-CSF不推薦再使用CSF。G-CSF的應(yīng)用情況17編輯版ppptG-CSF最佳的使用時(shí)間點(diǎn)

——預(yù)防性使用效果最佳18編輯版pppt聚乙二醇化G-CSFG-CSF蛋白PEG-rhG-CSFG-CSF蛋白PEG分子量18.8KDa

清除途徑

腎臟中性粒細(xì)胞介導(dǎo)

半衰期3.5h38.8KDa中性粒細(xì)胞介導(dǎo)47h聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子19編輯版ppptMey

U,et

al.Support

Cancer

Care

2023;15(7):877-884PEG-rhG-CSF——按需動(dòng)員平穩(wěn)升白保護(hù)骨髓PEG-rhG-CSF由中性粒細(xì)胞表面的G-CSF受體介導(dǎo)清除血藥濃度的自我調(diào)整，按需動(dòng)員，平穩(wěn)升白。每天注射G-CSF后ANC水平搖晃不定20編輯版ppptPEG-rhG-CSF支持

劑量密集型R-CHOP-14化療方案Ⅱ50例DLBCL接受了R-CHOP-14方案的治療方案：第1天利妥昔單抗(375mg/m2)第2天CHOP(原則劑量)第3天聚乙二醇化G-CSF(6mg)成果：化療按時(shí)率：92%CTX和ADM劑量強(qiáng)度：95%4度粒缺周期數(shù)：19%發(fā)燒性粒缺周期數(shù)：4%；患者百分比：16%BrusamolinoE,etal.Haematologica2023;91:49621編輯版pppt治療延遲BrusamolinoE,etal.Haematologica2023;91:49622編輯版pppt脂質(zhì)體磷脂雙分子層鹽酸多柔比星PEG包覆90nm藥物在到達(dá)腫瘤組織前保持脂質(zhì)體形態(tài)

保持藥物穩(wěn)定性PEG修飾的脂質(zhì)體可逃防止疫系統(tǒng)延長循環(huán)時(shí)間新型藥物來降低骨髓克制的發(fā)生23編輯版ppptPLDvs.多柔比星：其他不良反應(yīng)的發(fā)生率O’Brienetal.AnnOncol.2023;15:440-449.24編輯版ppptFN臨床處置血常規(guī)qd肝腎功能、血電解質(zhì)大、小便常規(guī)血培養(yǎng)（至少2次）或其他培養(yǎng)（尿、糞、咽拭子、皮膚破損、CSF等）胸片或胸部CT，腹部CT等脈氧監(jiān)測25編輯版pppt已發(fā)生FN患者的風(fēng)險(xiǎn)評估低危患者

口服抗生素；可在門診短期觀察；住院時(shí)間短高危患者

靜脈抗生素治療；需住院治療；住院時(shí)間長26編輯版ppptMASCC風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評分特征分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓（收縮壓>90mmHg）5無COPD4實(shí)體腫瘤，或血液腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補(bǔ)液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2MASCC：多國癌癥支持治療學(xué)會高風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評分<21分，應(yīng)及早入院予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療低風(fēng)險(xiǎn)患者：MASCC評分≥21分，應(yīng)口服給藥/門診經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療27編輯版ppptNCCN定義的危險(xiǎn)原因高危：符合如下任何一條低危：無任何高危原因，且符合如下大多數(shù)情況住院期間出現(xiàn)發(fā)燒嚴(yán)重的合并癥或存在臨床上疾病不穩(wěn)定狀態(tài)預(yù)期粒缺時(shí)間長（>7天）肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶升高5倍以上或肌酐清除率<30ml/min）腫瘤進(jìn)展有臨床體現(xiàn)的肺炎或其他感染過去2月內(nèi)應(yīng)用阿來組單抗?度口腔炎MASCC評分<21分院外發(fā)生發(fā)燒沒有需要住院治療或親密觀察的急性合并疾病估計(jì)粒缺連續(xù)時(shí)間較短（<7天或更短）體力情況良好，ECOG0-1分無肝功能損傷無腎功能損傷MASCC評分≥21分可考慮院外口服抗感染治療或住院必需住院靜脈抗感染治療28編輯版pppt29編輯版pppt血小板降低處理措施TPO降低單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低連續(xù)的時(shí)間白介素用于實(shí)體瘤、非髓系白血病化療后Ⅲ、Ⅳ度血小板降低癥的治療血小板輸注輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而預(yù)防在血小板最低階段出血的發(fā)生；假如患者有3度血小板降低而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板；假如患者為4度血小板降低，不論有無出血傾向，均應(yīng)使用新鮮冰凍血漿：補(bǔ)充凝血因子30編輯版pppt31腫瘤有關(guān)性貧血腫瘤有關(guān)性貧血的發(fā)生是多重原因參加的，這些原因涉及：腫瘤有關(guān)的出血，腫瘤骨髓侵犯，溶血，營養(yǎng)不良，鐵代謝異常，腎臟功能損傷，化療放療引起的骨髓克制等。可造成白細(xì)胞、血小板降低的抗腫瘤藥物大多會同步引起貧血，但貧血的出現(xiàn)相對緩慢，多為慢性貧血。31編輯版pppt32腫瘤有關(guān)性貧血的治療原則1）輸血：是治療貧血的老式措施，一般用于Hb＜80g/L的患者。可迅速提升Hb水平，能迅速減輕癥狀，消除或緩解重度貧血帶來的風(fēng)險(xiǎn)和潛在危險(xiǎn)性。但其治療效果是短暫的和不穩(wěn)定的，對嚴(yán)重的連續(xù)性貧血難以